Cytomegalovírusová kolitída
Vírus Cytomegalus je členom rodiny Herpesviridae spolu s vírusom herpes simplex 1 a 2, vírusom Epstein-Barr a vírusom kiahní. Je to vírus s dvojitým reťazcom DNA a lipoproteínovým obalom. Rovnako ako iné herpesvírusy, aj cytomegalovírus je ikosahedrálny a replikuje sa v hostiteľskom jadre. Rovnako ako ostatní členovia tejto rodiny, aj cytomegalovírus má potenciál spôsobiť latentné infekcie. Replikáciu v hostiteľskej bunke predstavujú veľké intranukleárne a malé cytoplazmatické inklúzie. Vírus prednostne rastie v bunkách fibroblastov.
Štúdie ukazujú, že asi 50-80% svetovej populácie je séropozitívnych na cytomegalovírus. S použitím imunosupresívnych látok a nárastom infekcie HIV v roku 1980 bola opísaná nová trieda cytomegalovírusových infekcií. Retinitída, adrenitída, pneumonitída, kolitída a ezofagitída sú niektoré z infekcií pozorovaných u imunosuprimovaných hostiteľov. Cytomegalovírus je tretím najbežnejším patogénom u pacientov s AIDS pred Pneumocystis carinii a Candida.
Gastrointestinálne ochorenie s cytomegalovírusom bol popísaný v roku 1960. Cytomegalovírusová kolitída je druhou najčastejšou príčinou cytomegalovírusovej infekcie u pacientov s AIDS po retinitíde. U pacientov s AIDS, ktorí majú gastrointestinálnu infekciu spôsobenú cytomegalovírusom, má 67% tiež postihnutie hrubého čreva. Cytomegalovírusová kolitída je zriedkavá u pacientov, ktorí nie sú ťažko imunosupresívni. Gastrointestinálne poškodenie sa môže vyskytnúť samostatne alebo pri rozšírenom ochorení.
Cytomegalovírus môže komplikovať ulcerózna kolitída závislá od steroidov. U pacientov s ulceróznou kolitídou závislou od steroidov, ktorí majú refraktérnu chorobu, sa má vyšetriť na prítomnosť cytomegalovírusovej infekcie. Až 59% pacientov s touto kolitídou malo diagnostikovanú cytomegalovírusovú infekciu. Prognóza pacientov s ulceróznou kolitídou komplikovanou cytomegalovírusovou infekciou je negatívna v porovnaní s pacientmi s iba ulceróznou kolitídou.
Prítomní pacienti:
- horúčka
- anorexia
- strata váhy
- dehydratácia
- bolesť brucha
- brušná distenzia
- nevoľnosť
- chronická vodnatá alebo krvavá hnačka
- zápcha.
Komplikácie cytomegalovírusovej kolitídy zahŕňajú toxický megakolón a nekrotizujúcu kolitídu, perforáciu, sepsu, peritonitídu a smrť. Po diagnostikovaní majú pacienti s týmito komplikáciami negatívnu prognózu. Sú indikované na veľkorysú resekciu hrubého čreva, aby sa zabránilo perforácii a sepse. S rýchla diagnostika a vhodná antivírusová liečba prognóza pacientov s cytomegalovírusovou kolitídou je dobrá. U pacientov bez imunokompromitácie sa zdá, že prognóza závisí od veku, u pacientov starších ako 55 rokov s vysokou úmrtnosťou.
Patogenéza
Cytomegalovírusová kolitída je u imunokompetentných pacientov zriedkavá. Vyskytuje sa u 2 - 16% pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu pevného orgánu, a u 3 - 5% u pacientov s HIV alebo AIDS. Nedávna štúdia dokumentovala cytomegalovírusovú infekciu u 27% pacientov s ulceróznou kolitídou refraktérnou na steroidy a u 9% pacientov s refraktérnou kolitídou.
Príčiny a rizikové faktory
Príznaky a diagnóza
Fyzikálne vyšetrenie
Pacienti s cytomegalovírusovou kolitídou majú v závislosti od štádia ochorenia širokú škálu brušných znakov. V počiatočných štádiách ochorenia nie sú prítomné brušné znaky. S ovplyvnením hrubého čreva sa vyvíja citlivosť v zostupnom a sigmoidnom hrubom čreve. Môžu sa vyskytnúť peritoneálne príznaky a horúčka. Ak je črevo ischemické alebo perforované, objavia sa príznaky akútneho brucha.
Komplikácie cytomegalovírusovej kolitídy zahŕňajú:
- toxický megakolón a nekrotizujúca kolitída
- perforácia
- sepsa
- zápal pobrušnice
- smrť.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- priama detekcia imunofluorescenčného antigénu pre vírusové antigény alebo vírusovú DNA
- kultivačné techniky s rýchlou detekciou vírusových antigénov pomocou monoklonálnych protilátok, znižujú čas pozitivity na 24-72 hodín
- kvalitatívna alebo kvantitatívna polymerizačná reťazová reakcia
- štúdium séra alebo iných telesných tekutín
- iné spoluinfikujúce patogény musia byť vylúčené kultúrami, sérologickými testami
- Zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy sú hlavnou a prvou pozorovanou laboratórnou zmenou.
Zobrazovacie štúdie
Histologické vyšetrenie
Odlišná diagnóza
- Infekcie Campylobacter
- kolitída s Clostidium difficile
- rakovina hrubého čreva
- adenokarcinóm
- kryptosporidióza
- bakteriálna gastroenteritída
- vírusová gastroenteritída
- toxický megakolón
- Mycobacterium Avium-intracelulárna infekcia
- ulcerózna kolitída
- syndróm získanej poruchy imunity
- Infekcia Entamoeba histolytica
- ischemická kolitída.
Liečba
Pacienti s HIV/AIDS
Posledné štúdie dokumentujú hlboký vplyv silnej retrovírusovej terapie na prirodzený priebeh infekcie HIV. Pretože väčšina pacientov s cytomegalovírusovou kolitídou má infekciu HIV, zvýšené používanie týchto terapií pomohlo predchádzať a liečiť kolitídu.
U pacientov užívajúcich retrovirotiká sa preukázal pokles vírusovej záťaže HIV, zvýšenie počtu CD + 4 lymfocytov, zníženie hospitalizácie a zníženie oportúnnych infekcií, ako je napríklad cytomegalovírus. U týchto pacientov je agresívna liečba HIV kľúčom k liečbe a prevencii cytomegalovírusových infekcií. Dlhodobá perorálna profylaxia ganciklovirom je indikovaná u pacientov infikovaných HIV, ktorí majú počet CD + 4 lymfocytov pod 50 buniek/μL.
Pacienti bez infekcie HIV/AIDS
Chirurgická terapia
O resekcii by sa malo uvažovať iba u pacientov s nebezpečnou ischémiou alebo nekontrolovateľným krvácaním. Pacienti, u ktorých sa objavia príznaky peritonitídy, si vyžadujú okamžitú laparotómiu. Laparotómia môže vykazovať závažné sfarbenie a malé perforácie. Pacienti, ktorí podstúpia resekciu na perforáciu, potrebujú stómiu a rez si vyžaduje hojenie pomocou zákroku druhej línie.