Dermatomykózy - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Pod pojmom dermatomykózy sa rozumejú plesňové infekcie kože, vlasov a/alebo nechtov spôsobené dermatofytmi, kvasinkami alebo plesňami. Najbežnejšou dermatomykózou je tinea pedis.

Plesňová infekcia, plesňové ochorenia, kožné plesne, tinea

definícia

Dermatomykózy sú plesňové ochorenia kože a/alebo vlasov a/alebo nechtov spôsobené kvasinkami, plesňami a dermatofytmi. Infekcia sa môže vyskytnúť od človeka k človeku (antropofilný), zo zvieraťa na človeka (zoofilický) alebo kontaktom so zemou (geofilný). Ochorenie je zvyčajne vyvolané dermatofytmi a je známe ako dermatofytóza alebo tinea. Tinea môže postihovať rôzne časti kože, vrátane nechtov (onychomykóza).

Rozlišuje sa medzi povrchovými infekciami (tinea superficialis), ktoré postihujú stratum corneum epidermis, a tinea profunda, ktorá vedie k hlbšie sa šíriacim zápalom a vyskytuje sa najmä v oblasti chlpatej pokožky (najmä vousy a vlasy na hlave).

V zriedkavých prípadoch môžu byť mykózy kože vyvolané aj kvasinkovými hubami (hlavne Candida albicans). Candida je fakultatívne patogénna droždie, ktoré sa nachádza na koži a slizniciach asi 30% všetkých zdravých ľudí ako prechodný kolonista a za určitých podmienok, napríklad v prípade imunitnej nedostatočnosti, môže vyvolať príznaky choroby. V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k infekcii Malassezia furfur (pityriasis versicolor).

Tinea podľa lokalizácie

V závislosti od postihnutej oblasti tela sa rozlišujú rôzne formy tinea.

Tinea corporis et facei

Príčinou môžu byť takmer všetky dermatofyty. Obzvlášť častý je patogén Trichophyton rubrum (T. rubrum).

Rozlišuje sa medzi povrchovou infekciou, ktorú spôsobujú hlavne antropofilné dermatofyty (napr. T. rubrum), a tinea corprois/facei profunda. V povrchovej forme spôsobujú patogény ohraničenú folikulitídu a potom sa šíria po stratum corneum kože. V prípade hlbokej tinea naopak patogény prenikajú do keratogénnych zón vlasovej šachty a prenikajú do nej zvnútra. Existuje silný zápal so všeobecnými príznakmi, ako je horúčka. Hlboká forma sa vyskytuje prednostne v oblasti brady a krku (muži) alebo na predlaktí a na chlpatej hlave u detí.

Tinea pedis

Tinea pedis je najbežnejšia dermatofytóza. Spravidla to ovplyvňuje chodidlá nôh a/alebo medzery medzi prstami. Hlavným patogénom je T. rubrum.

Infekcia sa prenáša medziľudským kontaktom, zvyčajne vzájomným pôsobením určitých predmetov, ako sú topánky, povrchy podláh, verejné sprchy atď. Ak sa patogén dostane na predmet, môže tam často prežiť mnoho mesiacov.

Tinea manuum

V spoločnosti Tina manuum je hlavným vinníkom T. rubrum. Choroba je spočiatku lokalizovaná väčšinou iba na jednej ruke. Spravidla sa prenáša z mykózy na nohách alebo nechtoch. Aj tu je vstupným portálom poškodenie kože.

Tinea intertriginosa

U tinea intertriginosa, variantu tinea corporis, sú intertrigíny postihnuté najmä v submammarálnej, inguinálnej, axilárnej, perianálnej a pupočnej oblasti.

Tinea inguinalis

Tinea inguinalis je inguinálna forma tinea intertriginosa. Je to zvyčajne spôsobené T. rubrum. Častejšie sú postihnutí muži. Východiskovým bodom hubovej infekcie je zvyčajne tinea pedis.

Kandidóza

Kandidóza kože má rôzne formy.

Intertriginózna kandidóza

Kandidové infekcie kože sa vyskytujú predovšetkým ako intertriginózna kandidóza. To ovplyvňuje intertrigíny, najmä submamární, ingvinálne, axilárne, perianálne a pupočné oblasti. Candidosis intertriginosa je často prvým príznakom zatiaľ nediagnostikovaného diabetes mellitus.

Interdigitálna kandidóza

Interdigitálna kandidóza rúk a nôh je špeciálna forma intertriginóznej kandidózy. Pre túto infekciu je obzvlášť prospešná okluzívna obuv, nesprávna hygiena chodidiel a nadmerné potenie.

Folliculitis barbae candidamycetica

Táto kandidová infekcia, ktorá postihuje hlboké vrstvy kože, je veľmi zriedkavá a postihuje hlavne oblasť fúzov u mužov.

Pityriasis versicolor

Infekcia vyvolaná Malassezia furfur postihuje hlavne oblasť horných kmeňov. Postihnutí sú tu najmä mladí muži.

Epidemiológia

Dermatofytóza je bežný stav. Určité skupiny ľudí majú obzvlášť vysoké riziko infekcie pre určité mykózy, napríklad baníci a športovci pre tinea pedis.

Asi 25% populácie v priemyselných krajinách trpí tinea pedis, ktorá je jednou z najbežnejších infekcií. Prevalencia onychomykózy v Nemecku je 12,4%.

Intertriginózna kandidóza postihuje predovšetkým starších ľudí v opatrovateľských domovoch. Ženy sú postihnuté častejšie ako muži.

príčiny

Dermatomykózy sú spôsobené dermatofytmi, kvasinkami a plesňami.

Tinea je spôsobená dermatofytmi (vláknitými hubami). Existujú rôzne podskupiny dermatofytov (Trichophyton, Epidermophyton a Microsporum). V Európe je tinea spôsobená hlavne Trichophyton rubrum. Portálom vstupu sú často medzery medzi prstami. Odtiaľto dochádza k ďalšiemu lokálnemu rozšíreniu na zostávajúce časti chodidla a ďalšie oblasti pokožky.

K prenosu dochádza najčastejšie z človeka na človeka alebo prostredníctvom vloženia určitých objektov.

Infekcia dermatofytmi je podporovaná prítomnosťou určitých rizikových faktorov:

• Porucha látky z rohovinovej vrstvy kože
• Zvýšené potenie
• Vysoká vlhkosť
• Mužské pohlavie
• Rodinné dispozície.

Kandidóza

Kvasinkové infekcie sú primárne spôsobené Candida albicans. Existujú tiež predisponujúce faktory pre kandidózu. Patria sem hlavne:

• Cukrovka
• Imunosupresia (vrátane imunosupresie vyvolanej liekom, napr. Použitím systémových glukokortikosteroidov)
• HIV infekcia
• Dlhodobá liečba antibiotikami
• Práca vo vlhkom prostredí
• Okluzívne oblečenie.

Patogenéza

Dermatofyty sú schopné pomocou svojich enzýmov štiepiť keratín v stratum corneum, vlasoch a nechtoch. Ak patogén prenikne cez kožnú bariéru, dôjde k zvýšenej regulácii génov dermatofytu, ktoré sú relevantné pre infekciu a ktoré kódujú myktoidné proteíny, a uvoľňujú sa mykotické virulenčné faktory a infikovaná osoba iniciuje zápalovú obrannú reakciu. Na čele imunitnej obrany proti dermatofytom sú dostupné keratinocyty, ktoré prostredníctvom uvoľnených cytokínov (napr. TNF-alfa, interferón-gama) aktivujú ďalšie špecifické a nešpecifické imunitné bunky, ktoré im prichádzajú na pomoc. Silné zápalové reakcie vyvolávajú hlavne zoofilné a geofilné dermatofyty. Rozsah dermatofytózy určuje jednak dermatofyt (virulencia, počet spór), jednak hostiteľ (imunitný systém, mikroklíma kože).

Pri kandidóze kandidóza zvyčajne pochádza z hostiteľskej mikroflóry. Candida je fakultatívne patogénna kvasinka. Okrem faktorov virulencie Candida sú pre výskyt infekcie rozhodujúce predisponujúce faktory hostiteľa. Candida potom môže adherovať k hostiteľskej bunke prostredníctvom určitých molekúl (napr. Proteínov aglutinínovej sekvencie [ALS]). V ďalšom kroku vedie endocytóza a aktívna penetrácia k invázii, napríklad prostredníctvom vylučovaných aspartátových proteáz (Saps), do hostiteľskej bunky. Špeciálnou vlastnosťou Candidy je schopnosť prispôsobiť sa určitým hodnotám pH. Candida je tiež schopná vytvárať biofilmy.

Príznaky

Tinea

Tinea sa vyznačuje sústrednými krúžkami vytvorenými na koži, ktoré majú zápalový červenkastý okraj a stred so sklonmi k hojeniu. Existujú formy tinea, ktoré sú spojené so silným svrbením a tie, ktoré súvisia so suchou, šupinatou pokožkou. Príkladom tejto hyperkeratotickej formy je tinea pedis.

Hlboký lišaj, ktorý je zvyčajne spôsobený zoofilnými patogénmi, vyvoláva viac zápalov. Klinicky niekedy má verukózne plaky a uzliny, ktoré môžu prenikať folikulárnymi pustulami.

Tvorba nodulárneho abscesu sa pozoruje u pacientov s potlačenou imunitou. Tinea môže byť tiež erozívna a nekrotizujúca u týchto pacientov. Superinfekcia Staphylococcus aureus nie je neobvyklá.

Kandidóza

Klinický obraz kandidózy charakterizujú erytematózne, erozívne, suché, škálovateľné, mokvajúce, pustolické a macerované lézie so satelitnými ohniskami v blízkosti hlavného zamerania. Príznaky sa líšia v závislosti od lokalizácie ochorenia. Občas Candida foci svrbia, často však zostávajú subjektívne bez príznakov.

Pityriasis versicolor

U Pityriasis versicolor sa objavujú červenohnedé, nepravidelne sfarbené makuly. Väčšinou sa vyskytujú na hornej časti trupu mladých mužov. Spravidla existuje len mierne svrbenie.

Diagnóza

Ak existuje podozrenie na plesňovú infekciu, je potrebné najskôr vziať do úvahy anamnézu. Mali by sa tu objasniť možné príčiny a rizikové faktory (kontakt so zvieratami, práca, koníčky atď.). Potom nasleduje fyzická kontrola. Mikrobiálna diagnostika je označená ako ďalší krok. To by malo obsahovať natívny prípravok (na potvrdenie diagnózy), ako aj prípravok na hubovú kultúru (na identifikáciu patogénov).

V jednotlivých prípadoch môže byť užitočné vyšetrenie pomocou Woodového svetla na identifikáciu diskrétne infikovaných oblastí pomocou určitých dermatofytov/druhov Malassezia alebo histologické vyšetrenia biopsií. Histologické vyšetrenie je užitočné najmä v prípade hlbokej trichofytie. Histologické vyšetrenie by sa malo vykonať aj v prípade onychomykózy, pri ktorej negatívny natívny prípravok nemohol viesť k diagnóze.

terapia

Liečba dermatomykóz by sa mala začať včas, aby sa zabránilo ich rozšíreniu alebo zhoršeniu.

Tinea

V prípade nekomplikovanej tinea sa ako prvá liečba môže obvykle použiť ambulantná lokálna antimykotická liečba.

Lokálna terapia

Podľa tohto usmernenia sú na tento účel k dispozícii nasledujúce uznávané triedy liekov:

• Azoly, napríklad klotrimazol, mikonazol
• Allylamíny, napríklad terbinafín
• Hydroxypyridóny, napr. Ciklopiroxolamín
• Morfolíny, napríklad amorolfín.

Prípravky sú dostupné v rôznych dávkových formách. Používajú sa najmä ako krém, roztok, gél, pasta alebo prášok. Trvanie užívania by malo zvyčajne pokračovať asi 3 - 4 týždne po klinickom uzdravení, aby sa zabránilo opakovaniu. Je to nevyhnutné, pretože väčšina liekov má hlavný bod útoku na množiace sa bunky húb.

Systémová terapia

Okrem toho existuje možnosť uskutočnenia systémovej protiplesňovej liečby. Toto je určené najmä pre:

• Tinea profunda
• Hyperkeratotická tinea pedis et/alebo manuum
• Zlyhanie liečby lokálnymi liekmi
• Veľký výskyt kožného ochorenia.

Pre systémovú terapiu sú k dispozícii tri triedy aktívnych zložiek:

Kandidóza

Kožná kandidóza sa zvyčajne lieči lokálne. Podľa stavu pokožky by sa mali zvoliť vhodné dávkové formy, napríklad krémy alebo pasty. Okrem liekovej terapie je pre hojenie dôležitá adekvátna ventilácia postihnutých oblastí pokožky. Na liekovú terapiu sú k dispozícii rôzne účinné látky:

• Nystatín
• Amfotericín B
• Imidazoly, napr. Klotrimazol
• Hydroxypyridón, napr. Ciklopirocolamine.

V individuálnych prípadoch, najmä u pacientov s potlačenou imunitou alebo pri výraznom rozsiahlom postihnutí kože, môže byť tiež indikovaná systémová liečba. Používajú sa tu hlavne triazoly, napríklad flukonazol a itrakonazol.

predpoveď

Pri dôslednej liečbe sa dermatomykóza zvyčajne hojí bez následkov. U ľudí s imunodeficienciou alebo u detí sa infekcia môže šíriť systémovo.

Ak sa tinea nelieči, má spravidla veľmi chronický priebeh. Tinea pedis môže byť tiež vstupnou bránou pre streptokoky, čo môže viesť k rozvoju erysipela.

Onychomykóza tiež nevykazuje žiadnu samoliečebnú tendenciu. Môže sa stať východiskovým bodom pre ďalšie infekcie mykózami vo zvyšku kože.

Kožná infekcia kandidou sa spravidla nehojí spontánne, ale mala by sa liečiť. Nekomplikovanú infekciu kandidami je možné obvykle dobre liečiť antifungálnymi látkami a do niekoľkých dní odznie bez následkov. Invazívna infekcia Candida je možná so zníženou imunitou. Kandida predstavuje 80% všetkých závažných systémových plesňových infekcií. Úmrtnosť je vysoká na úrovni 20 - 50%.

profylaxia

Pri profylaxii dermatomykóz je potrebné dodržiavať hygienu. Je potrebné zabrániť blízkemu kontaktu pokožky s pacientmi trpiacimi tineaom. Verejné kúpele a sprchy sú spoločným prenosovým miestom pre tinea pedis. Štúdie preukázali, že sušenie nôh vrátane medzier medzi prstami alebo umývanie nôh mydlom viedlo k výraznému zníženiu počtu húb priľnavých k chodidlám. Ďalšími profylaktickými opatreniami môžu byť napríklad kúpanie sa vo verejných kúpeľoch/sprchách, vyhýbanie sa chodeniu naboso po kobercoch, napríklad v hotelových izbách.

Profylaxia Candidy má nesmierny význam, najmä u ľudí s potlačenou imunitou (napr. Počas chemoterapie alebo transplantácie kmeňových buniek), aby sa zabránilo invazívnej kandidóze. Používajú sa na to rôzne antimykotické lieky, najmä flukonazol.

Rady

V určitých prípadoch možno dermatomykózu rozpoznať ako chorobu z povolania. Je to tak v prípade, ak je možné preukázať príčinnú súvislosť s odbornou činnosťou.

---