Diagnostika a terapia venóznej trombózy a pľúcnej embólie - PDF na stiahnutie zadarmo

Usmernenie AWMF Register č. 065/002 Trieda S2k Diagnostika a terapia venóznej trombózy a pľúcnej embólie Dátum prijatia: 10. októbra 2015 Dátum platnosti: 9. októbra 2020 Popredná odborná spoločnosť: Nemecká spoločnosť pre angiológiu pre vaskulárnu medicínu

venóznej

Náhodná/asymptomatická venózna trombóza. 38 Pľúcna embólia (PE). 39 Definícia a klinické problémy. 39 Diagnóza pľúcnej embólie. 40 Klinická diagnostika. 40 testov D-diméru. 40 Počítačová tomografia. 41 scintigrafia. 42 Zobrazovanie magnetickou rezonanciou/MR angiografia. 43 Pľúcna angiografia. 44 Sonografia žíl nohy. 44 Echokardiografia. 45 Sonografia pľúc. 46 Diagnostické algoritmy. 46 Liečba pľúcnej embólie. 49 Stratifikácia rizika. 49 antikoagulácia. 50 trombolýza. 50 Mechanické reperfúzne postupy. 51 filter dutej žily. 52 Terapeutická stratégia prispôsobená riziku. 52 Špeciálne jednotky chorôb. 54 Pľúcna embólia v tehotenstve a v šestonedelí. 54 Náhodná/asymptomatická pľúcna embólia. 55 Následná starostlivosť o pľúcnu embóliu. 55 Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH). 55 Bibliografia. 57 Tabuľky a obrázky. 82 4

sa podieľa na rozhodnutí pokračovať alebo prerušiť antikoaguláciu (pozri predĺženú udržiavaciu liečbu). Zároveň pacient dostane informácie o aktuálnom stave a ďalšom priebehu svojej choroby. V každom prípade, ak sa má antikoagulácia ukončiť, či už po troch mesiacoch alebo neskôr, je potrebná sonografická kontrola s dokumentáciou nálezov. Konečné sonografické nálezy sú preto k dispozícii na porovnanie v prípade neskoršieho podozrenia na opakovanú trombózu. Dodatočný zber nameraných funkčných hodnôt žilového systému (reografia odrazu svetla, fúzna flézmografia venóznej oklúzie) môže byť okrem klinického hodnotenia užitočný pri hodnotení funkcie žíl. 20

CTEPH by sa však malo vylúčiť u všetkých pacientov, ktorí sa sťažujú na pretrvávajúce dyspnoe alebo zníženú záťažovú kapacitu alebo nové príznaky typické pre PE v ďalšom priebehu ochorenia po najmenej 3 mesiacoch terapeutickej antikoagulácie pľúcnej embólie. Prvým vyšetrovacím postupom je echokardiogram, ak existuje podozrenie na CTEPH. Ak neexistuje žiadna špecifická indikácia pľúcnej hypertenzie, mala by sa spiroergometria tiež považovať za citlivú metódu na hodnotenie funkčného obmedzenia pľúcnej perfúzie. V prípade patologického alebo podozrivého nálezu pri jednom z týchto vyšetrení je ďalším krokom zobrazovacia nukleárna lekárska diagnostika pomocou ventilačnej perfúznej scintigrafie a potom, ak sa zistia zlyhania perfúzie, sa potvrdí prekapilárna pľúcna hypertenzia pomocou pravého srdcového katétra. Na definitívne potvrdenie diagnózy CTEPH a pred pľúcnou endarterektómiou na vyhodnotenie operability pacienta sú potrebné rádiologické zobrazovacie metódy a najmä konvenčná pľúcna angiografia [Wilkens et al. 2014]). 56

311. Wild, JM, H. Marshall, M.Bock, LRSchad, PMJakob, M.Puderbach, F.Molinari, EJvan Beek a J.Biederer, 2012. MRI pľúc (1/3): metódy . Náhľady. Obrázok 3: 345-353. 312. Wildberger, J.E., A.H. Mahnken, M.Das, A.Kuttner, M.Lell a R.W. Gunther, 2005. CT zobrazovanie pri akútnej pľúcnej embólii: diagnostické stratégie. Eur. Radiol. 15: 919-929. 313. Wilkens, H., I. Lang, T. Blankenburg, C.Grohe, S.Guth, M.Held, W.Klepetko, S.Konstantinides, T.Kramm, U.Kruger, M.Lankeit, HJSchafers, HJ Seyfarth a E. Mayer, 2014. [Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia - pozičný dokument]. Nemecky Med. Wochenschr. 139 Suppl 4: S155-S165. 314. Zondag, W., J. Kooiman, F.A. Klok, O. M. Dekkers a M. V. Huisman, 2013. Ambulantná verzus ústavná liečba u pacientov s pľúcnou embóliou: metaanalýza. Eur. Respir. J 42: 134-144. 81

Tab. 3: Kritériá pre alebo proti dlhodobej udržiavacej liečbe antikoagulanciami Kritérium pokračujúcej liečby verzus pokračujúca liečba Rizikový faktor pretrvávajúci dočasná genéza nejasný vyvolaný relaps áno žiadne riziko krvácania nízka vysoká predchádzajúca kvalita antikoagulačnej liečby dobrá zlá D-dimér (po ukončení liečby) zvýšený normálny zvyškový trombus prítomné chýbajúce pohlavie Muž Žena Rozšírenie trombu dlhé krátke vzdialenosti Lokalizácia trombu proximálne distálne Ťažká trombofília áno * nie ** preferencia pacienta * napr. Antifosfolipidový syndróm, ** napr. Heterozygotný faktor V alebo heterozygotná protrombínová mutácia 84

Tabuľka 4: Validované klinické skóre na stanovenie klinickej pravdepodobnosti pľúcnej embólie: Wellsovo skóre [Wells et al. 1998] Wells Score Points Kritériá Pôvodná verzia Zjednodušená verzia Skoršia DVT alebo PE 1,5 1 Čerstvá operácia alebo imobilizácia 1,5 1 Nádorová choroba 1 1 Hemoptýza 1 1 Srdcová frekvencia 100 úderov za minútu 1,5 1 Klinické príznaky DVT 3 1 Alternatívna diagnóza menej pravdepodobná ako LE 3 1 klinická pravdepodobnosť 3-úrovňové skóre nízke 0-1 - stredné/stredné 2-6 - vysoké 7 - dichotomizované skóre LE nepravdepodobné 0-4 0-1 LE pravdepodobné 5 2 DVT = venózna trombóza, LE = pľúcna embólia 85

Tabuľka 5: Validované skóre na stanovenie klinickej pravdepodobnosti pľúcnej embólie: Ženevské skóre [Le Gal et al. 2006b] Kritériá Revidované skóre v Ženeve Pôvodná verzia Body Vek> 65 rokov 1 1 Predchádzajúci DVT alebo PE 3 1 Chirurgický zákrok alebo zlomenina kostí za posledný mesiac 2 1 Aktívne nádorové ochorenie 2 1 Jednostranná bolesť nôh 3 1 Hemoptýza 2 1 Srdcová frekvencia: 75-94 úderov za minútu 95 úderov bolesť za minútu pri palpácii pozdĺž hlbokej žily nohy, jednostranný edém 4 1 3 skóre na úrovni Klinická pravdepodobnosť 3 5 Zjednodušená verzia Nízke 0-3 0-1 Stredné/stredné 4-10 2-4 Vysoké 11 5 Dichotomizované skóre LE nepravdepodobné 0-5 0-2 LE pravdepodobne 6 3 DVT = venózna trombóza; PE = pľúcna embólia 1 2 86

Tab. 6a: Validované klinické skóre pre stratifikáciu rizika preukázanej pľúcnej embólie: pôvodný PESI a spesi: klinické parametre (upravené z [Konstantinides et al. 2014]) Vek Klinické parametre Pôvodný PESI Vek v rokoch Body Mužské pohlavie +10 Nádorové ochorenie +30 1 Chronické srdcové zlyhanie +10 Chronické ochorenie pľúc +10 pulzová frekvencia 110 úderov za minútu +20 1 systolický krvný tlak 30 dychov za minútu +20 teplota 80 rokov Príklad: 60-ročný muž bez nádorového ochorenia, srdcový rytmus 129 úderov/min, normálne hodnoty krvného tlaku a teploty dostávajú im Skóre PESI 90 bodov) [60 (vek) +10 (pohlavie) +20 (tachykardia)] a v skóre spesi 1 bod (tachykardia) 1 87

Tab. 6b: Validované klinické skóre pre stratifikáciu rizika preukázanej pľúcnej embólie: Pôvodný PESI a spesi: Kategórie rizika (upravené z [Konstantinides et al. 2014]) Kategórie rizika Pôvodný PESI Kategória I: 65 bodov veľmi nízke 30-dňové riziko úmrtia (0 1, 6%) Kategória II: 66 85 bodov nízke 30-dňové riziko úmrtia (1,7 3,5%) spesi 0 bodov: 30-dňové riziko úmrtia: 1,0% (95% VI: 0,0 2,1 %) Kategória III: 86 105 bodov stredné 30-dňové riziko úmrtia (3,2 7,1%) Kategória IV: 106 125 bodov vysoké riziko úmrtia (4,0 11,4%) 1 bod 30-dňové riziko úmrtia: 10, 9% (95% VI: 8,5 13,2%) Kategória V:> 125 bodov veľmi vysoké riziko úmrtia (10,0 24,5%) PESI = index závažnosti pľúcnej embólie; spesi = zjednodušený PESI 95% VI = 95% interval spoľahlivosti 88

Tab. 7: Stratifikácia rizika pľúcnej embólie (upravené z [Konstantinides et al. 2014]) Klinické riziko Rizikové parametre a skóre Šok alebo hypotenzia PESI kategórie III-V alebo spesi 1 RV dysfunkcia (zobrazovanie *) Srdcové biochemické markery ** Vysoké + ( +) + (+) Stredná Stredná-vysoká + Obidve pozitívne Stredná-nízka + Jedno (alebo žiadne) kritérium pozitívne nízke Určenie voliteľné; ak je určené: obidva negatívne PESI = index závažnosti pľúcnej embólie; spesi = zjednodušený PESI; RV = dysfunkcia pravej komory; * Zobrazovanie = echokardiografia alebo CT; ** Srdcové biochemické markery = troponín, natriuretické peptidy 89

Tab. 8: Odhadovaná radiačná expozícia rádiologických metód na objasnenie pľúcnej embólie v tehotenstve (upravené z [Konstantinides et al. 2014]) Test Odhadovaná radiačná expozícia plodu (msv) Odhadovaná radiačná expozícia ženského prsníka (msv)