Diagnostika potravinových alergií a intolerancií - FETeV

Terapeutický prístup pri alergiách a intoleranciách závisí od jasnej diagnózy. Potravinová alergia tu musí byť striktne odlíšená od iných potravinových intolerancií, aby bol pacient chránený pred možným zbytočným vzdaním sa dôležitých dodávateľov živín.

intolerancií

Okrem potvrdenia predpokladaného spúšťača možno identifikovať aj ďalšie alergény, ktoré vedú k reakciám (najmä v súvislosti so skríženými alergiami). Existuje niekoľko stupňov diagnostikovania potravinovej alergie, pretože nestačí iba samotný test. Iba vo veľmi málo prípadoch sa po konzumácii jednej potraviny objavia jasné alergické príznaky, ktoré umožňujú rýchle priradenie spúšťača. Zvyčajne existuje iba podozrenie na to, čo vyvolalo reakciu. V mnohých prípadoch je tiež spočiatku neisté, či skutočne existuje alergia alebo iná forma neznášanlivosti.

anamnese

Diagnóza je založená na podrobnej diskusii s pacientom, na ktorej lekár dokáže vytvoriť podrobný obraz o príznakoch pacienta. V popredí sú otázky o konzumovanej strave, čase a trvaní príznakov, ako aj o rizikových faktoroch zhoršujúcich alergiu (prítomnosť ďalších alergií, výskyt alergií v rodine, správanie pri dojčení, podmienky prostredia, stres atď.). Vedenie denníka potravinových symptómov pomáha zúžiť možné spúšťače, na ktoré je možné následne špeciálne otestovať. Takýto denník je v mnohých prípadoch užitočný, pretože pri potravinových alergiách je možné použiť veľké množstvo alergénov, čo je pri bežných testoch možné zaznamenať iba v obmedzenej miere. Pretože väčšina alergií je okamžitého typu, je možné na základe nástupu príznakov zistiť aj niektoré potravinové intolerancie.

Potravinové alergie

Kožné testy

Podľa anamnézy sú kožné testy súčasťou základnej diagnózy alergie. Po aplikácii alergénového extraktu alebo natívneho materiálu na pokožku alebo pod ňu sa po asi 20 minútach objaví v príslušnej oblasti alergická reakcia so začervenanou pokožkou a ranami.

V prípade potravinových alergií je potrebné poznamenať, že výroba použitých potravinových extraktov môže byť menej štandardizovaná ako výroba inhalačných alergénov, čo znamená, že medzi jednotlivými šaržami môžu existovať silné kvalitatívne výkyvy. Negatívne výsledky testov preto nie vždy vylučujú alergiu, ale môžu byť tiež dôsledkom deštrukcie alergénov počas extrakcie extraktu. Na niektoré testy je možné použiť prírodný materiál z čerstvých potravín, takže na jednej strane možno vylúčiť falošné negatívne výsledky spôsobené horšími extraktmi a na druhej strane je možné testovať potraviny, pre ktoré nie sú k dispozícii žiadne extrakty. Predpokladom však je, že jedlo ako spúšťač už bolo vopred lokalizované.

Kožný prick test je najbežnejším testom používaným na počiatočnú diagnostiku potravinovej alergie. Na predlaktie sa nakvapkajú rôzne extrakty alergénu a na kontrolné účely histamín a soľný roztok a lancetom sa ľahko prepichnú do epidermy. Ako špeciálna forma tohto testu a ak existuje konkrétna indikácia určitého spúšťača, možno vykonať aj test prick-to-prick, pri ktorom sa lancet najskôr použije na prepichnutie podozrivej potravy a potom pokožky pacienta. Tento postup sa medzičasom osvedčil v praxi.

Ak nie je možné vopred určiť spúšťač, vykoná sa kožný vpich s najbežnejšími potravinovými alergénmi:

  • Apple
  • orech
  • arašidový
  • Ryby (najmä treska)
  • Kuracie vajce
  • Kôrovce (najmä krevety)
  • mlieko
  • mrkva
  • zeler
  • sezam
  • sója
  • pšenica

Pretože sa do tela dostane iba malé množstvo alergénov, je test relatívne bezpečný a pre pacienta nie príliš stresujúci. Napriek tomu nemožno u vysoko citlivých alergikov nikdy vylúčiť anafylaktický šok. Preto musí byť vždy k dispozícii vhodné núdzové vybavenie.

Test poškriabaniu

Pri skúške poškriabaním sa alergénové extrakty nakvapkajú na predlaktie, podobne ako pri vpichu. Tu sa však pokožka poškriabe lancetou o niekoľko milimetrov cez vzorku a alergén sa zavedie týmto spôsobom. Pretože poškriabanie kože spôsobuje sčervenanie v dôsledku poranenia, je test menej citlivý a dnes sa používa iba zriedka. Okrem toho sa do tela dostane podstatne viac alergénov, takže riziko anafylaktického šoku je oveľa vyššie.

Pri teste na trenie sa podozrivé jedlo niekoľkokrát vtiera sem a tam na spodnú stranu predlaktia a pozorujú sa možné kožné reakcie. Tento test je vhodný najmä pre pacientov, u ktorých je podozrenie alebo je známy vysoký stupeň citlivosti a u ktorých existuje riziko prudkej alergickej reakcie po zavedení alergénu do tela. Kvôli nízkej citlivosti a častým falošne negatívnym výsledkom je tento test vhodný iba pre vysoko rizikových pacientov.

Intrakutánny test

Pri intrakutánnom teste sa malé množstvo extraktu alergénu aplikuje priamo pod kožu. Kvôli zvýšenému riziku anafylaktického šoku sa tento test používa iba vo výnimočných prípadoch a iba pre určité potraviny. Vďaka veľmi vysokej citlivosti sa kožné reakcie môžu vyskytnúť aj pri potravinách, na ktoré v skutočnosti neexistuje alergia.

Krvné testy

Ak sú výsledky kožných testov nepresvedčivé alebo ich nemožno z určitých dôvodov vykonať (vysoké riziko anafylaktického šoku, tehotenstvo, užívanie liekov), môžu sa použiť aj sérologické testy. Najmä pre kojencov a deti sú krvné testy príjemnejším postupom v porovnaní s kožným vpichom.

Pretože protilátky IgE sú špecifické pre určitý alergén, zvýšené koncentrácie v krvi jasne potvrdzujú senzibilizáciu na testovaný antigén.

Existuje niekoľko metód na stanovenie koncentrácie IgE (IgE), ktoré sú založené na podobných princípoch. Vzorka séra pacienta sa umiestni na pevný podklad (napr. Papierový disk), na ktorý sa chemicky viažu určité alergény zo vzoriek potravín alebo umelo vyrobené alergény. Po určitej dobe expozície sa IgE protilátky zo vzorky séra špecificky viažu na alergény. Ak je pacient senzibilizovaný alebo dokonca alergický na testovaný alergén, v jeho krvi sa nachádzajú zodpovedajúce protilátky IgE. Koncentrácia komplexov alergén-protilátka sa potom môže určiť pomocou rôznych metód. Test RAST (rádioalergénový sorbent) používa rádioaktívne označené antigény, ktoré je možné následne kvantifikovať. Dnes sa používa čoraz viac antigénov, ktoré sa viažu na enzýmy (ELISA) alebo fluorescenčné farbivá (FEIA).

Eliminačné diéty a potravinové testy

Ak sa pri konzumácii jednotlivých čerstvých, nedostatočne spracovaných potravín (jablko, mrkva, pohár mlieka) objavia alergické príznaky, je ľahké ich ďalej klinicky testovať ako potenciálne spúšťače. Je to však zložitejšie, ak sa vyskytnú alergické reakcie pri konzumácii polotovarov alebo zmiešaných jedál alebo ak sú alergie na viac potravín. Niekedy dokonca vedenie denníka potravinových symptómov môže len neurčito zúžiť možný alergén (alergény).

Vylučovacia diéta a základná oligoalergická strava

Eliminačná diéta sa používa na vysledovanie potravín, ktorých konzumácia vedie k alergickým alebo inak spôsobeným gastrointestinálnym ťažkostiam. Ak predchádzajúca anamnéza odhalila potenciálne spúšťače, podozrenie môže potvrdiť špecifická eliminačná diéta. Z tohto dôvodu sa podozrivé jedlá z jedálnička odstraňujú na 1 až 4 týždne a po odznení príznakov sa postupne znovu zavádzajú. Okrem skutočných potravín je dôležité vynechať výrobky, ktoré môžu obsahovať zložky alebo ich stopy (napr. Výrobky s mliekom alebo vaječným práškom). V prípade neistoty by sa malo priemerne vopred vyrobeným produktom po dobu eliminačnej diéty vyhnúť.

Ak nie je možné priradiť príznaky k niektorým potravinám alebo ak príznaky po odznení podozrivých potravín neustupujú, vykonáva sa oligoalergénna základná strava počas 7 až 14 dní. Táto základná strava pozostáva z potravín, ktoré obsahujú malé alebo žiadne alergénne zložky. Aby sa čo najviac vylúčili pseudoalergické príznaky prídavných látok alebo chemických zvyškov, odporúčame používať čerstvé regionálne potraviny a čerstvo pripravené jedlo.

Lieky ako systémové glukokortikoidy a antihistaminiká sa majú súčasne vysadiť najmenej 72 hodín vopred po konzultácii s lekárom.

Ak sa príznaky nezlepšia ani pri oligoalergénnej strave, je možné do veľkej miery vylúčiť potravinovú alergiu. Treba však poznamenať, že pretrvávanie symptómov môže byť tiež spôsobené sprievodnými okolnosťami, ako je počet peľov alebo psychický stres.

V oligoalergénnej strave sa 7 až 14 dní konzumujú iba potraviny s nízkym obsahom alergénov. Ak nedôjde k zlepšeniu príznakov, minimálne u dospelých pacientov je možné ďalšie potraviny krájať po dobu 5 dní (až po čajovú alebo zemiakovo-ryžovú diétu). Ak existuje podozrenie na potravinovú alergiu spojenú s peľom, stačí na začiatku vylúčiť pridružené potraviny (ovocie, zelenina, strukoviny, orechy, korenie). Pre deti v lekárni sú k dispozícii špeciálne hydrolyzované proteínové zmesi (značne hydrolyzovaná detská výživa alebo aminokyselinové recepty).

Potravinový provokačný test

Zlatým štandardom v diagnostike potravinových alergií je test orálnej provokácie. V ideálnom prípade by to malo byť dvojito zaslepené a kontrolované placebom, pretože hodnotenie príznakov, ktoré sa objavia, podlieha čisto subjektívnemu hodnoteniu lekárom a pacientom. Vzhľadom na vysoké riziko anafylaxie a s tým spojenú potrebu rýchleho zásahu by mali takýto test vykonať čo najviac stacionárni odborníci so skúsenosťami s alergiou. Silne reštriktívnym diétam, ako napríklad nepoužívaniu kravského mlieka u malých detí, by mala vždy predchádzať potvrdená diagnóza pomocou takého provokačného testu.

Potraviny, ktoré sa majú testovať, sa primiešavajú hlavne do tekutín (kravské mlieko, surové vajce, sójové mlieko, pšeničný prášok) alebo do nízkoalergénnej dužiny (pyré). Najskôr sa otestujú potraviny s klinickým významom (bežné alergické spúšťače). Nasledujú tie, ktoré zodpovedajú individuálnym stravovacím návykom, a nakoniec tie, ktoré sú nutrične dôležité.

Ak je test orálnej provokácie pozitívny, zodpovedajúca potravina sa vyradí z ponuky. Ak je výsledok negatívny, nie je potrebné meniť stravovacie návyky. Aby sa vylúčili falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky, je možné v prípade podozrenia opakovať provokačný test. Všeobecne by sa všetky písomné subjektívne a objektívne zmeny vykonané testovanou osobou počas skúšky mali zaznamenávať tiež.

Pretože dvojito zaslepený, placebom kontrolovaný provokačný test je časovo veľmi náročný, treba zvážiť, pre koho je vhodný. Orálna provokácia nie je nutná, ak je možné príznaky jednoznačne priradiť k určitému spúšťaču prostredníctvom komplexnej anamnézy a potvrdzujúcich kožných/krvných testov.

Potravinová intolerancia

Vodíková dychová skúška

Vodíkový dychový test využíva mechanizmus, ktorým sa nestrávené molekuly cukru, ako je laktóza a fruktóza, dostanú do hrubého čreva a sú rozkladané baktériami. Okrem iného sa tým vytvára vodík, ktorý je absorbovaný črevnou sliznicou, transportovaný krvou do pľúc a tam vydychovaný.

V teste sa pred a po perorálnom podaní roztoku cukru (25 g fruktózy, u detí 1 g/kg telesnej hmotnosti) meria obsah vodíka vo vydychovanom vzduchu v intervaloch 15 až 30 minút v priebehu niekoľkých hodín. Ak po približne 1 až 4 hodinách stúpne koncentrácia vodíka o viac ako 20 ppm (alebo 10 ppm, ak sú príznaky príznaky) nad pôvodnú hodnotu, je s najväčšou pravdepodobnosťou neznášanlivosť testovaného cukru.

Test sa vykonáva ráno po zdržaní sa jedla najmenej 10 hodín. To zaisťuje, že nameraný vodík nepochádza z inej intolerancie cukru, ale je spôsobený výlučne podávaným cukrom.

Intolerancia histamínu: DAO

Čoraz viac ľudí je náchylných na príznaky podobné alergii, ako sú vyrážky, svrbenie očí a opuchnuté sliznice po jedle bez zistenia skutočnej potravinovej alergie. V takom prípade je podozrenie na intoleranciu histamínu. Hladina histamínu v krvi sa môže patologicky zvýšiť v dôsledku zvýšenej tvorby alebo nedostatočného rozkladu. Výsledkom je, že biogénny amín vyvoláva podobné príznaky, za ktoré je zodpovedný aj v súvislosti s alergickými reakciami: svrbivé vyrážky, mravčenie v očiach, opuch dýchacích ciest, búšenie srdca alebo problémy s trávením.

Pretože diagnostická diéta bez histamínu je niekedy náročná na realizáciu, cenné laboratórne hodnoty môžu poskytnúť rôzne laboratórne hodnoty. Stanovenie aktivity DAO v sére môže naznačovať zhoršený rozklad histamínu. Histamín absorbovaný alebo produkovaný v tele je eliminovaný enzýmom diamínoxidáza (DAO). Biogénny amín sa hromadí v tele v dôsledku nedostatočnej aktivity enzýmov. Ak sa potom konzumujú potraviny bohaté na histamín, ako sú syry, údeniny alebo červené víno, hladina histamínu dosiahne kritickú hladinu a objavia sa zodpovedajúce príznaky.

Pre ďalšiu diagnostiku možno tiež určiť obsah histamínu v sére a stolici, ako aj obsah kalprotektínu.

Celiakia: protilátky

Najlepším markerom sérologickej celiakie je v súčasnosti pozitívna detekcia protilátok proti tkanivovej transglutamináze (tTg-AK), ktorú je možné zistiť u väčšiny pacientov. Detekcia protilátok IgM proti endomýziu (EMA) je diagnosticky podobne spoľahlivá, ale metodicky náročnejšia. Pretože v obidvoch testoch bola detegovaná rovnaká protilátka proti tkanivovej transglutamináze, ukázal sa teraz ako zlatý štandard test tTg-AK. Gliadínové protilátky hrajú v diagnostike iba podradnú úlohu, pretože nie sú zistiteľné u všetkých pacientov s celiakiou, ale v niektorých prípadoch aj pri iných chronických zápalových alebo autoimunologických ochoreniach a u niektorých zdravých ľudí.

Napriek relatívne vysokej výpovednej hodnote, ak je výsledok testu pozitívny, mala by byť diagnóza podľa možnosti potvrdená biopsiou sliznice.

Lepok a črevné choroby: zonulín

Zonulín sa vylučuje črevnými epiteliálnymi bunkami a je zodpovedný za výmenu tekutín, makromolekúl a leukocytov medzi krvou a črevným lúmenom, ako aj za reguláciu takzvaných tesných spojov (latinsky: zonula occludens) v črevnej stene. Tieto spojenia bunka-bunka (tesné spojenia) pozostávajú z membránových proteínov, ktoré uzatvárajú medzibunkový priestor medzi črevnými epiteliálnymi bunkami a vytvárajú medzibunkovú difúznu bariéru.

Väzbou na špecifické receptory na povrchu buniek epitelu steny čreva spôsobí zonulín otvorenie tesných spojov, čo zvyšuje permeabilitu vrstvy buniek intestinálneho epitelu (permeabilita čreva). Potravinové zložky, cudzie antigény a prídavné látky v potravinách, ako aj baktérie, plesne, kvasinky a iné znečisťujúce látky môžu prechádzať črevnou bariérou kvôli chybnej selekčnej funkcii a spúšťať lokálne a systémové zápalové procesy a imunologické reakcie. U pacientov so zápalovým ochorením čriev, celiakiou, dysbiózou, autoimunitnými ochoreniami, diabetes mellitus a po dlhodobom užívaní antibiotík zvýšená hladina zonulínu v sére korelovala so zvýšenou črevnou permeabilitou. Zonulín sa teraz používa ako sérový marker na stanovenie črevnej permeability.

Existuje množstvo stimulov, ktoré spúšťajú uvoľňovanie zonulínu. Najmä kontakt s baktériami a pšeničnou zložkou gliadín sú opísané ako spúšťače [LAM 2008] [FAS 2012] [DRA 2006]. Aby sa zabránilo poškodeniu tesných spojov gluténom, v súčasnosti sa testuje antagonista zonulínu AT-1001 (liek je vo fáze klinického skúšania) [PAT 2007].