Diagnostika varikokély a terapia varikóznych žíl

Definícia a klasifikácia varikokély

Varikokéla, tiež známa ako kýla kŕčových žíl, je dilatácia a zväčšenie pampiniformného plexu na spermatickej šnúre, zvyčajne na ľavej strane (Bong a Koo, 2004) (Miller et al., 2002) (Rubenstein et al., 2004). Usmernenie EAU: (Tekgül et al., 2017).

varikóznych

Sonografia spermatickej šnúry s farebným Dopplerom: varikokéla testis: ľavý obrázok ukazuje ektatické žily v spermatickej šnúre. Pravý obrázok ukazuje venózny reflux do varikokély ako výsledok experimentu s Valsalvou.

Klasifikácia varikokély:

Subklinické:

Žiadny dôkaz o varikokéle inšpekciou alebo pohmatom; ale pozitívna scrotálna termografia alebo detekcia dopplerovského refluxu.

Stupeň I:

Varikokéla je hmatateľná, ale nie je viditeľná počas manévrov Valsalvy.

Stupeň II:

Varikokéla je hmatateľná, ale nie je viditeľná za pokojných podmienok.

Stupeň III:

Varikokéla je ľahko hmatateľná a viditeľná aj za pokojných podmienok.

Epidemiológia

Varikokéla je bežná a dá sa zistiť klinickým vyšetrením asi u 4–11% dospelých mužov. Asi 90% primárnych varikokéli sa nachádza na ľavej strane, pravostranné varikokély sú zvyčajne menej výrazné a sú rozpoznateľné iba pri Dopplerovom vyšetrení. Vysoký BMI znižuje pravdepodobnosť varikokély (Rais et al., 2013). Prevalencia je až 30%, ak sa varikokéla vyhľadáva pomocou sonografie (Chanc Walters et al., 2012). Klinická prevalencia varikokély u mužov s patologickým spermogramom je 25% (WHO, 1992). Pozri tiež časť Terapia pre spojenie medzi subfertilitou a varikokélou (Marmar et al., 2007).

Etiológia varikokély - príčiny semenníkovej kŕčovej žily

Primárna varikokéla:

Takmer pravouhlý sútok semenníkovej žily do obličkovej žily na ľavej strane v kombinácii s nedostatočnými venóznymi chlopňami vedie k dlhému hydrostatickému stĺpcu tlaku, s ktorým musia distálna žila semenníka a pampiniformný plexus bojovať a nakoniec dekompenzovať. Ako choroba postupuje, kolaterály sa vyvíjajú do drenážnej oblasti vnútorných a vonkajších iliakálnych žíl.

Sekundárna varikokéla:

retroperitoneálna hmota vytvára prekážku odtoku, ktorá vedie k varikokéle. Ďalšou príčinou sekundárnej varikokély je Luskáčikov syndróm: kompresia ľavej obličkovej žily medzi hornou mezenterickou artériou. a aorty.

Patofyziológia - poškodenie semenníkov

Spätný tok (nadobličkovej) krvi:

vedie k zvýšeniu koncentrácie noradrenalínu vo varikokéle a - difúziou - v testikulárnej artérii. To vedie k reverzibilnej vazokonstrikcii v semenníku. Reflux tiež vedie k oxidačnému stresu z iných metabolitov v krvi.

Zvýšená teplota semenníkov:

v dôsledku zvýšeného posunu žíl z teplého jadra tela.

Zvýšený venózny tlak:

zvýšený venózny tlak má za následok poruchu prietoku teplej krvi a zhoršený prietok krvi do semenníkov.

Dysfunkcia semenníka:

Porucha funkcie zárodočného epitelu semenníka je výsledkom vyššie uvedených faktorov. To vedie k mikroskopicky viditeľnému zhoršeniu funkcie Sertoliho buniek, zníženej sekrécii inhibínu a tým k zvýšeniu FSH. Znížený prietok krvi do semenníka ovplyvňuje aj funkciu Leydigových buniek, čo vedie k zvýšeným koncentráciám LH a niekedy k zníženiu koncentrácie testosterónu. Okrem patologických parametrov pri analýze spermií (OAT syndróm) možno zistiť aj zvýšenú fragmentáciu DNA.

Patológia varikokély

Makroskopia:

Varikokély vyššieho stupňa vedú k atrofii semenníka.

Mikroskopia:

  • Zníženie spermatogenézy, zastavenie dozrievania spermií. Vo výnimočných prípadoch syndróm iba Sertoliho buniek.
  • Zahustenia rúrkových stien a zahustenia stien nádob
  • Intersticiálna fibróza
  • Dysfunkcia Leydigových buniek

Klinika varikokély

  • zvyčajne bezpríznakové, nápadné v kontexte diagnostiky neplodnosti, ako náhodný nález pri vyšetrení alebo klinickom vyšetrení.
  • Hmatateľná hmota na semennej šnúre (nádor semenníkov), nárast v stoji a počas pokusu o Valsalvu.
  • (Tlaková) bolesť, najmä pri státí
  • Atrofia semenníkov: normálne sa veľkosť semenníka nelíši o viac ako 20% alebo 2 ml v porovnaní s opačnou stranou.
  • Primárna varikokéla je takmer vždy na ľavej strane. Pravá (ale aj ľavá) varikokéla môže byť neskorým príznakom retroperitoneálneho nádoru.

Diagnóza varikokély

Sonografia:

Semenníky: veľkosť semenníkov (rozdiel> 20% alebo 2 ml)? Nádor semenníkov? Žilka konvolútna [obr. Sonografia spermatickej šnúry a sonografické semenníky]? U dospelých sú venózne priemery väčšie ako 3,5 mm patologické.
Sonografia obličiek: nádor?
Farebná dopplerovská sonografia: reflux v experimente s Valsalvou [obr. Sonografia spermatickej šnúry a sonografia semenníkov]?

Sonografické semenníky s výkonovým Dopplerom: intratestikulárne varikokélové semenníky v atrofickom semenníku. Ľavý obrázok ukazuje intratestikulárne ektatické žily, pravý žilový reflux z experimentu s Valsalvou.

Analýza spermií:

Varikokéla môže spôsobiť patologický rozbor spermií (oligozoospermia, asthenozoospermia, teratozoospermia) až po neobštrukčnú azoospermiu. Pri rozšírenej diagnostike je možné zistiť zvýšenú fragmentáciu DNA spermií. Rozsah poruchy závisí od závažnosti varikokély, takže až 55% mužov s varikokélou stupňa III má patologický spermiogram (Damsgaard et al., 2016).

Stanovenie hormónov:

Zvýšenie FSH a pokles testosterónu sú typické pre dysfunkciu semenníkov vo varikokéle.

Skrotálna termografia:

experimentálne vyšetrovanie. Nie je to potrebné, pretože je nepresné a nie veľmi konkrétne.

Terapia varikokély

Chirurgické indikácie:

  • veľké varikokély u dospievajúcich, najmä u tých, ktorí majú patologický rozbor spermií
  • Detské varikokély s atrofiou semenníkov
  • Varikokély so zvýšenou hladinou FSH alebo nízkou hladinou testosterónu
  • S príznakmi bolesti
  • Obojstranné varikokély
  • Ak túžba mať deti nie je splnená patologickým spermiogramom a varikokélou: operácia varikokély zlepšuje niekoľko parametrov spermiogramu. V metaanalýze Marmar et al. (2007) u pacientov s nesplnenou túžbou mať deti a s patologickou analýzou spermy varikokelektómia zvýšila mieru gravidity 2,7-násobne.

Žiadne chirurgické indikácie:

  • Asymptomatická varikokéla s normálnou analýzou spermií alebo azoospermiou
  • Detská varikokéla s normálnym objemom semenníkov: kontrola objemu semenníkov každých 6 mesiacov až do prvej analýzy spermy ako alternatíva k chirurgickej liečbe. Prístup čakania a uvidenia je oprávnený, pretože neexistujú kontrolované prospektívne štúdie a varikokéla klesá až o 70%.

Suprainguinálne chirurgické zákroky:

v Prevádzka Bernardi ligatúra testikulárnej vasy retroperitoneálnej medzi spina iliaca ant. súp. a renálna žila. The Prevádzka Palomo prestrihnite testikulárnu vasu o niečo nižšie na úrovni hornej iliakálnej chrbtice. Žilovo selektívna transekcia (technika šetrná k artériám a lymfatickým cievam) znižuje rýchlosť hydrokély, ale zvyšuje sa rýchlosť recidívy. Chirurgické techniky sú tiež laparoskopické alebo retroperitoneoskopicky uskutočniteľné. V porovnaní s otvorenou chirurgickou technikou neexistujú pre laparoskopickú techniku ​​nijaké výrazné klinické výhody. Podrobnosti a ilustrácie chirurgickej techniky nájdete v časti Varikokélová chirurgia.

Inguinálne chirurgické zákroky:

po operácii Ivaniševič Inguinálna spermatická šnúra je odhalená a všetky žily sú ligované na úrovni vnútorného inguinálneho krúžku. Operácia by sa mala vykonávať pomocou chirurgického mikroskopu, testikulárna artéria, lymfatické cievy a žily pozdĺž chámovodu sú ušetrené.

Retrográdna varikokélová skleroterapia:

Angiografická embolizácia/skleroterapia vnútornej spermatickej žily retrográdna prostredníctvom transfemorálneho prístupu.

Antegrádna skleróza varikokély (podľa Taubera):

Po odhalení mieškovej spermatickej šnúry sa odhalí varikokélová žila a vstrekne sa sklerozant.

Komplikácie operačnej terapie:

Hydrokéla:

až 7% s retroperitoneálnou masovou ligáciou. Pri skleroterapii alebo selektívnej ligácii 1%.

Opakovanie varikokély:

1–2% s retroperitoneálnou masovou ligáciou. Selektívna retroperitoneálna ligácia a embolizácia o 7–11%.

Atrofia semenníkov:

na infarkt semenníkov (Baazeem, A.; Belzile, E.; Ciampi, A.; Dohle, G.; Jarvi, K.; Salonia, A.; Weidner, W. & Zini, A. Varicocele a liečba mužského faktora neplodnosti: a nová metaanalýza a preskúmanie úlohy opravy varikokély.
Eur Urol, 2011, 60, 796-808.

Bong a Koo 2004 B ONG, G. W .; K OO, H. P.: Adekvátna varikokéla: liečiť alebo neliečiť.
In: Urol Clin North Am
31 (2004), č. 3, str. 509-15, ix

Chanc Walters, R.; Marguet, C.G. a Crain, D.S. Nižšia prevalencia varikokély u obéznych pacientov zistená rutinným scrotálnym ultrazvukom.
J. Urol. 2012, 187, 599-601

Evers a Collins 2004 E VERS, J.L .; C OLLINS, J. A .: Chirurgický zákrok alebo embolizácia varikokély u subfertilných mužov.
In: Cochrane Database Syst Rev
(2004), č. 3, strana CD000479

Dubin, L. a R. D. Amelar (1970). Veľkosť varikokély a výsledky varikokelektómie u vybraných subfertilných mužov s varikokélou. In: Fertil Steril 21, s. 606-609.

Marmar, J.L .; Agarwal, A .; Prabakaran, S .; Agarwal, R.; Krátky, R. A.; Benoff, S. & Thomas, A. J. Prehodnotenie hodnoty varikokelektómie ako liečby mužskej subfertility pomocou novej metaanalýzy.
Fertil Steril 2007, 88, 639-648

Rais, A.; Zarka, S.; Derazne, E.; Tzur, D.; Calderon-Margalit, R.; Davidovič, N .; Afek, A .; Carel, R. & Levine, H. Varicocoele medzi 1 300 000 izraelských dospievajúcich mužov: časové trendy a súvislosť s indexom telesnej hmotnosti.
Andrológia 2013, 1, 663-669

WHO Vplyv varikokély na parametre plodnosti u veľkej skupiny mužov prezentujúcich sa na klinikách neplodnosti. Svetová zdravotnícka organizácia.
Plodná. Sterilné. 1992, 57, 1289-1293

Mohlo by vás zaujímať:

Nemecká verzia: Varikokéla: patofyziológia testikulárnej dysfunkcie a neplodnosti