Diagnóza a terapia akútneho kašľa u dospelých
Diagnóza a liečba akútneho kašľa u dospelých
Holzinger, Felix; Beck, Sabine; Dini, Lorena; Stcioter, Christiane; Heintze, Christoph
Pozadie: Pri približne 8% všetkých konzultácií je kašeľ najčastejším dôvodom na radu v praktických lekároch. Z dôvodu rozsiahlych nových dôkazov bola z roku 2008 nevyhnutná komplexná aktualizácia pokynu Nemeckej spoločnosti pre všeobecné lekárstvo a rodinné lekárstvo „Kašeľ“.
Metóda: Aktualizácia interdisciplinárneho usmernenia S3 založeného na dôkazoch a konsenze založeného na systematickom vyhľadávaní literatúry (MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, Web of Science) v období rokov 2003 až júl 2012. Hodnotenie dôkazov a postup konsenzu podľa štandardov AWMF za účasti 7 lekárskych odborných spoločností
Výsledky: Pre aktualizáciu pokynov bolo zvážených 182 publikácií, vrátane 45 systematických prehľadov (26 s metaanalýzou) a 17 ďalších randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT). V procese nominálnej skupiny bolo dohodnutých 11 odporúčaní týkajúcich sa akútneho kašľa. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie sú základom diagnózy. V prípade klinickej diagnózy akútnej, nekomplikovanej bronchitídy je potrebné sa vyhnúť laboratórnym testom, diagnostike spúta a RTG hrudníka. Antibiotická terapia by sa nemala používať. Nie sú dostatočné dôkazy o účinnosti antitusík alebo expektorancií pri akútnom kašľaní. Dôkazová základňa pre fytoterapeutické látky je heterogénna. V prípade pneumónie získanej v komunite sa má vypočítaná antibiotická terapia podávať počas 5 až 7 dní. Výber účinnej látky závisí okrem iného od prítomnosti konkrétnych rizikových faktorov. Rutinné použitie laboratórnej diagnostiky a inhibítorov neuraminidázy pri chrípke sa neodporúča.
Závery: Odporúčania majú predovšetkým pomôcť znížiť užívanie antibiotík, ktoré nie sú indikované v prípade nachladnutia a akútnej bronchitídy. Kvôli nedostatočnej základni dôkazov sú potrebné ďalšie štúdie o liekoch proti kašľu.
S približne 8% je kašeľ najbežnejším dôvodom odporúčaní v praktických lekároch (1). Prevalencia v populácii sa do jedného roka udáva okolo 10–33% (2). Pri akútnom kašľaní sú najdôležitejšími príčinami infekcie horných dýchacích ciest a akútna bronchitída - spolu viac ako 60% diagnóz (1). Ekonomický význam je obrovský: infekcie dýchacích ciest sú zodpovedné za asi 20% práceneschopnosti (AU) a asi 10% dní choroby (3).
Najdôležitejšie obsahy a odporúčania aktualizovaného pokynu k „akútnemu kašľu“ (trvanie menej ako osem týždňov) sú zhrnuté nižšie. Cieľom tohto usmernenia je ukázať diferenciálnu diagnostiku symptómov kašľa u dospelých, poskytnúť pomôcky pri rozhodovaní o vhodnej diagnóze a terapii založenej na dôkazoch. Dôraz sa kladie na význam pre realitu starostlivosti praktického lekára. V súlade so špecifickými okolnosťami primárnej starostlivosti nie sú pokyny Nemeckej spoločnosti pre všeobecné lekárstvo a rodinné lekárstvo (DEGAM) často „diagnosticky zamerané“. Toto usmernenie vychádza aj z dôvodu rady alebo príznaku. Podkladové klinické obrázky nie sú diskutované vyčerpávajúco, ale súvisia s kašľom, ktorý sa objaví.
Aktualizácia usmernenia
Pred viac ako desiatimi rokmi prijal DEGAM komplexnú koncepciu rozvoja, šírenia, implementácie a hodnotenia usmernení (4). Tieto pokyny sú doplnené krátkymi verziami súvisiacimi s aplikáciou a informáciami o pacientovi. Pôvodná verzia pokynu „Kašeľ“ bola zverejnená v roku 2008. V roku 2013 bola vykonaná komplexná aktualizácia v súlade s metodickými normami pre pokyny S3, ktorú moderovala Pracovná skupina vedeckých lekárskych spoločností (AWMF). Nová verzia bola nevyhnutná z dôvodu rozsiahlych nových poznatkov o diagnostike a terapii.
Na revízii tohto usmernenia sa podieľali zástupcovia siedmich lekárskych spoločností (rámček 1). Členovia skupiny s usmerneniami zverejnili možné konflikty záujmov, správa s usmernením podrobne dokumentuje postup.
Stratégia vyhľadávania pôvodnej verzie bola predĺžená do júla 2012 vrátane. Boli prehľadané databázy MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE a Web of Science. Okrem toho sa hľadalo po národných a medzinárodných pokynoch, ako aj manuálne vyhľadávanie, ktoré obsahovalo aj zdroje s dátumom zverejnenia po ukončení systematického prehľadávania databázy.
Identifikované zdroje boli prezerané (názov, abstrakty, plné texty). Zahrnuté boli príslušné randomizované kontrolované štúdie, metaanalýzy a - najlepšie systematické - preskúmania, ako aj vysokokvalitné pokyny. Pri aktualizácii sa uvažovalo s celkom 182 publikáciami (rámček 2, grafika) .
17. júna 2013 bol návrh usmernenia schválený na konsenzuálnej konferencii moderovanej AWMF. Odporúčania založené na vyhodnotení dôkazov boli jednomyseľne prijaté v procese nominálnej skupiny - s výnimkou jedného odporúčania, v ktorom sa jeden účastník zdržal hlasovania kvôli konfliktu záujmov, ktorý vnímal sám.
Sila odporúčania vychádza zo sily dôkazov (typ štúdie, vhodnosť, vnútorná platnosť, pravdepodobnosť zaujatosti), ako aj z kritérií GRADE (Hodnotenie, hodnotenie a vývoj odporúčaní), napríklad z neistoty o rozsahu prínosov diagnostických alebo terapeutických postupov, zváženia preferencií pacienta, Nákladová efektívnosť (5). Rozlišuje sa medzi tromi stupňami odporúčaní (A - C), ktorých kvalitatívna klasifikácia je vyjadrená znením („mal by“, „mal by“, „môže“) (tabuľka 1) .
Prezentácia obsahu usmernenia a odporúčaní
Anamnéza a klinické vyšetrenie
U väčšiny ambulantných pacientov s akútnym kašľom postačuje na stanovenie diagnózy anamnéza a fyzikálne vyšetrenie zamerané na príznaky. Dôležitosť ďalších technických vyšetrení v diagnostike je pre túto skupinu pacientov nízka (6).
Dôležité prvky anamnézy a fyzikálnych vyšetrení sú uvedené v tabuľke 2.
Cieľom anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia je odlíšiť benígne infekcie od závažných a rozpoznať potenciálne ohrozených pacientov v ranom štádiu. Životne dôležitá hrozba môže existovať zriedka alebo sa môže vyskytnúť krátkodobo (tabuľka 2). Varovnými príznakmi („červené vlajky“) sú predovšetkým dýchavičnosť, tachypnoe, bolesť na hrudníku, hemoptýza, výrazne znížený celkový stav a zmenené vitálne funkcie (vysoká horúčka, tachykardia, arteriálna hypotenzia), ako aj prítomnosť komplikujúceho základného ochorenia (napr. Malignita, imunosupresia).
V núdzových situáciách je potrebný okamžitý zásah. Spravidla sa musí vykonať okamžitá inštruktáž ústavných lekárov s (pohotovostným) lekárskym dohľadom.
Bežné choroby, diagnostika a možnosti terapie
Prehľad najdôležitejších diferenciálnych diagnóz je uvedený v tabuľke 3. Najbežnejšie príčiny akútneho kašľa sú uvedené nižšie.
Prechladnutie a akútna bronchitída
Klinika - infekcia horných dýchacích ciest (URTI), „prechladnutie“) sú najčastejšou príčinou akútneho kašľa. Ďalšími typickými príznakmi sú bolesti v krku, nádcha, bolesti hlavy a tela, únava a pravdepodobne horúčka. Príčinou bývajú vírusové infekcie (adenovírusy, rinovírusy, vírusy chrípky a parainfluenzy, koronavírusy, respiračný syncyciálny vírus [RSV], coxsackieviry). Pri akútnej bronchitíde sa zvyčajne vyskytuje suchý, potom produktívny kašeľ. Prechod z prechladnutia na akútnu bronchitídu (postihnutie dolných dýchacích ciest) je tekutý. V dvoch tretinách prípadov sa nádcha zmierni do dvoch týždňov, pri bronchitíde môže kašeľ trvať aj niekoľko týždňov (7). Akútna sinusitída spôsobená prechladnutím môže tiež stimulovať receptory kašľa.
Diagnostika - Röntgenové vyšetrenie hrudníka alebo laboratórne testy nie sú potrebné, vzhľadom na príslušnú anamnézu a klinické nálezy, a to ani v prípade prechladnutia alebo akútnej bronchitídy, ak neexistujú náznaky nebezpečného priebehu (tabuľka 2). Rozlišovanie medzi vírusovou a bakteriálnou bronchitídou stanovením leukocytov alebo CRP (C-reaktívny proteín) nie je potrebné kvôli chýbajúcim terapeutickým následkom (8). Farba spúta nemá prediktívnu hodnotu pre diagnostiku bakteriálnej bronchitídy ani pre rozlíšenie pneumónie od bronchitídy (9, 10). Vyšetrenie spútom v prípade akútnej bronchitídy u inak zdravých dospelých nemá zmysel, pretože antibiotiká nie sú potrebné (11). Ak existujú dôkazy o bronchiálnej obštrukcii, je indikovaná spirometria, pretože akútna bronchitída môže mať za následok dočasnú nepriechodnosť dýchacích ciest (9). Najneskôr po ôsmich týždňoch by sa malo vykonať komplexné vyšetrenie pretrvávajúceho kašľa.
Terapia - O účinnosti liečby inými ako liečivami existuje len málo vedeckých dôkazov. Z patofyziologického hľadiska sa odporúča piť dostatočné množstvo; nadmerný príjem tekutín sa neodporúča (môže existovať riziko hyponatrémie) (12). Je vhodné sa zdržať fajčenia, pretože fajčiari a pasívni fajčiari trpia nachladnutím dlhšie (13). Výsledky randomizovaných kontrolovaných štúdií nie sú konzistentné, pokiaľ ide o účinnosť výplachov nosa alebo nosových sprejov s roztokom NaCl a inhaláciou pary (14, 15). Aby ste zabránili infekcii, mali by ste kašľať na ohnutí ruky, nie na dlani. Častejšie umývanie rúk je navyše užitočné v období chladu (16).
Kašeľ spojený s prechladnutím alebo akútnou bronchitídou/sinusitídou sa zvyčajne lieči bez akejkoľvek špecifickej liekovej terapie. Pacient by mal byť informovaný o obmedzení a neškodnosti choroby, a teda o možnosti vyhnúť sa protidrogovej liečbe bez následkov. Ak si to však pacient želá, lieky môžu zmierniť príznaky.
Na symptomatickú liečbu bolesti hlavy a tela sa odporúčajú analgetiká, ako je paracetamol alebo ibuprofén. V randomizovaných kontrolovaných štúdiách nie sú antitusiká (napríklad kodeín) z hľadiska vykašliavania chorôb o nič lepšie ako placebo. Môžu však prípadne zlepšiť nočný spánok (17, 18). Pre produktívny kašeľ sa často predpisujú expektoranciá, aj keď neexistujú dôkazy o terapeutických účinkoch pri akútnom kašľu - pre túto indikáciu chýbajú kvalitné pozorovacie štúdie a randomizované kontrolované štúdie (RCT) (19). Prenositeľnosť údajov zo štúdií o chronickej bronchitíde je nejasná. Podanie dekongestívnych nosových kvapiek/sprejov má krátkodobý upokojujúci účinok. Používanie dlhšie ako sedem dní nevedie k trvalému zlepšeniu symptómov, ak existuje riziko atrofickej rinitídy (20).
Pravidelný príjem vitamínu C nemá žiadny vplyv na výskyt prechladnutia u priemernej populácie. Znižuje iba riziko prechladnutia u ľudí, ktorí sú vystavení extrémnym fyzickým požiadavkám (napríklad maratónci) (28). Pri užívaní vitamínu C na začiatku prechladnutia nie sú dokázané žiadne terapeutické účinky. V metaanalýze (29) pravidelná konzumácia zinku znížila výskyt príznakov nachladnutia. Vyskytli sa však vedľajšie účinky ako nevoľnosť a zlá chuť. Pretože stále nie sú známe požadované dávky a dĺžka príjmu, zinok sa v súčasnosti nedá všeobecne odporučiť.
Pri nekomplikovanej akútnej bronchitíde nie je potrebná žiadna antibiotická liečba. Prináša iba okrajové zmiernenie príznakov a mierne skrátenie trvania choroby o menej ako jeden deň. Na druhej strane existujú možné vedľajšie účinky a vývoj rezistencie (11). Frekvencia predpisovania antibiotík sa dá znížiť pomocou cielenej edukácie pacienta (9, 30). S podávaním antibiotík by sa malo v jednotlivých prípadoch uvažovať u pacientov so závažnými chronickými ochoreniami alebo s imunodeficienciou, pretože pneumónia sa tu často ťažko rozlišuje (9). Napriek tomu by ani u týchto pacientov nemal byť predpisovaný žiadny antibiotický predpis, pretože bronchitída je väčšinou spôsobená vírusom.
Klinika - kašeľ s tachypnoe, tachykardia, vysoká horúčka, typické nálezy z auskultácie a bolesť závislá od dychu naznačujú zápal pľúc. U starších ľudí, ľudí s oslabenou imunitou alebo u pacientov s chronickými pľúcnymi chorobami sa zápal pľúc môže prejaviť atypicky, napríklad bez horúčky (31).
Diagnostika - Mali by ste sa zamerať na röntgenové vyšetrenie hrudníka v dvoch rovinách, najmä ak je diferenciálna diagnóza nejasná, má závažné ochorenie alebo je sprievodným ochorením (31). Stanovenie počtu leukocytov ani CRP nemôže jednoznačne potvrdiť diagnózu „pneumónie“ (32). Hodnoty CRP môžu byť užitočné pri sledovaní pokroku; rutinné stanovenie v ambulantnom prostredí sa neodporúča. Pomocou stanovenia prokalcitonínu bolo možné v štúdiách antibiotickú liečbu skrátiť alebo sa jej možno vyhnúť. Z dôvodu vysokých nákladov však v súčasnosti nie je možné stanovenie prokalcitonínu odporúčať pre bežnú starostlivosť (33, 34). Pri komunitnej pneumónii a ambulantnej liečbe majú vyšetrenia spúta nízku citlivosť a špecifickosť. Okrem toho, pretože špecifická antibiotická liečba nie je lepšia ako empirická terapia (31, 34), nemožno v prípade komunitnej pneumónie odporúčať vyšetrenie spúta.
Terapia - Klinicky stabilných pacientov s komunitnou pneumóniou je možné liečiť v prostredí rodinného lekára. Vypočítaná liečba antibiotikami závisí od toho, či sú prítomné rizikové faktory, a preto je potrebné zohľadniť rozšírené spektrum patogénov (31). Klinické hodnotenie úspešnosti liečby je potrebné po 48–72 hodinách. Trvanie liečby dlhšie ako sedem dní nezlepšuje úspešnosť liečby (35). Fluorochinolóny sa majú používať iba vo výnimočných prípadoch kvôli závažným vedľajším účinkom a kvôli zabráneniu vzniku rezistencie v ambulantnom prostredí (tabuľka 4). .