Diagnóza, terapia hepatickej encefalopatie ›
Hepatálna encefalopatia je funkčná porucha mozgu, ktorej charakteristickými príznakmi sú zmätenosť a príležitostne aj intelektuálne zhoršenie, porucha osobnosti a takzvané mávajúce chvenie, hrubé chvenie rúk. V druhej časti nášho článku o hepatálnej encefalopatii sa venujeme terapeutickým možnostiam tejto poruchy, ktorá vzniká v dôsledku akútnych a chronických ochorení pečene.
Mnohopočetné príčiny a rôzne možné spúšťače hepatálnej encefalopatie už naznačujú, že je ťažké ich klasifikovať a komplexne liečiť. Napriek tomu v medicíne na základe možných príčin prevláda rozdelenie na tri typy podľa takzvanej „Viedenskej klasifikácie“:
To vedie k vysokým koncentráciám amoniaku v krvi - hlavne u mladých pacientov s väčším objemom mozgu. Výsledkom je, že sa v bunkách hromadí vysoké množstvo glutamínu, ktorý priťahuje vodu a zvyšuje sa objem mozgu (edém mozgu). V extrémnych prípadoch sa mozog môže zachytiť v kapsule lebky, čo môže viesť k smrti mozgu v dôsledku zastavenia prietoku krvi. Týmto dramatickým následkom sa dá často zabrániť iba transplantáciou pečene v priebehu niekoľkých hodín alebo dní, takže je veľmi dôležité včasné odhalenie nepriaznivého priebehu. Kritériá takzvanej King’s College sa na to používajú už mnoho rokov; vysoká koncentrácia amoniaku je možnou prediktívnou metódou pre edém mozgu.
- Typ B (od ypass)
Táto forma nastáva, keď „portosystémový skrat“ spája portálnu žilu s dutou žilou alebo inými žilovými cievami, s ktorými krv, ktorá sa má detoxikovať, obchádza pečeň. Podľa definície tu nie je žiadne ochorenie pečene; portosystémový skrat môže byť napr. B. vrodené, získané alebo chirurgicky aplikované, ktoré sa vyskytli pri portálnej hypertenzii s expanziou žíl v pažeráku.
- Typ C (pri cirhóze pečene - anglická pečeň cirróza)
Toto je najbežnejšia forma, ktorá sa vyskytuje pri cirhóze pečene. Encefalopatia je spôsobená nedostatkom funkčnej hmoty pečeňových buniek, portálnou hypertenziou s obehovým obehom, ako aj bakteriálnymi infekciami alebo iným závažným zlyhaním orgánov.
Diagnostika a testy
Pečeňová encefalopatia je spôsobená hlavne prenosom zvýšených koncentrácií amoniaku do mozgu, kde i.a. nastáva tvorba aminokyseliny glutamínu. Meranie koncentrácie amoniaku v krvi je bohužiaľ náchylné na chyby, ak sa nevykoná okamžite, a preto neposkytuje diagnostickú možnosť pre HE všade. Spravidla trvá čpavok a ďalšie faktory, aby došlo k zjavnému narušeniu funkcie mozgu, hodiny až dni, takže vysoké koncentrácie amoniaku môžu často predchádzať príznakom HE.
Medicína preto na diagnostiku primárne využíva psychometrické testy, z ktorých niektoré vychádzajú z výskumu alkoholu. Tieto testy skúmajú, či je narušená koordinácia vizuálnych a motorických aktivít v mozgu. Používajú sa hlavne metódy papierovej ceruzky, ako je napríklad test spojenia čísel: pacient je požiadaný, aby spojil čísla rozptýlené na kúsku papiera v správnom poradí.
Ďalšou osvedčenou metódou je test frekvencie blikania, pri ktorom sú pacienti konfrontovaní s bodom blikania svetla, ktorý pôvodne bliká tak rýchlo, že sa javí ako trvalé svetlo. Blikanie je možné zaregistrovať iba pri zníženej frekvencii. Zdraví ľudia to už rozpoznávajú pri viac ako 40 procesoch blikania za sekundu, zatiaľ čo pacienti so zodpovedajúcou poruchou mozgu zvyčajne považujú svetlo za nepretržité svetlo aj pri oveľa nižšej frekvencii.
Pri diagnostike hepatálnej encefalopatie sa okrem toho používajú metrologické a zobrazovacie metódy, ale v žiadnom prípade nie sú všeobecne rozšírené. V každom prípade existujú náznaky zmien v EEG, pri ktorých je možné u pacientov s HE určiť spomalenie mozgových vĺn. EEG tiež poskytuje diagnózu epileptických záchvatov, ktoré sa môžu vyskytnúť v priebehu hepatálnej encefalopatie. Novšie metódy vedeckého záujmu sú napr. B. použitie PET a špeciálnych sekvencií zobrazovania mozgu magnetickou rezonanciou.
Možnosti liečby hepatálnej encefalopatie
Najdôležitejším krokom pri liečbe hepatálnej encefalopatie je odstránenie základných príčin alebo spúšťacích faktorov. Liečba alkoholového ochorenia je často hlavným zameraním.
Pri akútnej liečbe pacienta je možné zvážiť niekoľko metód, ktoré sú spočiatku nešpecificky zamerané na rýchle zlepšenie stavu:
Ak už došlo k pečeňovej kóme, je dôležité vyrovnať nedostatok tekutín, ku ktorému došlo takmer vždy pred niekoľkými hodinami. Okrem infúzie soľných roztokov sa albumínové infúzie často podávajú v prípade závažného nedostatku albumínu, čo môže mať priaznivý vplyv na obnovenie funkcie obehu a mozgu.
Pretože štandardné laboratórne hodnoty u pacientov s pečeňou často neposkytujú dostatočné informácie, lekári predpokladajú, že pacienti s hepatálnou encefalopatiou majú takmer vždy bakteriálne infekcie. Častou príčinou je takzvaná spontánna bakteriálna peritonitída (zápal pobrušnice), ktorá môže následne viesť k zlyhaniu obličiek. Pretože výskyt hepatálnej encefalopatie môže naznačovať prítomnosť takéhoto zápalu, zvyčajne sa používa antibiotikum, najmä po krvácaní z gastrointestinálneho traktu. Táto stratégia dokázala znížiť aj celkovú úmrtnosť na závažné komplikácie.
- Endoskopická hemostáza
Ak existuje podozrenie, že encefalopatia bola vyvolaná črevným krvácaním s následným zvýšením koncentrácie amoniaku v krvi, možno zvážiť endoskopickú kontrolu. Počas tohto postupu je možné prijať hemostatické opatrenia.
Špecifické možnosti terapie
Osobitné opatrenia u pacientov s hepatálnou encefalopatiou sú väčšinou zamerané na zníženie produkcie amoniaku alebo na podporu detoxikácie amoniaku.
- Neabsorbovateľné disacharidy
Neabsorbovateľné disacharidy (laktulóza, laktitol) sú syntetické cukry, ktoré nie sú absorbované ľudským tenkým črevom. Vďaka tomu sú dostupné v hrubom čreve pre procesy bakteriálnej fermentácie, ktoré vytvárajú v čreve kyslé pH. Tým sa zníži koncentrácia voľného plynného amoniaku v čreve a zabráni sa tak vstupu amoniaku do krvi.
- Neabsorbovateľné antibiotiká
Nie je vstrebateľný Antibiotiká sa podávajú pacientovi, aby sa zabezpečilo, že niektoré baktérie tvoriace amoniak v čreve sa nemôžu toľko množiť. Takže bakteriálny metabolizmus by už mal spôsobiť, že sa z čriev do krvi bude transportovať menej amoniaku. Antibiotiká zvyčajne zostávajú v čreve a nie sú transportované do iných orgánov. Rifaximín je v súčasnosti veľmi používaným prípravkom.
- L-ornitín-L-aspartát ("Hepa-Merz")
Ak už bol amoniak uvoľnený, ďalšou možnou stratégiou je podávanie L-ornitín-L-aspartátu, a to buď v akútnych prípadoch ako infúzia, alebo vo forme granúl na chronický stres, ktoré pacient užíva perorálne. Viedenský špecialista na pečeň prof. Ludwig Kramer uviedol: „Je dokázané, že zníženie amoniaku pomocou L-ornitín-L-aspartátu je spojené s nižším výskytom encefalopatie a lepšími výsledkami v psychometrických testoch.“
V prípade veľmi vysokých koncentrácií amoniaku a inak stabilného pacienta je možné amoniak odstrániť aj dialýzou (premytím krvi). Táto metóda sa však zriedka používa kvôli mnohým sprievodným komplikáciám pri cirhóze pečene. V súčasnosti sa v štúdiách skúmajú ďalšie možnosti podpory pečene prostredníctvom čistenia krvi (dialýza albumínu, adsorpcia plazmy).
Ďalšia epizóda: Správna výživa pre ochorenie pečene