Diastolické srdcové zlyhanie - diastolická dysfunkcia - transtorakálna echokardiografia
Dobrá funkcia s nepriaznivou prognózou
Takmer polovica všetkých pacientov s príznakmi srdcového zlyhania má izolovanú diastolickú poruchu. Diagnóza môže byť zložitá a vyžaduje si niektoré doplňujúce postupy. Transtorakálna echokardiografia má pri rutinnej diagnostike ústredný význam.
Autor: Irene Mlekusch
Asi polovica všetkých pacientov so srdcovým zlyhaním trpí izolovanou diastolickou dysfunkciou, známou tiež ako srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou (HFpEF). „Príznaky diastolického srdcového zlyhania nemožno primárne odlíšiť od príznakov systolického,“ vysvetľuje Univ. Prof. Burkert Pieske, vedúci klinického kardiologického oddelenia na internej klinike v Grazi. Komplex klinických príznakov je definičným kritériom HFpEF a zahŕňa námahovú dýchavičnosť a pľúcny edém, ako aj znížený výkon, opuchy nôh a pocity útlaku. „Príznaky, ktorými pacienti trpia, sú primárne spôsobené nízkym srdcovým výdajom s obmedzeným plnením stuhnutej ľavej komory“, potvrdzuje Univ. prof. Julia Mascherbauer z Kardiologická klinika na Univerzitnej internej klinike II vo Viedni V pokročilých prípadoch sa vyvíja postkapilárna pľúcna hypertenzia a výsledné obmedzenie funkcie pravej komory.
Diagnostika HFpEF môže byť zložitá a vyžaduje niekoľko ďalších postupov. Pri rutinnej diagnostike hrá ústrednú úlohu transtorakálna echokardiografia. Na stanovenie diastolickej funkcie sa mitrálny a pulmonálny prietok žíl hodnotí pomocou Dopplerovej sonografie. Podstatným diagnostickým kritériom je vzťah medzi ranou fázou pasívneho, nazývaného tiež skorý výplň, a aktívnym, aktívnym výplňou, prietokom krvi vyvolaným kontrakciou predsiení. Ak je pomer nejasný, meranie rýchlosti pľúcnej žily môže umožniť ďalšiu identifikáciu; toto vyšetrovanie je však technicky náročné a nemožno ho vykonať vždy. Tkanivový doppler (TDI) a farebný dopplerovský M-režim sú ďalšie echokardiografické techniky, ktoré sa používajú na podporu diagnostiky HFpEF. Echokardiografia je tiež nevyhnutná na vylúčenie diferenciálnych diagnóz, ako je konstrikčná perikarditída, perikardiálna tamponáda a ťažké mitrálne alebo aortálne vitum.
Ak zlyhanie srdca nemožno jednoznačne preukázať, sú natriuretické peptidy BNP a NT-proBNP dôležitými indikátormi. „Hodnoty BNP v plazme NT-pro> 220 pg/ml alebo plazmatické BNP nad 200 pg/ml u pacientov s normálnou systolickou funkciou ľavej komory, diastolická dysfunkcia u echokardiografia a príznaky alebo príznaky srdcového zlyhania tiež potvrdzujú diagnózu HFpEF, “potvrdzuje Mascherbauer. Pieske poukazuje na to, že tieto laboratórne parametre je možné u pacientov s obezitou a obličkovou nedostatočnosťou zmeniť, a preto odporúča, aby sa s nimi počítalo iba v rámci všetkých vyšetrení.
„Relevantné ischemické ochorenie srdca by malo byť určite vylúčené u pacientov s HFpEF,“ hovorí Mascherbauer. Dodáva, že na stanovenie alebo vylúčenie veľmi častej postkapilárnej pľúcnej hypertenzie spôsobenej zvýšeným plniacim tlakom v ľavej komore je u týchto pacientov potrebné aj vyšetrenie pravého srdcového katétra.
Srdcové MRI je čoraz dôležitejšie, aby sa objasnila príčina a presne vyhodnotila pravá komora. Na jednej strane pomáha odhaliť choroby z ukladania a kardiomyopatie, na druhej strane poskytuje presné informácie o veľkosti a funkcii pravej komory. Mascherbauer: „Pravú komoru je echokardiograficky hodnotiť pomerne ťažko. Doteraz sa mu venovala príliš malá pozornosť. S rastúcim povedomím o diastolickom srdcovom zlyhaní je to v súčasnosti výraznejšie. ““ V dôsledku zvýšených plniacich tlakov ľavej komory vedie HFpEF k zvýšeniu postkapilárnej pľúcnej hypertenzie. Výsledkom je stresovaná pravá komora, dilatácia pravej komory, zvyšujúca sa nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne a v konečnom štádiu zlyhanie pravej srdcovej komory.
Na ďalšie objasnenie môže byť užitočná aj biopsia srdcového svalu. „Biopsia srdcového svalu je nepostrádateľnou diagnostickou pomôckou pri podozrení na ochorenie z ukladania. Môže sa to napríklad urobiť po koronárnej angiografii, “pokračuje Mascherbauer. Pieske vidí použitie biopsie skôr u mladších pacientov s nevysvetliteľnou hypertrofiou. Obaja odborníci sú toho názoru, že MRI aj biopsia môžu poskytnúť nálezy relevantné pre terapiu.
Pri liečbe diastolického srdcového zlyhania - ak nejde o akútnu fázu - má optimálne nastavenie základné ochorenie, ako je hypertenzia, ICHS alebo diabetes mellitus. „Manažment je stále veľkým problémom, pretože choroba sa v priebehu rokov vyvíja prostredníctvom svojich rizikových faktorov,“ zdôrazňuje Pieske. Okrem liekovej terapie obaja odborníci odporúčajú chudnutie a fyzickú aktivitu, pretože štúdie preukázali, že to vedie k zlepšeniu cvičebnej kapacity.
Na liečbu hypertenzie rezistentnej na terapiu sa v súčasnosti v klinických štúdiách používa aj metóda denervácie obličiek. Pretože to vedie k významnému zlepšeniu kontroly krvného tlaku a na druhej strane k zníženiu uvoľňovania neurotransmiterov z obličiek, Pieske to považuje za alternatívu budúcej liečby.