Diéta na transplantáciu obličiek

VÝŽIVA PRE CHOROBY OBLIČIEK
Diéta na transplantáciu obličiek

MICHAEL GIRSBERGER
Rovnako ako v bežnej populácii sú kardiovaskulárne choroby hlavnou príčinou úmrtia pacientov po transplantácii obličky (1). Okrem liekovej terapie na kardiovaskulárne rizikové faktory, ako je obezita, diabetes mellitus, vysoký krvný tlak a hyperlipidémia, zohráva ústrednú úlohu aj strava. Osobitná pozornosť sa venuje faktorom obezita a intolerancia glukózy, ktoré sa vyskytujú častejšie po transplantácii obličiek, čím sa preukázal priamy vzťah medzi prevalenciou určitých imunosupresívnych liekov (napríklad prednizónu) a ich dávkou (2). Tu je z lekárskeho hľadiska dôležité rozpoznať rizikové faktory a s pacientom prediskutovať okrem možných úprav liečby aj zmeny v životnom štýle.

Medzi ďalšie komplikácie, ktoré môže diéta hrať úlohu, patrí nerovnováha elektrolytov, hyperurikémia, osteoporóza a chronické zlyhanie štepu. Ďalším aspektom sú choroby prenášané potravinami. Je známe, že pacienti po transplantácii orgánov majú zvýšené riziko, najmä pri bakteriálnych infekciách (3), pričom riziko po transplantácii obličky zodpovedá nižšej imunosupresii v porovnaní s transplantáciami do pľúc, srdca a pečene. Nakoniec by sa mali brať do úvahy aj vedľajšie účinky liekov používaných na imunosupresiu a potravinových interakcií.
Obezita a inzulínová rezistencia
Podľa Federálneho štatistického úradu v roku 2007 malo vo Švajčiarsku nadváhu alebo obezitu okolo 58 percent mužov a 35 percent žien vo veku od 45 do 64 rokov. Veľká časť pacientov teda je-

mala tendenciu mať nadváhu pred transplantáciou obličky. Po transplantácii obličky je nadmerné priberanie bežné. Priemerný prírastok hmotnosti po transplantácii je v prvom roku 10 percent (4). Index telesnej hmotnosti (BMI) nad 30 kg/m2 je druhým najsilnejším rizikovým faktorom pre vznik diabetes mellitus po transplantácii (najsilnejší rizikový faktor: vek nad 60 rokov) (5). Štúdie nadváhy a obezity pred transplantáciou, pokiaľ ide o transplantáciu a prežitie pacientov, priniesli rôzne výsledky. Niektoré štúdie dospeli k záveru, že zlyhanie transplantátu (6–8) alebo dlhodobá úmrtnosť pacientov (8–10) sú u obéznych pacientov zvýšené, zatiaľ čo iné štúdie nedokázali takýto rozdiel preukázať (11, 12). Existujú však dôkazy, že oneskorená funkcia štepu sa vyskytuje častejšie u obéznych pacientov ako v kontrolnej skupine s normálnou hmotnosťou (6, 8, 11, 12). Okrem toho sú komplikácie rán-

Kationy v pooperačnom období sú bežnejšie u pacientov po transplantácii obéznych pacientov (6, 10–12). Ďalším problémom je častejší výskyt diabetes mellitus po transplantácii u pacientov, ktorí už pred transplantáciou trpia nadváhou (6, 10, 12). Stručne povedané, dlhodobé účinky na prežitie pacienta a transplantátu u obéznych pacientov nie sú dostatočne závažné na to, aby zabránili transplantácii. Existuje však zvýšená pooperačná chorobnosť, takže pacientov treba upozorniť, aby pred transplantáciou znížili svoju hmotnosť. Možné následky takéhoto chudnutia však v kontrolovaných štúdiách zatiaľ neboli skúmané. Je zaujímavé, že sa nedávno ukázalo, že pacienti s nadváhou dostávajú transplantáciu obličky menej často ako porovnateľní pacienti s normálnou hmotnosťou, aj keď v rozsahu pozorovanej obezity boli rozdiely medzi ženami a mužmi. Rovnako aj pravdepodobnosť-

VÝŽIVA PRE CHOROBY OBLIČIEK

Tabuľka: Patomechanizmy diabetogénnych liekov (29)

Imunosupresívne kortikosteroidy
Cyklosporín Sirolimus Takrolimus

Patogenéza • znížená periférna citlivosť na inzulín • inhibovaná tvorba a sekrécia inzulínu • zvýšená glukoneogenéza • znížená sekrécia inzulínu • znížená produkcia inzulínu • zvýšená periférna inzulínová rezistencia • znížená sekrécia inzulínu na glykózu • znížená sekrécia inzulínu • znížená tvorba inzulínu

Komentár • Závisí od dávky • Potenciálne znížené riziko NODAT bez podania kortikosteroidov
• Závisí od dávky
• Zvýšené diabetogénne v kombinácii s inhibítormi kalcineurínu. • Závisí od dávky

Etnická príslušnosť Vek Rodinná záťaž darovanie mŕtvol HLA nesúlad

Úprava imunosupresie: • Kortikosteroidy • Takrolimus • Cyklosporín
Obezita

Obrázok: Rizikové faktory pre NODAT (29).

Štúdia ukázala, že priemerné dlhodobé prežitie po liečbe NODATom sa významne znížilo na 8,1 v porovnaní s 11,0 rokmi (15). Ďalšia štúdia zistila, že 5 rokov po transplantácii bolo nažive 83 percent pacientov s NODAT, v porovnaní s 93 percentami nediabetikov (14). Prežitie transplantátu tiež klesá, aj keď sa zdá, že tento rozdiel je v súlade so zníženým prežívaním pacientov. Ďalším dôsledkom sú zvýšené infekcie a sepsa. Existujú dôkazy, že hyperglykémia mení imunitnú odpoveď (16, 17). Infekcie močových ciest a zápal pľúc sú predmetom infekcie. Ďalšie komplikácie spojené s diabetes mellitus, napríklad Ke-

Toacidóza a hyperosmolarita, ako aj oftalmologické problémy, ako sú retinopatia, neuropatia a ťažká hypoglykémia, sa vyskytujú tak u NODAT, ako aj u netransplantovaných diabetikov (18). Pre diagnostiku NODATu platia rovnaké pokyny ako pre pacientov bez transplantácie. Je dôležité, aby sa meranie HbA1c uskutočnilo najskôr 3 mesiace po transplantácii, pretože ak sa stanoví skôr, existuje riziko falošne negatívneho výsledku. Odporúča sa stanoviť hladinu glukózy nalačno raz za týždeň počas prvých 4 týždňov po transplantácii bez ohľadu na rizikové faktory. Aj s

VÝŽIVA PRE CHOROBY OBLIČIEK

6. Holley JL, Shapiro R, Lopatin WB a kol. Obezita ako rizikový faktor po kadaverznej transplantácii obličky. Transplant 1990; 49: 387-389. 7. Bumgartner GL, Henry ML, Elkhammas E a kol. Obezita ako rizikový faktor po kombinovanej transplantácii pankreasu/obličky. Transplantation 1995; 60: 1426-1430. 8. Meier-Kriesche HU, Vaghela M, Thambuganipalle R a kol. Vplyv indexu telesnej hmotnosti na dlhodobé prežitie aloštepu v obličkách. Transplant 1999; 68: 1426-1430. 9. Modlin CS, Flechner SM, Goormastic M, et al. Mali by obézni pacienti schudnúť pred transplantáciou obličky? Transplantácia. 1997; 64: 599-604. 10. Gill IS, Hodge EE, Novick AC a kol. Vplyv obezity na transplantáciu obličiek. Transplant Proc 1993; 25: 1047-1048.

11. Pirsch JD, Crossbow MJ, Knechtle SJ a kol. Obezita ako rizikový faktor po transplantácii obličky. Transplantation 1995; 59: 631-647. 12. Drafts HH, Anjum MR, Wynn JJ a kol. Vplyv obezity pred transplantáciou na výsledky transplantácie obličky. 13. John S. Gill, Elizabeth Hendren, Jianghu Dong, Olwyn Johnston, Jagbir Gill. Diferenciálna asociácia indexu telesnej hmotnosti s prístupom k transplantácii obličky u mužov a žien. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 951-959. 14. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes mellitus po transplantácii obličky v USA, Am J Transplant. 2003; 3 (2): 178. 15. Jindal RM, Hjelmesaeth J. Dopad a manažment posttransplantovaného diabetes mellitus, Transplantácia. 2000; 70 (11 doplnkov): SS58.