Diéta pri familiárnej hypercholesterolémii JEM - vestník výživovej medicíny

Familiárna hypercholesterolémia (FH) je dobre popísané, pomerne bežné genetické ochorenie, pri ktorom sa významne zvyšuje LDL a celkový cholesterol v krvi. Toto ochorenie vedie k skorým vaskulárnym zmenám a v dôsledku toho k infarktu a iným vaskulárnym komplikáciám aj u mladých dospelých. Doteraz však bolo diagnostikovaných a liečených iba niekoľko postihnutých pacientov.

Kurt Widhalm, Karin Fallmann

Mladý, zdravo vyzerajúci muž, 33 rokov, náhle a neočakávane ochorie na silný infarkt a je okamžite prijatý na kardiologické oddelenie. Okamžite dostane srdcový katéter (dnes to môže byť vyšetrenie aj liečebná metóda). Lekári určujú, že jedna z koronárnych artérií je takmer úplne zablokovaná. Vloží sa stent - druh mriežky, ktorá sa používa na udržanie cievy otvorenej zvnútra. Pacient procedúru prežije dobre a je vo veľkej miere zdravý a potom môže opäť pracovať.

Pri zisťovaní rodinnej anamnézy - každého pacienta sa pýtajú nielen na jeho vlastné choroby, ale aj na choroby u blízkych príbuzných - sa ukazuje, že niekoľko jeho príbuzných vo veku od 40 do 55 rokov infarkt dostalo. Niektorí na to aj zomreli. Krvný test pacienta ukazuje celkovú hodnotu cholesterolu 400 mg/dl (mala by byť nižšia ako 200 mg/dl) a hodnotu LDL cholesterolu 300 mg/dl (mala by byť nižšia ako 130 mg/dl) . Tento príbeh je typický pre pacienta s familiárnou hypercholesterolémiou (FH). Takéto „ložiská“ sa už dajú nájsť u detí s FH a dajú sa zaznamenať ultrazvukovým vyšetrením v srdcovej tepne (tzv. Intima-media-hrúbka, IMT).

Prečo je cholesterol škodlivý?

Cholesterol je základným stavebným prvkom, z ktorého telo vytvára rôzne hormóny, ako sú pohlavné hormóny testosterón a estrogén. Cholesterol sám o sebe nie je škodlivý. Telo produkuje väčšinu svojho cholesterolu v pečeni; menšia časť sa prijíma jedlom. Často sa hovorí o „dobrom“ a „zlom“ cholesterole. LDL znamená „lipoproteín s nízkou hustotou“, HDL pre „lipoproteín s vysokou hustotou“. LDL cholesterol je skutočným rizikovým faktorom, pretože - veľmi zjednodušene povedané - privádza cholesterol do krvných ciev, zatiaľ čo HDL cholesterol je zodpovedný za transport cholesterolu späť do pečene a predstavuje tak „dobrý cholesterol“. Samotný chorobný proces prebieha na vnútornej koži ciev („endotel“), a to na tvorbe aterosklerotických plátov, ktoré sú spočiatku silne mastné a neskôr čiastočne kalcifikované a pokryté spojivovým tkanivom. Ak takáto doska praskne, dostane sa jej obsah, ktorý je bohatý na cholesterol, do priameho kontaktu s krvou. Potom môže dôjsť k infarktu, mŕtvici alebo akútnej poruche obehu jednej nohy/nohy. Tento proces podporuje zvýšená hladina LDL cholesterolu v krvi.

Frekvencia familiárnej hypercholesterolémie

Zatiaľ čo väčšina ľudí, ktorí bojujú s vysokou hladinou cholesterolu, stáva sa problémom až s pribúdajúcim vekom, u FH je to iné. Prevalencia je okolo 1: 200, tj. Týmto ochorením je postihnutý každý druhý človek. FH je založený na genetickej zmene. Ide teda o dedičné ochorenie. Z dôvodu genetického defektu fungujú takzvané LDL receptory („kľúčové dierky“) v pečeni iba čiastočne.

Najprv je dôležité rozlišovať medzi dvoma formami. Ak je ochorenie zdedené iba od jedného rodiča („heterozygotného“), riziko srdcového infarktu vo veku od 40 do 60 rokov je vysoké. Na druhej strane, ak je choroba zdedená po obidvoch rodičoch („homozygotná“), je to obzvlášť ťažké (pozri obr. 1). Postihnutí zvyčajne zomierajú na ťažké infarkty v detstve. Táto forma je však veľmi zriedkavá; frekvencia je okolo 1: 500 000 (presné čísla stále nie sú k dispozícii). Celkovo sa dá predpokladať, že asi 4,5 milióna ľudí v Európe žije s FH (väčšinou heterozygotnými). 20 až 25 percent z nich sú deti a mladí ľudia. Na celom svete sa dieťa s FH narodí každú minútu.

Je potrebné dodať, že existuje nielen jedna možná mutácia génu pre LDL receptor, ale aj veľa rôznych (približne 1 700). Môže sa tiež zmeniť gén pre apolipoproteín B (ide o obsah bielkovín v LDL cholesterolu) alebo pre PCSK-9. A až u 30 percent osôb postihnutých FH nie je možné dodnes určiť žiadne genetické zmeny - to však neznamená, že neexistuje.

Ako diagnostikovať FH?

Dôvodom, prečo je FH diagnostikovaná príliš neskoro a spravidla príliš zriedka, je jednoducho to, že postihnutí pacienti spočiatku nevykazujú žiadne príznaky. Aj pri klinickom vyšetrení, ktoré môže vykonať praktický lekár alebo pediatr, nemožno nájsť zmeny ani pri najnáročnejších postupoch. Existujú tri metódy, pomocou ktorých možno v počiatočnom štádiu podozrenie na FH (pozri obr. 2).

Skóre DLCN (Dutch Lipid Clinic Network) sa osvedčilo na klinike pre dospelých, a preto sa odporúča na diagnostiku FH u dospelých (pozri tabuľku 1). Rodinná anamnéza naznačuje podozrenie na FH, ak sa u niekoľkých blízkych príbuzných už vyvinul infarkt v neobvykle ranom veku (medzi 40 a 55 rokmi, u homozygotných FH dokonca podstatne skôr). V laboratóriu možno na zistenie zvýšenej hladiny cholesterolu a LDL cholesterolu použiť jednoduchý krvný test. Neexistujú však jasné hraničné hodnoty, pod ktorými by bolo možné jednoznačne vylúčiť FH. Naopak, neexistuje ani presná hodnota cholesterolu, nad ktorou by bolo možné FH s istotou diagnostikovať. Ide skôr o šedú zónu. V tomto prípade môžu byť zvýšené hodnoty cholesterolu vyvolané aj ďalšími zmenami nesúvisiacimi s FH (t. J. Takzvaným polygénnym defektom).

Celkové hodnoty cholesterolu nad 240 mg/dl a hodnoty LDL nad 150 mg/dl sú u dospelých podozrivé. U detí sú hodnoty cholesterolu nad 200 mg/dl a hodnoty LDL nad 130 mg/dl podozrivé. Ak sa podozrenie na FH potvrdí laboratórnym testom, je možné vykonať genetické testy, ktoré často (ale nie vždy) odhalia zodpovedajúcu mutáciu. Ak sa takáto mutácia zistí, je možné tiež prítomnosť ďalších mutácií vyšetriť na ďalších blízkych príbuzných a v prípade potreby ich diagnostikovať ako prenášačov FH a liečiť ich v počiatočnom štádiu. Mnoho z týchto postihnutých nevedelo nič o súčasnej chorobe.

Pomocou vaskulárneho ultrazvuku alebo vyšetrenia katétra je možné zistiť cievne zmeny, ktoré sa už vyskytli, a často sa okamžite liečiť. Jedným zo spôsobov diagnostikovania zmien v cievach vo veľmi skorom štádiu je meranie takzvanej hrúbky intima média. Intima a médiá sú najvnútornejšou a strednou vrstvou ciev, ktorých zhrubnutie naznačuje patologické zmeny dlho predtým, ako vedú k symptómom. Všeobecný skríning (t.j. vyšetrenie celej populácie v určitom veku, konkrétne u detí vo veku od 6 do 10 rokov) na FH by bol dobrým spôsobom, ako nájsť a liečiť postihnutých v počiatočnom štádiu. Mohlo by sa tak stať napríklad v rámci školských lekárskych vyšetrení. Všeobecný skríning by bol dôležitý z dvoch dôvodov:

To môže zabrániť úmrtiu a vážnym chorobám u relatívne mladých ľudí.
Dôsledná liečba môže zabrániť progresii tvorby aterosklerotických plátov a tieto zmeny je možné dokonca čiastočne zvrátiť.

Liečba FH

Zmena životného štýlu. Základným kameňom akejkoľvek liečby - nielen FH - je zmena životného štýlu. Základnými kameňmi sú zdravá strava a pravidelná fyzická aktivita. Je potrebné vyhnúť sa obezite alebo ju znížiť. Väčšina nosičov UAS má však normálnu hmotnosť.

Nutričná terapia. Pri všetkých hyperlipoproteinémiách je výživa najdôležitejším základným opatrením zásahu. Spravidla sa dá predpokladať, že cielené výživové opatrenia môžu dlhodobo znížiť koncentráciu cholesterolu asi o 10 až 15 percent. Nutričná terapia je zase založená na znížení celkového príjmu tukov, najmä príjmu nasýtených mastných kyselín a zvýšení príjmu polynenasýtených mastných kyselín. Po druhé, príjem cholesterolu v potrave by mal byť nižší ako 300 mg/deň. 300 mg cholesterolu obsahuje zhruba: 1 vaječný žĺtok, 120 g masla, 300 g syra, 120 g pečene alebo 200 g krabov.

Príjem tukov by mal byť obmedzený na asi 30 percent dodanej energie. Nie je to ľahké vypočítať, ale znamená to, že by ste sa mali čo najviac vyhýbať všetkým tučným jedlám a jedlám obsahujúcim tuky. Dáva tiež zmysel nahradiť nasýtené (najmä živočíšne) tuky mononenasýtenými a polynenasýtenými mastnými kyselinami (napr. Repkový olej, olivový olej). To umožňuje znížiť celkovú koncentráciu cholesterolu asi o 10 až 15 percent. Ďalšie zníženie hodnôt LDL a celkového cholesterolu o približne 10 percent je možné dosiahnuť nahradením živočíšnych bielkovín (mäsa) rastlinnými bielkovinami (napríklad sójou). Pokiaľ ide o obsah uhľohydrátov v strave, má zmysel znížiť obsah cukru a sladkých potravín (napr. Nealkoholické nápoje), ako aj bieleho pečiva a lúpanej ryže a namiesto nich používať celozrnné výrobky (chlieb, cestoviny, ryža) (pozri tab. 2).

V mnohých prípadoch samotná zmena životného štýlu nebude stačiť, najmä nie z dlhodobého hľadiska. Ale na jednej strane je zdravý životný štýl nielen prospešný pre univerzitu aplikovaných vied, ale tiež všeobecne zvyšuje pohodu a dĺžku života. A na druhej strane, najmä u detí a dospievajúcich s FH, môžu opatrenia v oblasti životného štýlu v mnohých prípadoch oddialiť potrebu liekov najmenej o niekoľko rokov.

Liečba drogami. Statíny sú v súčasnosti štandardnou liekovou terapiou pre FH a môžu sa tiež používať u detí vo veku od šesť do osem rokov. Statíny pôsobia tak, že bránia telu vytvárať cholesterol v pečeni. Existuje dostatok údajov na preukázanie toho, že táto terapia je účinná a môže zabrániť alebo aspoň zabrániť výskytu vaskulárnych zmien. ESC (Európska kardiologická spoločnosť) špecifikuje cieľové hodnoty rádovo 70 mg/dl a nižšie ako cieľové hodnoty pre dospelých aj bez arteriosklerotických prejavov. Ak to nestačí, môžu sa okrem statínov alebo - ak statíny nie sú tolerované - použiť okrem inhibítorov absorpcie cholesterolu z čreva (ezetimib). Vedľajšie účinky statínov, ako je svalová slabosť atď., Sa vyskytujú veľmi zriedka u detí a dospievajúcich. Účinky na rast, hormonálny a sexuálny vývoj sa nezistili.

Takzvané inhibítory PCSK-9, nové silné lieky znižujúce hladinu LDL cholesterolu, ktoré sa musia injikovať iba každých pár týždňov, ešte nie sú schválené pre deti a dospievajúcich. To by sa v budúcnosti mohlo zmeniť. Lomitapid má odlišný mechanizmus účinku a v súčasnosti je schválený iba pre pacientov s homozygotnými FH (ale nie tiež pre deti a dospievajúcich).

LDL aferéza. V závažných prípadoch heterozygotných a homozygotných FH je LDL aferéza najdôležitejšou a najefektívnejšou terapiou, ktorá je dnes k dispozícii. Pri tomto procese sa pacientovi v okruhu odoberá krv a potom sa vracia späť. LDL cholesterol je možné extrahovať z krvi špeciálnymi kolónami v prístroji, ktorým prechádza krv. Táto liečba sa musí vykonať každý jeden až dva týždne. Môže však zastaviť progresiu aterosklerózy, ak sú hodnoty LDL veľmi vysoké.

Záver

FH je dobre popísané, pomerne bežné genetické ochorenie, pri ktorom sa významne zvyšuje LDL a celkový cholesterol v krvi. Toto ochorenie vedie k skorým vaskulárnym zmenám a v dôsledku toho k infarktu a iným vaskulárnym komplikáciám aj u mladých dospelých. Diagnózu FH (rodinná anamnéza, testy na cholesterol, ultrazvukové vyšetrenia a genetické vyšetrenia) možno a treba urobiť včas. Screening vo veku od 6 do 10 rokov by bol užitočný a nákladovo efektívny. Existuje dostatok dôkazov o tom, že prvé aterosklerotické zmeny na FH sa vyskytujú už v detstve a dospievaní a že včasná liečba môže zabrániť rozvoju týchto vaskulárnych zmien. Skutočnosť, že tak málo postihnutých pacientov je diagnostikovaných a liečených, má niekoľko príčin.

U detí a dospievajúcich nie sú klinické príznaky FH.
O tejto chorobe a o riziku skorých infarktov a vaskulárnych zmien je tiež príliš málo povedomia lekárov, a ešte viac postihnutých.
Vedomie, že rodiny s častými rannými infarktmi by sa mali vyšetrovať a liečiť, je stále príliš nízke.
Stále existuje príliš veľa obáv z liečby drogovej závislosti u detí a dospievajúcich, ktorí nevykazujú žiadne príznaky.
Základným kameňom liečby je zmena životného štýlu so zdravou stravou s nízkym obsahom cholesterolu a pravidelným cvičením. Je pravda, že včasná liečba FH pravdepodobne zabráni výskytu vaskulárnych príhod vrátane infarktu myokardu.