Diétna liečba glykogenózy pečene

VÝŽIVA A METABOLICKÉ CHOROBY U DETÍ
Diétna liečba glykogenózy pečene

SANDRA BOLLHALDER *, MICHEL HOCHULI *
Ochorenia na ukladanie glykogénu (glykogenózy) sú vrodené poruchy rozkladu alebo syntézy glykogénu. Kardinálnymi príznakmi glykogenózy, ktoré ovplyvňujú pečeň, sú hypoglykémia a hepatomegália. Myopatia sa môže vyskytnúť aj v závislosti od typu defektu enzýmu. Často sa objavia dlhodobé komplikácie. Primárnou liečbou metabolického defektu je štruktúrovaná strava, ktorá je navrhnutá odlišne v závislosti od prítomného defektu enzýmu. Pravidelný prísun sacharidov je nevyhnutný pre stabilnú kontrolu hladiny cukru v krvi a zabránenie hypoglykémii, pri ktorej sa používajú pomaly stráviteľné sacharidy, ako napríklad nevarený kukuričný škrob alebo - najmä u detí - kontinuálne sondovanie s maltodextrínom. Najmä pri glykogenóze typu III sa ukázalo, že strava s vysokým obsahom bielkovín (alebo s vysokým obsahom bielkovín a tukov) so zníženým obsahom sacharidov môže mať priaznivý vplyv na (kardio) myopatiu.

Základy
Glykogén je zásobná forma glukózy v živočíšnych bunkách a nachádza sa vo veľkom množstve v pečeni a svaloch. Pečeň (a v oveľa menšej miere obličky) uvoľňuje glukózu do obehu medzi jedlami, aby sa udržala stabilná hladina cukru v krvi. Glukóza sa môže produkovať v pečeni buď štiepením glykogénu (glykogenolýza), alebo glukoneogenézou. Svalové bunky potrebujú glykogén ako dodávateľa energie pre kontrakciu svalov a nemôžu uvoľňovať glukózu do obehu. Glykogenózy (GSD) sú vrodené metabolické poruchy so zhoršeným rozkladom glykogénu alebo abnormálnym ukladaním glykogénu v dôsledku individuálnych genetických chýb enzýmov, ktoré sú zodpovedné za rozklad (alebo syntézu) glykogénu-
* Klinika endokrinológie, diabetológie a klinickej výživy, Fakultná nemocnica Zürich.

lich are (1). Mutácie v proteínoch, ktoré regulujú metabolizmus glykogénu, môžu tiež viesť k glykogenóze (napr. Porucha glykogénfosforylázovej kinázy). Glykogenózy sú rozdelené do jednotlivých typov (každý je označený rímskym číslom) podľa toho, ktorý enzým a ktoré orgány/tkanivá sú ovplyvnené. Typickými klinickými prejavmi hepatálnej glykogenózy sú hypoglykémia a hepatomegália. Príznakom svalovej glykogenózy je myopatia. Niektoré typy glykogenózy sa prejavujú ako zmiešaná forma s hepatálnymi aj svalovými príznakmi (napr. GSD IIIa). V priebehu mnohých glykogenóz sa vyvinú dlhodobé komplikácie, ktoré môžu neskôr tvoriť hlavnú časť chorobnosti. Teraz existujú dobré dôkazy o tom, že zlá metabolická kontrola je rizikovým faktorom pre rozvoj dlhodobých komplikácií. Komplikácie môžu

ale vyskytujú sa aj pri dobrej metabolickej kontrole. Mechanizmus a patofyziológia vývoja týchto komplikácií sú stále zle pochopené. Terapia glykogenóz a regulácia metabolizmu sú založené predovšetkým na štruktúrovanej strave. Lieky sa používajú na liečbu alebo prevenciu súvisiacich problémov a komplikácií. V nasledujúcich častiach sú vysvetlené stravovacie zásady pri liečbe pečeňovej glykogenózy. Zameriavame sa predovšetkým na dva typy pečeňovej glykogenózy (typy I a III), ktoré je možné považovať za prototypy terapeutických princípov.
Glykogenóza typu I (Von Gierkeho choroba)
Glykogenóza typu I (GSD I) je autozomálne recesívne dedičné ochorenie a má incidenciu približne 1: 100 000. Pri tomto ochorení je posledným krokom vo výrobe glukózy glykogenolýza alebo glukoneogenéza-

VÝŽIVA A METABOLICKÉ CHOROBY U DETÍ

narúša, a to defosforyláciu glukóza-6-fosfátu na glukózu (enzým: glukóza-6-fosfatáza). Bežnejší podtyp GSD Ia (asi 80% prípadov) je založený na defekte samotnej glukóza-6-fosfatázy, zatiaľ čo podtyp GSD Ib má defekt transportéra glukózy-6-fosfátu (2). Pacienti sú závislí od pravidelného príjmu sacharidov, aby nedošlo k závažnej hypoglykémii. Pridružené metabolické poruchy zahŕňajú hypertriglyceridémiu, hyperlaktatémiu a hyperurikémiu, v závislosti od kvality metabolickej kontroly. Ďalším prejavom špecifickým pre GSD Ib je neutropénia so zhoršenou funkciou neutrofilov. Typickými dlhodobými komplikáciami s GSD I sú pečeňové adenómy (s rizikom malígnej transformácie na a

hepatocelulárny karcinóm a s väčšími adenómami prasknutie a krvácanie), nefropatia s (mikro) albuminúriou a chronickým zlyhaním obličiek, nefrolitiáza, hlboká kostná denzita s osteopéniou/osteoporózou a anémiou (3). Typický je tiež spomalený rast s nízkym vzrastom a oneskorený nástup puberty. Zápalové ochorenie čriev je špecifickou komplikáciou GSD Ib, aj keď prípady GSD Ia boli hlásené zriedka. Aj keď výskyt niektorých z týchto dlhodobých komplikácií koreluje so zlou metabolickou kontrolou, problémy a komplikácie sa vyskytujú aj pri dobrej metabolickej kontrole. Diétna terapia je základom v liečbe pacientov s GSD I (4).

Tabuľka 1: Empirické hodnoty potreby sacharidov

Vek
0–12 mesiacov 1–6 rokov 6–14 rokov Dospievajúci od 15 rokov a dospelí1

Potreba sacharidov počas dňa (mg/kg telesnej hmotnosti/min) 9,0–12,0 8,0–10,0 6,0–8,0
5,0-7,0

Nepretržité znenie v noci (mg/kg telesnej hmotnosti/min) 6,0–10,0 4,0–8,0 3,0–8,0
3,0-4,0

Kukuričný škrob v noci (g/kg telesnej hmotnosti) 2
1,0-2,5

Nutričná terapia
Pravidelný príjem sacharidov Hlavným opatrením je pravidelný príjem vypočítaného množstva sacharidov počas dňa aj v noci (4). Požadované množstvo sacharidov a dĺžka intervalov medzi jedlami sú individuálne a závisia predovšetkým od stupňa defektu enzýmu a od veku (potreba s kilogramom telesnej hmotnosti klesá s vekom a zvyšuje sa tolerancia nalačno). Počas dňa je zvyčajne potrebné deťom podávať sacharidy každé 2 až 3 hodiny, dospelým asi každé 3 až 4 hodiny. Sacharidy sa dodávajú v noci buď perorálne s nevareným kukuričným škrobom (Maizena®) alebo s výrobkom z kukuričného škrobu bohatým na amylopektín (Glycosade®) alebo - najmä u detí - kontinuálnym sondovaním (nazogastrická alebo PEG sonda) s maltodextrínom (5). Rizikom pri nepretržitom nočnom vyšetrení je výskyt závažnej hypoglykémie, ak sa aplikácia preruší. Kvôli nedostatočnej amyláze pankreasu v prvých niekoľkých mesiacoch života sa kukuričný škrob používa najskôr od 6. do 12. mesiaca, podľa pokynov výrobcu je Glycosade® vhodný až od 2 rokov.

1 Skúsenosti ukazujú, že potreba dospelých je často nižšia ako potreba. 2 U malých detí dávkujte každé 3 až 4 hodiny, pre staršie deti a dospievajúcich každých 4 až 5 hodín, pre dospelých približne každých 6 hodín, v závislosti od tolerancie> 8 hodín (často 1 dávka pred spaním). dostatočné).
(po [4, 5, 13])

Tabuľka 2: Požiadavka na sacharidy: príklad výpočtu

25-ročný pacient, hmotnosť: potreba sacharidov počas dňa: tolerancia pôstu počas dňa: 4,0 x 59 236 x 60 = 14 160: 1000 po dobu 3 hodín: 3 x 14,2 g

59 kg 4,0 mg/kg telesnej hmotnosti/min 3 hodiny = 236 mg/min. = 14,2 g sacharidov/hodinu = 42,6 g (= napr. 110 g celozrnného chleba)

Potreba sacharidov v noci: Tolerancia pôstu v noci: 3,5 x 59 206,5 x 60 = 12 390: 1000 po dobu 7 hodín: 7 x 12,4 g

3,5 mg/kg telesnej hmotnosti/min. 7 hodín = 206,5 mg/min. = 12,4 g sacharidov/hodinu = 86,8 g (= 100 g Maizeny)

Potreba sacharidov Pretože nepriaznivý je nielen nedostatok, ale aj nadbytok sacharidov (napr. Vznik obezity), je potrebné presne určiť potrebu sacharidov (t. J. Množstvo sacharidov potrebné na udržanie normoglykémie) (6). Teoretický výpočet je založený na veku zodpovedajúcej produkcii glukózy v pečeni metabolicky zdravých ľudí (7). Odporúčané usmernenie alebo empirické hodnoty sa líšia v závislosti od zdroja (tabuľka 1) a o dávke kukuričného škrobu nie je veľa dôkazov. Skutočná požiadavka musí byť v každom prípade individuálne otestovaná. Ak je to známe, v závislosti od tolerancie nalačno sa môže zvýšiť potreba sacharidov na jedlo alebo na noc-

VÝŽIVA A METABOLICKÉ CHOROBY U DETÍ

možno vypočítať (tabuľka 2). Pri intenzívnej fyzickej námahe (šport) je potrebné prijať viac sacharidov. Stanovenie alebo kontrola požadovaného množstva uhľohydrátov sa vykonáva za dôkladnej kontroly hladiny cukru v krvi (čoraz častejšie pri nepretržitom monitorovaní glukózy) buď doma pacientom alebo pri príležitosti hospitalizácie.
Obmedzenie príjmu fruktózy a galaktózy Pretože fruktóza a galaktóza majú nepriaznivý účinok na súvisiace metabolické poruchy (laktát, triglyceridy, kyselina močová) bez zvýšenia hladiny cukru v krvi, je príjem týchto dvoch monosacharidov a disacharidov sacharózy a laktózy, ktoré sú ich obsahom, obmedzený.

(V súčasnosti neexistuje konsenzus o závažnosti obmedzenia). To znamená, že potraviny obsahujúce sacharózu, ovocie, ovocné džúsy a početné mliečne výrobky sú nevhodné. Ako rýchlo vstrebateľný sacharid by sa glukóza mala používať iba na korekciu a, ak je to potrebné, na prevenciu hypoglykémie. Hlavným zdrojom sacharidov sú preto polysacharidy, ideálne v pomaly stráviteľnej forme (celozrnné výrobky, škrobové výrobky v kombinácii s bielkovinami a tukmi). V dojčenskom veku je denná strava založená na detskej výžive bez laktózy a sacharózy (hydrolyzáty sa používajú aj pri hnačkách), ktorá je obohatená o obilné vločky a podľa potreby maltodextrín na potrebné množstvo sacharidov

stáva sa; V noci sa prísun sacharidov uskutočňuje pomocou sondy maltodextrínu. Nie je zhoda v otázke, do akej miery je možné tolerovať určité množstvo materského mlieka.
Príjem a kvalita tuku Aby sa zabránilo rozvoju obezity a exacerbácii hypertriglyceridémie, ktorá je obvykle prítomná, je potrebné obmedziť príjem tukov z dôvodu vysokého obsahu sacharidov v strave (asi 60 - 70 percent energie). Osobitná pozornosť sa musí venovať prísunu esenciálnych mastných kyselín, ktoré uspokojujú potrebu. Posledné správy naznačujú, že pri použití mastných kyselín so stredne dlhým reťazcom (MCT) je potrebná potreba uhľohydrátov a celkové množstvo spotrebovaných kalórií.

VÝŽIVA A METABOLICKÉ CHOROBY U DETÍ

Potreba uhľohydrátov je všeobecne nižšia pri GSD III ako pri GSD I (kukuričný škrob 1 g/kg telesnej hmotnosti počas 4 hodín) (11). V prípadoch s vyššou tendenciou k hypoglykémii sú potrebné množstvá podobné GSD I. Kukuričný škrob by sa mal v ideálnom prípade podávať spolu s bielkovinami a tukmi (napr. V mlieku alebo jogurte).
Príjem bielkovín Zvýšením príjmu bielkovín možno znížiť množstvo sacharidov potrebných na udržanie normoglykémie, čo môže byť prospešné niekoľkými spôsobmi (nižšie ukladanie „abnormálneho“ glykogénu, znížené odbúravanie kostrového svalstva alebo zvýšenie syntézy svalových bielkovín a tým zlepšená funkcia svalov, znížené zvýšenie laktátu. ).

Odporúčania pre optimálne množstvo bielkovín sa pohybujú medzi 2 g/kg telesnej hmotnosti/deň (dospelí) a 3 g/kg telesnej hmotnosti/deň (deti) (12) alebo 20 až 30 percentami energie (11).
Príjem a kvalita tuku Vo všeobecnosti platia rovnaké odporúčania týkajúce sa veku ako pre ľudí so zdravým metabolizmom. Či má zvýšenie príjmu tukov alebo použitie mastných kyselín so stredne dlhým reťazcom (MCT) ako alternatívneho zdroja energie pre svalové bunky pozitívny vplyv na priebeh ochorenia, je v tejto chvíli stále nejasné a vyžaduje si ďalší výskum (10).
Doplnenie mikroživín, pretože neexistujú žiadne obmedzenia pre jednotlivé skupiny potravín-

sliepka, nie je nutná suplementácia mikroživinami. U pacientov s GSD III sa však pozorovala znížená hustota kostí, takže je potrebné pravidelne kontrolovať príjem vápniku a vitamínu D (11).
Záver
Výživová terapia je základným kameňom liečby GSD. Diétna terapia nie je len o udržiavaní normálnej hladiny cukru v krvi, ale aj o čo najlepšom nastavení súvisiacich metabolických porúch a znížení rizika dlhodobých komplikácií. Ak si zvyknete na opakujúci sa stravovací režim s často pravidelným príjmom rovnakého typu sacharidov, musíte byť obzvlášť dobre vyvážení-

VÝŽIVA A METABOLICKÉ CHOROBY U DETÍ

Je dodržaná zdravá výživa s primeraným príjmom makro a mikroživín. Dosiahnutie týchto zložitých cieľov je oveľa zložitejšie, ako by sa na prvý pohľad mohlo zdať. Stále existuje veľa nezodpovedaných otázok o tom, ako by mala byť terapia optimálne navrhnutá z dlhodobého hľadiska (napr. Forma podávania sacharidov, optimálne množstvo alebo kvalita sacharidov, bielkovín a tukov alebo vplyv iných živín). Terapia musí byť prispôsobená individuálnym potrebám a charakteristikám konkrétneho pacienta a veku, aby bola zaručená najvyššia možná kvalita života a potešenie z jedla aj napriek chronickému ochoreniu, berúc do úvahy ponuku založenú na potrebách. Predpokladom je dobrý základ dôvery medzi pacientom a odborníkmi na starostlivosť, ako aj pravidelné kontroly v metabolickom centre.

Korešpondenčná adresa:
DR. med. DR. sv. nat. Michel Hochuli
Klinika endokrinológie, diabetológie a
Klinická výživa
Fakultná nemocnica v Zürichu
Rämistrasse 100
8091 Zürich
E-mail: [email protected]
Referencie 1. Chen YT, Kishnani PS, Koeberl D. Glycogen Storage Diseases. In: Online metabolické a molekulárne základy dedičnej choroby. Upravené: Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW a kol. New York, NY: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2013. 2. Chou JY, jún HS, Mansfield BC. Glykogénová choroba typu I a nedostatok G6Pázy-beta: etiológia a terapia. Recenzie o prírode. Endocrinology 2010; 6: 676-688. 3. Rake JP, Visser G, Labrune P a kol. Glykogénová choroba typu I: diagnostika, manažment, klinický priebeh a výsledok. Výsledky európskej štúdie o glykogénovej chorobe typu I (ESGSD I). Európsky pediatrický časopis 2002; 161 Suppl 1: S20-34. 4. Kishnani PS, Austin SL, Abdenur JE a kol. Diagnostika a manažment choroby ukladania glykogénu typu I: praktická príručka American College of Medical Genetics and Genomics. Genetika v medicíne: oficiálny časopis American College of Medical Genetics 2014; 16: e1. 5. Shah KK, O’Dell SD. Účinok stravovacích zásahov na udržanie normoglykémie pri ochorení ukladania glykogénu typu 1a: systematický prehľad a meta-