Diskusie o etických prípadoch To najlepšie pre pacienta
Klinkhammer, Gisela
Z interprofesionálnych diskusií majú úžitok nielen pacienti, ale aj zamestnanci nemocnice. Hlásia sa lekári a etickí poradcovia.
Niekoľko tisíc pacientov je ročne liečených na internej jednotke intenzívnej starostlivosti Univerzitnej kliniky v Kolíne nad Rýnom. Pre lekárov a ošetrovateľský personál predstavuje obrovskú záťaž. Najmä keď mladí pacienti zomrú, môžu vzniknúť konflikty a narušiť tiež komunikáciu s príbuznými. „Vysvetlili sme ich podľa najlepšieho vedomia a svedomia, ale často príliš bez emócií a v časových obmedzeniach,“ hovorí vedúci oddelenia internej intenzívnej starostlivosti na Lekárskej klinike I, Dr. med. Matthias Kochanek.
„V roku 2004 sme na našej jednotke intenzívnej starostlivosti s 24 lôžkami zaznamenali obzvlášť vysokú fluktuáciu personálu a pacientov. Na ošetrovateľský personál, ktorý bol mimoriadne nespokojný so svojou situáciou, bol vyvíjaný veľký emočný tlak, “uvádza vedúci lekár. Preto sa rozhodlo použiť nástroje diskusie o etických prípadoch. V koncepcii vyvinutej spolu s lekármi, farármi a psychológmi sa stanovilo, že každý zamestnanec oddelenia môže kedykoľvek iniciovať alebo požiadať o etickú diskusiu o prípade. Každý, kto by chcel zvolať diskusiu o prípade, sa zvyčajne obráti na oddelenie alebo vedúceho lekára, ktorý je potom zodpovedný za logistiku. Musí zorganizovať diskusiu o prípade do 24 hodín. Účastníkmi sú všetci zamestnanci oddelenia, ktorí sú v kontakte s pacientom, t. J. Lekári, nemocniční kapláni, psychológovia, ošetrovatelia, ale napríklad aj fyzioterapeuti.
Aj v protestantskej nemocnici v Bielefelde bola vo väčšine prípadov hlavným problémom otázka vhodného terapeutického cieľa. Z výročnej správy nemocnice vyplýva, že v roku 2008 bolo použitie PEG trubice dôvodom na diskusiu o prípade v 15 percentách prípadov. Otázka umelého prísunu vody a kalórií na konci života bola prvým spúšťačom štruktúrovaných diskusií o prípadoch v roku 2008. U troch pacientov to bola interpretácia vyhlášky o pacientovi.
Účasť príbuzných
Príbuzní sú vylúčení z diskusií na onkologickej jednotke intenzívnej starostlivosti kolínskej univerzitnej kliniky. „O prípade hovoríme triezvo a lekársky a možno niekedy spôsobom, ktorý by mohol príbuzných rozrušiť,“ zdôvodnil toto rozhodnutie Kochanek. „Niektoré problémy môžete lepšie vyriešiť, ak napríklad vaša manželka alebo manžel nesedí pri stole,“ dodáva zdravotná sestra a etická poradkyňa pre intenzívnu starostlivosť Marita Kurdts.
To však neznamená, že sú príbuzní vylúčení z rozhodovacieho procesu. Práve naopak. Môžete dokonca prevziať iniciatívu na takúto etickú konferenciu a požiadať lekárov alebo vedenie oddelenia, aby zvolali prípadovú diskusiu. V každom prípade by boli príbuzní vždy informovaní, keď sa takýto rozhovor viedol. „Váš prístup k situácii pacienta a vaše vyjadrenia o predpokladanej vôli pacienta sú zahrnuté v úvahách,“ uvádza sa v pokynoch kolínskej univerzitnej kliniky. To sa považuje za rozumné aj v prevádzkových pokynoch spoločnosti Malteser Support Society: „Spätná väzba od príbuzných potvrdzuje, že nepriama účasť sa považuje za užitočnú, ale priamej účasti v rozhovore sa obávame ako za emocionálne preťaženie.“
Podľa Kochanka sa v zásade nemá pýtať príbuzných, ako by sa malo s pacientom zaobchádzať. Dokonca považuje za trúfalé, keď sa lekári obrátia na príbuzných a povedia: „Váš rodinný príslušník je vážne chorý. Teraz mi, prosím, povedzte, čo by som mal urobiť. “V následnom rozhovore s príbuznými sa akcia sprehľadní, dostanú tiež prístup k súborom.
DR. med. Klaus Kobert, klinický etik v Evanjelickej nemocnici v Bielefelde, na druhej strane zastáva názor, že príbuzní by sa mali vždy zúčastňovať diskusie o etických prípadoch. Považuje za nevyhnutné hovoriť s nimi s cieľom určiť ich vôľu. „Naše skúsenosti ukazujú, že keď pacienti už nie sú schopní komunikovať, ich príbuzní môžu významne prispieť k rozhodovaciemu procesu. Na jednej strane poskytujú informácie o životnom príbehu pacienta, ku ktorým nemôže prispieť žiadna iná skupina ľudí. Na druhej strane príbuzní zažívajú svoje zapojenie do takého procesu, ako je zmierňovanie, “vyplýva z výročnej správy Evanjelickej nemocnice v Bielefelde. Kobert tiež pripúšťa, že rozhovor bol pre príbuzných „mimoriadne stresujúci“. Ale to nie je kvôli samotnému rozhovoru, ale preto, že človek vo vašej blízkosti je na tom tak zle.
Prof. Dr. med. DR. phil. Jochen Vollmann, Bochum, vidí stúpajúci trend zapojenia pacienta do procesu liečby. Ale vo väčšine prípadov pacient, o ktorom sa diskutuje, nie je schopný dať súhlas. Potom sa naskytli otázky: „Mal by to byť zástupca pacienta? A ak áno, kto? “Dôležitým predpokladom účasti príbuzných je dobrá komunikácia a konsenzus. Dôležitá je aj duševná odolnosť príbuzných. „Nesmie to byť tak, že nikto nehovorí obyčajným textom, pretože je tu manželka.“
Po diskusii o etickom prípade je dôležité podchytiť príbuzných, zdôrazňuje Kobert. „Musí byť vopred jasné, kto na ne bude mať potom čas.“ A existujú aj dôvody, prečo nie sú prítomní príbuzní. Jedným z dôvodov je, že sa príbuzní nechcú zúčastniť, druhým dôvodom je nezapojiť ich, pokiaľ ide predovšetkým o konflikty v tíme. Aj keď moderovaná multidisciplinárna diskusia ešte nebola ustanovená, mali by sa umožniť prvé skúsenosti s liečebným tímom. V roku 2008 boli príbuzní pacienta zapojení do 13 z 27 rozhovorov v nemocnici v Bielefelde.
Diskusiu o etických prípadoch vedie špeciálne vyškolený moderátor. Spolumoderátor sa používa aj v Evanjelickej nemocnici v Bielefelde: „Multidisciplinárne diskusie o prípadoch, pokiaľ je to možné, podporujú dvaja vyškolení etickí poradcovia. Moderátor sa sústredí na svoju úlohu štruktúrovania rozhovoru a vypracovania často protichodných hodnôt a presvedčení, ktoré sú predmetom diskusie, “uvádza sa vo výročnej správe.
Jeden by si myslel, že na oddelení s toľkými lôžkami, ako je interná jednotka intenzívnej starostlivosti v Kolíne nad Rýnom, by bolo potrebné takéto diskusie často vyvolávať. "Ale prekvapivo sme mali etické preskúmanie prípadov iba trikrát." Po prvom rozhovore sa nálada na oddelení už výrazne zlepšila. „Napriek tomu nástroje etickej diskusie o prípadoch nie sú bez výhrad vítané na všetkých oddeleniach, pripúšťa Kochanek. Kobert mal túto skúsenosť aj v nemocnici v Bielefelde. Ak chce zaviesť diskusiu o etických prípadoch na oddelení, odpor je často veľký. Mnoho zamestnancov stanice sa obávalo vonkajšieho zásahu do ich záujmov. Spýtali sa sami seba: „Doteraz sme urobili všetko zle? Či sme nekonali vždy morálne zodpovedne? “Ale keď vidíte, že bremeno je zdieľané na pleciach všetkých a že je prospešné pre všetkých pacientov a zamestnancov, správa o výhodách diskusie o etických prípadoch sa šíri rýchlo a stáva sa čoraz bežnejšou. spýtal sa.
Predbežné smernice
Otázkou zostáva, či vyhlášky pacientov, ktoré sú od septembra upravené zákonom, budú viesť k častejšiemu etickému poradenstvu v nemocniciach, a teda aj k diskusiám o etických otázkach. Otten tvrdí, že sa zvýšil záujem o vyhlášky pacientov. „V Nemecku má predbežnú smernicu desať percent populácie. Asi 30 percent nechce vytvoriť takýto dokument. To musíte tiež akceptovať, “hovorí Kobert. Sám považuje dobrú likvidáciu pacienta za pomoc pri rozhodovaní. Podľa jeho názoru však môže byť naozaj dobrý, iba ak bol vypracovaný po predchádzajúcej konzultácii. Mrzí ho, že takzvaný zákon o zneškodňovaní pacientov neustanovuje právo na poradenstvo. "Znamená to viac ako len začiarknutie troch políčok," hovorí Otten. "Len vieš, že pacient bol nejakým spôsobom zaneprázdnený smrťou." To je užitočné, “dodáva etický poradca Kurdts. Pracovná skupina pre etiku sa pravidelne zaoberá otázkou, ako možno lepšie určiť vôľu pacienta: „Potom vyzývame ľudí, aby sa tým zaoberali, a potom to písomne odložíme.“
Vollmann tiež považuje smernicu pacienta za dôležitý nástroj na určenie vôle pacienta. Vždy sa to však musí interpretovať v každom jednotlivom prípade. Povinnosť poskytovať lekársku pomoc preto považuje za nevyhnutnú. To však tiež znamená potrebu primeraného ďalšieho vzdelávania lekárov.
Gisela Klinkhammer