Diuretická liečba akútneho dekompenzovaného srdcového zlyhania

AMB 2011, 45, 38

Diuretická liečba akútneho dekompenzovaného srdcového zlyhania

Pacienti s akútne dekompenzovaným srdcovým zlyhaním sú hlavnou klinickou a ekonomickou výzvou. V USA je táto hrozivá situácia najčastejším dôvodom ústavnej liečby pacientov starších ako 65 rokov. S tým spojená chorobnosť a úmrtnosť je veľmi vysoká. Napriek rôznym novým liekom (antagonisti vazopresínu a endotelínu, natriuretické peptidy, senzibilizátory vápnika atď.), I.v. Rozhodujúcim akútnym opatrením zostáva podávanie kľučkových diuretík. Existuje však málo dôkazov z klinických štúdií o tomto prístupe. Najmä nie je isté, aké sú najefektívnejšie dávky a optimálny typ aplikácie (opakované jednotlivé dávky alebo kontinuálna infúzia). Ktorá stratégia prináša najväčší úžitok a najmenej nežiaducich účinkov, napríklad akútne zlyhanie obličiek, arytmie alebo silná nerovnováha elektrolytov?

Sieť klinického výskumu zlyhania srdca Národného ústavu pre srdce, pľúca a krv (NHLBI) v USA má za úlohu zodpovedať na také dôležité otázky každodennej klinickej praxe, na ktoré priemysel nemá veľký záujem, aby zodpovedal verejné financovanie.

Štúdia DOSE (1) skúmala prospektívne, randomizované a dvojito zaslepené diuretiká v dvoch rôznych dávkach a dvoch intervaloch podávania pre akútne dekompenzované srdcové zlyhanie. Celkom 308 sa stalo akútnymi (3 mg/dl, systolický krvný tlak pod 90 mm Hg a tí, ktorí dostali IV vazodilatátor alebo inotropný liek).

V „koncepcii štúdie 2 x 2“ bol každému pacientovi pridelená liečebná stratégia dvakrát: vysoká alebo nízka dávka furosemidu, ako aj bolusové podanie alebo kontinuálna infúzia. Pomocou i.v. Dávka bola založená na existujúcej dlhodobej perorálnej liečbe (20 mg torasemidu alebo 1 mg bumetamidu sa považovalo za ekvivalent 40 mg furosemidu): v skupine s nízkou dávkou (n = 157) sa to bralo ako začiatočná dávka a v skupine s vysokou dávkou (n = 151) sa začalo 2,5-násobnou sumou. Bolus sa podával každých 12 hodín (n = 156), kontinuálna infúzia pomocou perfuzora (n = 152). Na zaistenie zaslepenia dostávali všetci pacienti s kontinuálnou infúziou tiež bolusové dávky s placebom a naopak.

Terapia prebiehala 72 hodín. Po 48 hodinách mali ošetrujúci lekári možnosť prispôsobiť dávku furosemidu úspechu liečby (zvýšenie o 50%, udržanie dávky alebo prerušenie intravenózneho podania a ďalšia liečba zaslepená perorálne). Po 72 hodinách boli všetci pacienti liečení otvorene podľa klinickej potreby.

Ako primár Cieľový bod účinnosti bol vybraný stav pacienta. Samotní pacienti to hodnotili opakovane a nepretržite na vizuálnej analógovej škále (VAS) so 100 jednotkami. Zmeny na tejto škále počas 72 hodín sa merali ako plocha pod krivkou (AUC). Ako primár Koncový bod bezpečnosti zvýšenie kreatinínu bolo preddefinované počas prvých 72 hodín. Sekundárne cieľové ukazovatele zahŕňali zmeny v telesnej hmotnosti a biomarker N-terminálny pro-mozgový natriuretický peptid (NT-proBNP), ako aj dĺžka pobytu v nemocnici, smrť a readmisie do 60 dní.

Počet prípadov potrebných na preukázanie nulových hypotéz (rozdiel 600 bodov v AUC VAS alebo 0,2 mg/dl v hodnote kreatinínu) bol vypočítaný so štatistickou silou 88% u 300 pacientov. Celkom 308 pacientov bolo zaradených do 26 centier za 22 mesiacov. Priemerný vek bol 66 rokov, 74% mužov, 52% diabetikov. 74% účastníkov štúdie bolo v predchádzajúcom roku najmenej raz hospitalizovaných pre srdcovú dekompenzáciu. Priemerná perorálna dávka furosemidu pred dekompenzáciou bola vysoká, okolo 130 mg/deň. Iba 65% pacientov bolo predbežne neliečených ACE inhibítorom alebo blokátorom receptorov angiotenzínu II, 82% užívalo betablokátor. 92% malo pri prijatí ortopnoe, priemerná hodnota kreatinínu bola 1,5 mg/dl, priemerná hodnota LVEF 35% a NT-proBNP 7439 pg/ml.

Výsledky: Zaslepené podávanie študovaného lieku trvalo priemerne 65,3 hodiny. Po 72 hodinách vyprázdnili pacienti v priemere viac ako štyri litre tekutín a stratili okolo sedem kg hmotnosti. Stredná dĺžka pobytu v nemocnici bola päť dní bez rozdielov medzi liečebnými stratégiami.

Bolus vs. infúzia: U pacientov, ktorí dostávali furosemid ako bolus, bolo potrebné zvýšenie dávky po 48 hodinách signifikantne častejšie ako u pacientov, ktorí dostávali kontinuálnu infúziu (21% oproti 11%; p = 0,01). Medián kumulatívnej celkovej dávky po 72 hodinách v bolusovej skupine bol 592 mg oproti 480 mg (p = 0,06). Avšak podiel pacientov, ktorí mohli po 48 hodinách prejsť na perorálne diuretiká, bol pre oba typy podania rovnaký (22% oproti 26%; p = 0,44). Pokiaľ ide o dva primárne cieľové ukazovatele, medzi typmi aplikácie neboli žiadne rozdiely: skóre VAS (AUC 4236 oproti 4373; p = 0,47) a zvýšenie kreatinínu (+0,05 oproti +0,07 mg/dl; p = 0, 45).

Vysoká dávka vs. nízka dávka: Medián celkovej dávky furosemidu po 72 hodinách bol 773 mg v skupine s vysokou dávkou a 358 mg v skupine s nízkou dávkou (p 0,3 mg/dl (23% oproti 14%; p = 0,04). Všetky ostatné cieľové ukazovatele neboli štatisticky odlišné: 42% pacientov malo nepriaznivú klinickú príhodu (opakovaná hospitalizácia, urgentná konzultácia, smrť) do 60 dní bez rozdielov medzi liečebnými skupinami.

Záver: Pacienti s akútne dekompenzovaným srdcovým zlyhaním môžu dostávať intravenózne furosemid. efektívne liečené. Opakované jednotlivé dávky každých 12 hodín sú z hľadiska zlepšenia príznakov rovnako účinné a bezpečné ako kontinuálna infúzia. Argumentom v prospech kontinuálnej infúzie je, že je potrebná nižšia celková dávka. Vysoké denné dávky (> 250 mg) spôsobujú rýchlejšiu stratu tekutín, ale nemajú výhody oproti nižšej dennej dávke, pokiaľ ide o príznaky a dĺžku pobytu v nemocnici, ale sú spojené s vyšším rizikom zhoršenia funkcie obličiek.

Felker, G. M. a kol. (DÁVKA = D.iuretický OptimizáciaS.stratégie E.ocenenie): N. Engl. J. Med. 2011, 364, 797.

Kľúčové slová pre článok:

Spoľahlivé údaje o liekoch

LIEKOVÝ LIST od roku 1967 informuje lekárov, študentov medicíny, farmaceutov a členov iných zdravotníckych povolaní o výhodách a rizikách liekov.

LIEKOVÝ LIST sa javí ako nezávislý časopis bez reklám farmaceutického priemyslu. Používajú ho iba jeho čitatelia, t. H. financované predplatiteľmi. Žiadame vás preto o pochopenie, že môžeme zverejniť iba časti súčasného článku.

* Diuretiká, terapia akútne dekompenzovaného srdcového zlyhania, štúdia DOSE * Štúdia DOSE, terapia akútne dekompenzovaného srdcového zlyhania diuretikami * Furosemid, terapia akútne dekompenzovaného srdcového zlyhania diuretikami, štúdia DOSE * Srdcové zlyhanie, akútne dekompenzované, liečba diuretikami, DOSE- Štúdia * Slučkové diuretiká, terapia akútne dekompenzovaného srdcového zlyhania, štúdia DOSE * Torasemid, terapia akútne dekompenzovaného srdcového zlyhania diuretikami, štúdia DOSE