Divertikulárna choroba a divertikulitída Tradičné myšlienky sú obrátené naruby
Leifeld, Ludger; Germer, Christoph-Thomas; Kruis, Wolfgang
Prvé nemecké usmernenie S2k o divertikulárnej chorobe a divertikulitíde zavádza zmenu paradigmy, pokiaľ ide o klasifikáciu, podávanie antibiotík a chirurgickú indikáciu.
Prevalencia divertikulózy závisí od veku a pohybuje sa medzi 28 a 45 percentami v celkovej populácii (1, 2) a viac ako 60 percent v prípade osôb starších ako 70 rokov. Stále viac sú postihnutí aj mladší pacienti. Miera hospitalizácií pre komplikácie divertikulárneho ochorenia sa zvyšuje (3). Častou komplikáciou je divertikulitída, ktorá môže viesť k zakrytej alebo otvorenej perforácii. V strednodobom až dlhodobom horizonte sa môžu vyskytnúť opakujúce sa bolestivé vzplanutia, stenózy, fistuly a krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu.
Prvé nemecké usmernenie S2k (Z Gastroenterol. 2014; 52: 663–710) nielenže vyvinulo novú klasifikáciu, ale zaujme aj stanovisko k tradičným myšlienkam, ako je často nekontrolované podávanie antibiotík pri nekomplikovanej divertikulitíde bez rizikových faktorov alebo príliš veľkorysého chirurgického zákroku. -Indikácia (po druhom útoku). Ďalší vývoj sa týka diagnostiky divertikulárnych ochorení, pri ktorých je intestinálna sonografia čoraz dôležitejšia.
Ovplyvňujúce faktory: Aj keď jednotlivé štúdie prípadovej kontroly nedokázali potvrdiť prínos stravy s vysokým obsahom vlákniny, väčšina rozsiahlych štúdií naznačuje, že strava s vysokým obsahom vlákniny má pozitívny účinok (11–14). Na rozdiel od niektorých stravovacích odporúčaní sa orechy alebo popcorn neodporúčajú, dokonca znižujú riziko divertikulitídy (15). Na druhej strane konzumácia mäsa má skôr negatívny vplyv, rovnako ako fajčenie, obezita a nedostatok pohybu.
Dôležitým rizikovým faktorom pre priebeh divertikulitídy je imunosupresia, ktorá podľa mnohých retrospektívnych kohortných štúdií významne zvyšuje úmrtnosť (5). Nepriaznivá je aj prítomnosť polycystických alebo iných ochorení obličiek.
Divertikulárne krvácanie podporuje arteriálna hypertenzia. Potvrdzuje sa približne dvojnásobné až päťnásobné zvýšenie rizika nesteroidných protizápalových liekov, ktoré spôsobujú divertikulitídu a perforáciu so zvýšenou úmrtnosťou (16). Kortikosteroidy a opioidy majú podobne nepriaznivý účinok, zatiaľ čo statíny a blokátory kalciových kanálov majú priaznivý účinok. Divertikulárne krvácanie uprednostňujú nesteroidné protizápalové lieky, kortikoidy, acetaminofén a ASA.
Anamnéza, klinické vyšetrenie a laboratórium: Okrem presnej anamnézy (užívanie liekov) by sa mala vykonať palpácia, perkusie a auskultácia brucha. Odporúča sa rektálne vyšetrenie, meranie teploty a počet bielych krviniek, CRP a analýza moču. Akútny nástup, lokalizovaná, zvyšujúca sa bolesť v ľavej dolnej časti brucha v súvislosti s patologickými parametrami zápalu (zvýšenie teploty> 37,6 - 38 ° C, CRP> 5 mg/100 ml, leukocytóza> 10 - 12 000/μl) sú typickými príznakmi divertikulitídy (17 ).
Kolonoskopia: Proces choroby divertikulitída prebieha mimo lumen čreva, a preto ju kolonoskopia nevidí. Na diagnostiku akútnej divertikulitídy by sa preto nemala robiť kolonoskopia. Avšak štyri až šesť týždňov po ústupe divertikulitídy a pred resekciou sigmatu by sa indikácia kolonoskopie mala robiť veľmi veľkoryso, aby sa vylúčili komorbidity ako je karcinóm.
Terapia akútnej nekomplikovanej choroby divertiklom/divertikulitída (typ 1a/typ 1b): Pacienti bez horúčky, leukocytózy, imunitného napätia a retencie stolice môžu byť liečení ambulantne za adekvátneho súladu s lekárskym dohľadom (31, 32).
Pri akútnej nekomplikovanej ľavostrannej divertikulitíde je možné upustiť od antibiotickej liečby pod prísnym dohľadom, pretože účinné látky nemajú žiadny vplyv na rýchlosť komplikácií. Antibiotická terapia by sa mala vykonávať iba u pacientov s rizikovými indikátormi komplikovaného priebehu (arteriálna hypertenzia, chronické ochorenie obličiek, imunosupresia, alergická dispozícia).
Ak adekvátna konzervatívna terapia nevedie k vyliečeniu akútnej nekomplikovanej divertikulitídy, má sa zvážiť operatívna liečba. Úspešne liečená akútna nekomplikovaná divertikulitída (typ 1a a typ 1b) však nie je indikáciou na chirurgický zákrok (34–36), indikáciou na chirurgický zákrok môžu byť iba pacienti s rizikovými indikátormi recidívy a komplikácií (napr. Transplantácia, imunosupresia, chronické systémové glukokortikoidy). pozostávať.
Liečba akútnej komplikovanej divertikulitídy (typ 2a): Pacienti s komplikovanou divertikulitídou majú byť liečení ako stacionári. Ak je orálne množstvo nedostatočné, je potrebné vykonať parenterálnu náhradu tekutín. Perorálne kŕmenie sa môže uskutočniť v závislosti od klinickej situácie. Mala by sa vykonať antibiotická terapia.
O výbere antibiotika nie sú k dispozícii dostatočné údaje. V klinickej praxi sa používajú lieky ako cefuroxím alebo ciprofloxacín, každý s metronidazolom, ampicilínom/sulbaktámom, piperacilínom/tazobaktámom a moxifloxacínom.
Neodpoveď na pôvodne konzervatívnu liečbu (intravenózna dvojitá antibióza, napr. Ciprofloxacín plus metronidazol, úľava od čreva), vrátane intervenčnej drenáže abscesu s progresívnymi nálezmi v brušnej dutine a/alebo známkami sepsy, hovorí o nedostatočnej kontrole septického zamerania a vyžaduje chirurgický zákrok. Aj keď žiadne prospektívne údaje túto prax nepodporujú, u pacientov s úspešne liečenou komplikovanou divertikulitídou (makroperforácia, absces) (typ 2Ib) (37, 38) sa v intervale bez zápalu odporúča chirurgický zákrok.
Zakrytá perforácia: retroperitoneálne alebo parakolické abscesy je možné intervenčne odvádzať (sonografia, CT). V prípade malých abscesov, ktoré nie je možné s určitosťou prepichnúť, je potrebné vykonať iba konzervatívnu liečbu s denným sledovaním kliniky a hodnotami zápalu (CRP, leukocyty).
Abscesy sa dajú zistiť na CT asi u 15 percent pacientov s akútnou divertikulitídou. V prípade väčších abscesov (napríklad> 4 cm) sa musí vykonať drenáž perkutánneho abscesu v kombinácii s antibiotickou liečbou, aby sa zabránilo urgentným operáciám (39). Menšie abscesy (voľná perforácia: pacienti s voľnou perforáciou a peritonitídou pri akútne komplikovanej divertikulitíde by mali byť operovaní ihneď po stanovení diagnózy (urgentná operácia).
Pravostranná divertikulitída: Pravostranná divertikulitída by sa mala liečiť podľa rovnakých terapeutických princípov ako ľavostranná divertikulitída.
Chronická nekomplikovaná divertikulárna choroba (typ 3a): Túto formu je možné liečiť mezalazínom (perorálne).
Recidivujúca nekomplikovaná divertikulitída (typ 3b): Všeobecné odporúčanie pre konzervatívnu sekundárnu profylaxiu (strava, životný štýl, fyzická aktivita, liečba [mesalazín, probiotiká, rifaximín]) nie je možné poskytnúť kvôli nedostatočným údajom.
Chirurgická indikácia pre chronické nekomplikované ochorenie divertiklom/divertikulitída (typ 3a/b): Chirurgický zákrok sa má vykonať až po dôkladnom vyhodnotení pomeru rizika a prínosu, v závislosti od jednotlivých príznakov, pokiaľ je to možné, v intervale bez zápalu (individuálne lekárske rozhodnutie). Všeobecná voliteľná intervalová operácia v závislosti od počtu predchádzajúcich horľavých útokov nie je oprávnená.
To zjavne upúšťa od pravidla, že existuje indikácia na operáciu po druhej epizóde divertikulitídy. Naopak, posledné údaje ukazujú, že miera komplikácií jedného útoku klesá s počtom útokov (42).
Chronická komplikovaná divertikulitída (typ 3c): Fistuly pri chronicky zložitej divertikulitíde sa majú liečiť chirurgicky. Operáciu je možné vykonať voliteľne. Predovšetkým fistuly močových ciest sú indikáciou na chirurgický zákrok z dôvodu možného rizika urosepsy. U ostatných fistúl je možné pri konzervatívnom prístupe alebo pri vzniku odchýlkovej stómie pri vysokých komorbiditách a nízkych klinických príznakoch použiť iba odchýlku.
Postdivertikulitická stenóza je klinicky relevantná, ak vedie k upchatiu stolice, ktoré si vyžaduje liečbu. Klinicky významná stenóza by mala byť operovaná urgentne, včasne alebo voliteľne, v závislosti od klinických nálezov.
V retrospektívnych kohortných štúdiách je symptomatická stenóza v súvislosti s divertikulárnym ochorením jednou z najbežnejších indikácií elektívnej chirurgie (43).
Recidivujúca divertikulitída po resekcii sigmy: Pacienti s rekurentnou divertikulitídou majú byť liečení podľa rovnakých pravidiel ako pacienti s divertikulárnym ochorením bez predchádzajúcej resekcie sigmoidu.
Prof. Dr. med. Ludger Leifeld,
Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer,
Prof. Dr. med. Wolfgang Kruis
@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit2115
alebo cez QR kód
Pri divertikulóze sa vyskytujú asymptomatické divertikuly hrubého čreva, získané expanzie sliznice a submukózy cez slabé svaly v stene hrubého čreva pozdĺž intramurálnych krvných ciev (vasa recta). Divertikulárne ochorenie hrubého čreva je vtedy, keď divertikulóza vedie k symptómom a/alebo komplikáciám. Symptomatická nekomplikovaná divertikulárna choroba označuje pretrvávajúce alebo opakujúce sa príznaky, ktoré možno pripísať divertikulóze bez zjavnej divertikulitídy. Akútna divertikulitída sa vyskytuje, keď sa zapália pseudodivertikuly a susedné štruktúry. Akútna, komplikovaná divertikulitída je perforácia, fistula alebo absces. Pri chronickom divertikulárnom ochorení sa symptomatické, nekomplikované divertikulárne ochorenie (SUDD), pri ktorom sú príznaky prítomné bez známok divertikulitídy, líši od rekurentnej divertikulitídy, pri ktorej sa vyskytujú opakované alebo pretrvávajúce zápalové záchvaty a ktoré môžu prebiehať bez komplikácií (stenóza, fistuly).