Dlhodobá dĺžka života - vek obličiek • online s praktickým lekárom

Ľudia sú v priebehu čoraz dlhšieho života konfrontovaní s mnohými chorobami. Pretože s pacientom starnú aj jeho orgány. To platí aj pre obličky, ktoré s pribúdajúcim vekom čoraz viac obmedzujú svoju funkciu. Na udržanie funkcie obličiek pacientov v starobe čo najdlhšie je to možné alebo na zabránenie alebo zastavenie progresie existujúceho poškodenia obličiek sú potrebné vhodné terapeutické prístupy.

dlhodobá

Výskyt a prevalencia chronického zlyhania obličiek (CKD) stúpajú s vekom [11]. V Európe, Ázii a USA je prevalencia CKD v súčasnosti 10 až 15% [46, 51]. U pacientov nad 70 rokov riziko závažného zhoršenia funkcie obličiek (rýchlosť glomerulárnej filtrácie, skrátene GFR, pod 60 ml/min/1,73 m2) stúpa na 47–51% [41]. Predchádzajúce štúdie to popisujú ako pokles asi o 6 - 10 ml/min/1,73 m2 za desať rokov života [13, 14]. Tento trend naďalej rastie. Podľa prognózy Federálneho štatistického úradu počet ľudí nad 65 rokov stúpne do roku 2030 na 22,3 milióna. V anglicky hovoriacich krajinách sa predpokladá „epidémia starnutia“ pre chronické zlyhanie obličiek [46]. Posúdenie funkcie obličiek je dôležité v starnúcej spoločnosti a vo zvyšujúcom sa počte multimorbidných pacientov z niekoľkých dôvodov.

Priekopnícke epidemiologické štúdie začiatkom roku 2000 pôsobivo preukázali súvislosť medzi renálnou insuficienciou a zvýšenou úmrtnosťou, ako aj výskyt kardiovaskulárnych komplikácií a častých hospitalizácií [21]; najmä ak by sa dala súčasne zistiť proteinúria [9]. Menej ako 2% pacientov s chronickým zlyhaním obličiek dospeje do fázy terminálneho zlyhania obličiek s renálnou substitučnou liečbou [12]. Pacienti s chronickým ochorením obličiek majú tiež zvýšené riziko akútneho zlyhania obličiek v priebehu času [8].
Chronická renálna insuficiencia ovplyvňuje všetky činnosti obličiek, t. J. Nielen detoxikáciu a vylučovanie močových látok, ale aj reguláciu vodnej a elektrolytovej rovnováhy, ako aj kyslej a zásaditej rovnováhy. Ďalej je tu reabsorpcia glukózy, aminokyselín a ďalších základných látok, schopnosť glukoneogenézy a endokrinné funkcie (EPO, vitamín D).

Pretože starší pacienti zvyčajne užívajú veľa liekov, je potrebné pravidelne kontrolovať ich funkciu obličiek a v prípade potreby upraviť dávku liekov alebo liečbu úplne vysadiť.

V tomto článku sa najskôr venujeme fyziologickým a makroskopickým aspektom starnutia obličiek. Ďalšími témami sú súčasná diskusia o výpočte GFR v starobe ako základu pre hodnotenie funkcie obličiek a súčasné pokyny nefrologických spoločností vrátane ich odporúčaní na inhibíciu progresie. Na záver sa hovorí o najbežnejšej poruche elektrolytov v starobe, hyponatrémii.

Fyziologické základy a mediátory starnutia obličiek

Starnutie obličiek je fyziologicky založené na rôznych mechanizmoch. Od 40. roku života klesá prietok krvi obličkami asi o 10% za desaťročie [24], čo má priamy vplyv na glomerulárnu hemodynamiku. V experimentoch na zvieratách bolo možné preukázať zníženie arteriolárneho odporu a výsledný zvýšený hydrostatický tlak v glomerule [2]. Výsledkom je významné zníženie koeficientu glomerulárnej ultrafiltrácie, zatiaľ čo jediný nefrónový GFR a glomerulárny prietok plazmy zostávajú rovnaké. U spontánne hypertenzných potkanov je tento stav sprevádzaný proteinúriou a progresívnou glomerulosklerózou [49]. Toto sa mohlo preukázať v transplantačnej štúdii ako relevantné aj pre ľudí [23].

Toto je čiastočne sprostredkované stratou rovnováhy medzi vazokonstrikciou a vazodilatáciou. Dôvodom je zvýšená citlivosť intrarenálneho renín-angiotenzínového systému (RAS) v starobe - v porovnaní s inými orgánovými systémami tela [3]. Strata oxidu dusnatého (NO) súvisiaca s vekom tiež vedie k zvýšenej vazokonstrikcii obličiek a retencii sodíka [5]. Posledne uvedené je okrem iného. čiastočne spôsobené poklesom endotelovej NO syntázy, ktorá spôsobuje zvýšenie oxidačného stresu v endotelových bunkách a môže mať za následok ich dysfunkciu [5, 37].

Makroskopické zmeny

Z makroskopického hľadiska obličky chudnú v pomere k povrchu tela [16, 31, 39]. Tu sú postihnuté hlavne kortikálne oblasti [16, 48], ale dá sa zistiť aj strata glomerulov [22, 35, 39]. V rámci mikroskopických zmien je popísané progresívne zhrubnutie bazálnej membrány glomerulu (GBM) [4, 47]. V záverečnej fáze GBM kondenzuje, čo vedie k zrúteniu kapilárnych slučiek a prispieva k skleróze glomerulov (obr. 1). Sklerotické zmeny až 30% glomerulov sa môžu vyskytnúť až do veku 80 rokov [29, 30, 38]. Zvyšovanie akumulácie fibrotického materiálu je možné pozorovať aj v tubulárnom interstíciu. Na zvieracom modeli sa to preukázalo zvýšeným prenosom génu kolagénu III [7]. V tomto procese sú metaloproteázy degradujúce matricu downregulované, čo súvisí so zvýšenou expresiou proteínov viažucich kolagén [26]. Ich proliferácia podporuje zmeny v glomerulárnych a peritubulárnych kapilárach [28, 36]. Výsledok: znížená príležitosť na regeneráciu v prípade zníženého prietoku krvi a prekrvenia [42].

Meranie GFR u starších ľudí

Odhad GFR (eGFR) ako parametra pre funkciu obličiek je ekvivalentný so skutočným stanovením klírensu [25]. Väčšina algoritmov použitých na výpočet GFR je založená na stanovení kreatinínu v sére (sKr). Pretože hodnota kreatinínu v sére priamo závisí od svalovej hmoty, mali by sa hodnoty kreatinínu u starších ľudí posudzovať kriticky. Napríklad pokles svalovej hmoty pri normálnych hodnotách sKr, najmä u starších pacientov so sarkopéniou, môže maskovať zjavnú stratu GFR. Bežné vzorce ako Cockcroft-Gault, MDRD a CKD-EPI neboli vyvinuté a validované v starom kolektíve pacientov [10, 33, 34]. Spravidla nadhodnocujú skutočnú GFR v starobe [41]. V starobe sa preto osvedčili recepty, ktoré zohľadňujú hodnotu cystatínu C v sére (sCysC), ale zatiaľ sa nedokázali presadiť v každodennej klinickej praxi [17, 18, 27].

Vo veľkej štúdii Schaeffner a kol. V roku 2012 boli vyvinuté a validované dva vzorce ako súčasť štúdie Berlin Initiative Study (BIS), najmä pre pacientov starších ako 70 rokov [41]. Meranie klírensu iohexolu u 610 pacientov vo veku ≥ 70 rokov bolo zásadné pre vývoj tohto vzorca. 570 z nich bolo zahrnutých do konečnej analýzy [41].

Pomocou novo vyvinutého vzorca BIS1 (výpočet pomocou sKr) a BIS2 (výpočet pomocou sKr a sCysC) možno presnejšie určiť eGFR pre pacientov vo veku 70 rokov a viac. Údaje o vzorci BIS1 boli medzitým potvrdené v inom kolektíve [32]. Súčasná situácia v súlade s tým podporuje použitie vzorca BIS2 (ak je k dispozícii sCysC) alebo vzorca BIS1 s cieľom dosiahnuť presnejší odhad GFR. Toto tiež umožňuje lepšiu klasifikáciu CKD u 70-ročných alebo starších pacientov.

Klasifikácia renálnej insuficiencie

Pokyny KDIGO (Ochorenie obličiek - zlepšovanie globálnych výsledkov, www.kdigo.org) z roku 2012 zohľadňujú zvýšenú úmrtnosť pacientov s renálnou insuficienciou a rozdeľujú chronické zlyhanie obličiek do piatich etáp v závislosti od eGFR (tabuľka 1): Fáza G1 zahŕňa eGFR ≥ 90 ml/min/1,73 m2, G2 sa pohybuje v rozmedzí 60 - 89 ml/min/1,73 m2, G3 od 30 - 59 ml/min/1,73 m2, G4 od 15 - 29 ml/min/1, 73 m2 a G5 začína od 300 mg/g kreatinínu v moči). Pohlavie, vek alebo etnický pôvod pacientov sa neberú do úvahy.

Inhibícia progresie u CKD

Zníženie funkcie obličiek v starobe je potrebné považovať za fyziologický proces a nevyžaduje žiadnu špecifickú liečbu, ale v prípade potreby je potrebné upraviť dávku lieku v dôsledku oneskoreného vylučovania alebo zmenenej fyziologickej odpovede. U pacientov, ktorí majú funkčné poškodenie obličiek, ktoré presahuje to, čo je bežné v starobe, je v popredí naďalej liečba základných chorôb, napr. B. diabetes mellitus (cieľ: HbA1c 7%) alebo arteriálna hypertenzia (cieľ: 140/80 mmHg). Ďalej sa odporúča odvykanie od fajčenia, vyvážená strava (0,8 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/deň) s miernou konzumáciou soli (5 g kuchynskej soli/deň) a vyhýbanie sa potenciálne nefrotoxickým liekom. Najmä nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), kontrastné látky alebo nefrotoxické antibiotiká by sa nemali používať vôbec alebo iba v upravenej dávke. Očakáva sa, že ďalšie odporúčania smerníc KDIGO, ako je podávanie inhibítorov HMG-CoA reduktázy (statínov) u pacientov starších ako 50 rokov a s eGFR 1, sa budú ďalej zhoršovať; s kvocientom → literatúra:

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2017; 39 (2) strany 46-50