Dlhodobé účinky rádioterapie
V centre pozornosti: Prežili rakovinu
Dlhodobé účinky rádioterapie
Príznaky, podporné opatrenia, stratégie vyhýbania sa
Početná komunita ľudí, ktorí prežili rakovinu, je jedným z najväčších úspechov vo výskume rakoviny. Čoraz viac osôb, ktoré prežili dlhodobé prežitie, však zažíva aj dlhodobé účinky rádioterapie. Každý orgán má svoju špecifickú reakciu na ionizujúce žiarenie. Tento článok sa zaoberá symptómami a ich dokumentáciou, podpornými opatreniami a stratégiami vyhýbania sa.
Počet pacientov, ktorí prežili rakovinu, sa zvyšuje v dôsledku neustáleho zlepšovania liečebných terapeutických stratégií. Udržiavanie kvality života znižovaním a identifikáciou dlhodobých účinkov, ako aj podpornými opatreniami, sa dostalo do popredia radiačnej terapie okrem kontroly nádoru. To je obzvlášť dôležité pre radiačnú terapiu v detstve a pre stereotakticko-ablatívnu rádioterapiu (SART). Moderné radiačné techniky, ako je intenzitne modulovaná rádioterapia (IMRT), volumetricky modulovaná oblúková terapia (VMAT) a protónová terapia, umožňujú cielené ožarovanie nádorovej oblasti a súčasne chránia normálne tkanivo. Dlhodobé účinky žiarenia sú dokumentované zriedka. Vhodný dokumentačný systém s hodnotením je preto dôležitý. Systém CTCAEv4.03 (= Common Toxicity Criteria Adverse Events) sa etabloval v onkológii. Okrem toho bola publikovaná Kvantitatívna analýza účinkov normálnych tkanív na klinike (QUANTEC), dôležitý dokument pre „obmedzenia dávky a objemu“.
Základy dlhodobých radiačných účinkov
Klinické a histologické následky sa vyvinú po mesiacoch alebo rokoch, sú nezvratné a môžu byť samovoľné alebo progresívne.,
ABSTRAKT
Účinky žiarenia neskoro
Rastúca komunita ľudí, ktorí prežili rakovinu, je úspechom výskumu rakoviny. U väčšieho počtu pacientov sa pravdepodobne vyskytnú neskoré ožarovacie účinky, ktoré sú nezvratné a znižujú kvalitu života i celkové prežívanie. Identifikácia a hlásenie neskorých účinkov klinickým lekárom pomocou kritérií CTCAEv4.03 je dôležité pre začatie lekárskych zákrokov a pre rozšírenie poznatkov o tolerancii orgánov a stratégiách vyhýbania sa v časoch modernej cielenej a vysokodávkovej rádioterapie.
Kľúčové slová: Neskoré účinky žiarenia, CTCAEv4.03, QUANTEC, fibróza, ischemická atrofia, nekróza.
10 ŠVAJČIARSKY ČASOPIS PRE ONKOLÓGIU 4/2014
V centre pozornosti: Prežili rakovinu
Bez príznakov; pozorovať; žiadny zásah Mierne príznaky; Steroidy sú uvedené
Závažné príznaky; lekársky zásah naznačuje život ohrozujúce následky; urgentný zásah
Kognitívne poruchy Mierne; nezasahuje do práce/školy/výkonu; Mierna; zasahuje do práce/školy/výkonu; Vážne; významné obmedzenie
nie sú uvedené žiadne špecializované vzdelávacie pomôcky
môže žiť nezávisle; Vzdelávacie pomôcky čiastočne naznačujú pracovný/školský/životný výkon
Endokrinná porucha symptomatická; pozorovať; žiadny zásah
Mierne; minimálny, lokálny alebo neinvazívny zásah; Ťažké, nie život ohrozujúce; Hospitalizácia; obmedzené ohrozenie života; je potrebný urgentný zásah
ADL v sebestačnosti
Poškodenie nervového nervu asymptomatické; pozorovať
Zhoršená zraková ostrosť (lepšia ako 20/40)
Znížená zraková ostrosť (20/200)
Slepota (horšia ako 20/200)
Bez príznakov; pozorovať; mierne príznaky,
Symptomatická; viac agentov; obmedzený ADL
Symptomatická; významné zhoršenie zraku (20/200); operatívny zásah nevyhnutný
Sluchové postihnutie Subjektívna zmena bez dokumentácie
Strata sluchu, načúvací prístroj nie je uvedený; obmedzená strata sluchu ADL; Načúvací prístroj alebo intervencia;
Porucha sluchu až ťažká bilaterálna strata sluchu
obmedzená ADL pre sebestačnosť
(> 80 dB pri 2 kHz); neopraviteľné
Symptomatická; obmedzený ADL
Závažné príznaky; obmedzený ADL na
Život ohrozujúci; je potrebný urgentný zásah
nie je indikovaný žiadny zásah
Sucho v ústach symptomatické; bez výraznej zmeny v stravovaní;
Mierne príznaky; Zmeny stravovania; nestimulovaný
Neschopnosť jesť dosť; žalúdočné -
nestimulovaný tok slín> 0,2 ml/min
Sonda indexovaná; nestimulované slinenie 50 Gy/2 Gy môže viesť k fokálnemu vaskulárnemu, gliálnemu a neuronálnemu poškodeniu s rôzne výraznými neuropsychologickými a neurologickými deficitmi. Pri 72 Gy/2 Gy má 5% postihnutých nekrózu CNS (3). Ohnisková nekróza sa prejavuje ako každá iná hmota, ale môže viesť k progresívnej aktívnej nekróze (pseudoprogresii), ktorú je potrebné odlíšiť od recidívy nádoru. Profylaktické žiarenie celého mozgu s 25 Gy/2,5 Gy alebo 30 Gy/3 Gy vedie k zhoršeniu komunikácie, intelektuálnych schopností a pamäti k 15% (4). Základný kognitívny záznam je preto dôležitý. Novšie štúdie skúmajú „šetrenie hipokampu“ ako stratégiu znižovania toxicity (SAKK 15/12). U detí, najmä 18 Gy/2 Gy, k oneskoreniu duševného vývoja so zhoršením IQ. Aby sa predišlo život ohrozujúcim komplikáciám, musí sa použiť mozgový kmeň.
Dávky 40 Gy/2 Gy vedú k „syndrómu sicca“ s následnou stratou očí. Ožarovanie kochley> 50 Gy/2 Gy spôsobuje pokles o 15 dB, pri> 60 Gy/2 Gy možnú stratu sluchu (7). L Hypofýza/hypotalamus: Ožarovanie hypofýzy (25 Gy/2 Gy) môže viesť k narušeniu osi hormónov (GH, TSH, ACTH) s následným spomalením, apatiou, obezitou a zníženou odolnosťou najskôr po 6 až 24 mesiacoch. Riziko hypotyreózy sa zvyšuje s dávkami> 42 Gy/2 Gy. U detí sú neuroendokrinné komplikácie závažnejšie. Často sa vyskytujú poruchy rastu alebo plodnosti (> 30 Gy/2 Gy) (8). L Myelon: Ireverzibilné neskoré následky na miechu sú neúplné (Brown-Séquart, Spinalis anterior, Wallenbergov syndróm) alebo úplná (prierezový syndróm) myelopatia. Po 54 Gy/2 Gy je riziko pod 1% (9). Prerušované zhoršovanie sa začína dys a parestéziami, poruchami senzorického systému a pyramídového traktu a prechádza do spastickej, neskôr ochabnutej parézy. Pacienti často zomierajú na komplikácie spojené s paralýzou (zápal pľúc, tromboembolizmus).
ŠVAJČIARSKY ČASOPIS PRE ONKOLÓGIU 4/2014
V centre pozornosti: Prežili rakovinu
Mierna hypoxémia 1. stupňa; rádiologická pľúcna fibróza 1/3 objemu hrudníka; ťažká atrofia
Život ohrozujúce následky 4. stupňa; Je nevyhnutná intubácia s ventilačnou podporou; rádiologická pľúcna fibróza> 75% so silným plástom Symptomatická; nestabilná angína pectoris +/- infarkt myokardu, zvýšené hladiny enzýmov, hemodynamicky nestabilný život ohrozujúci; je nevyhnutný urgentný zásah -
2. stupeň symptomatický; indikovaný lekársky zásah
Symptomatická; zmenená funkcia GI; Uvedené črevné zvyšky -
Chronické ochorenie obličiek
Rektálne krvácanie
eGFR alebo CrCl> 60 ml/min/1,73 m2 alebo proteinúria 2+; Bielkoviny/kreatinín v moči> 0,5 Mierne; nie je potrebný žiadny zásah
eGFR alebo CrCl 30-59 ml/min/1,73 m2 Stredné; lekársky zákrok alebo kauterizácia
Proktitída
Análna/rektálna stenóza
Perforácia močového mechúra
Obštrukcia močových ciest (striktúra) Frekvencia močenia (močový mechúr) Dyspareunia
Vaginálna suchosť
Erektilná dysfunkcia (frekvencia erekcie, rigidita) vaginálna fistula
Rektálne nepohodlie; žiadny zásah
Bez príznakov; pozorovať; nie je potrebný žiadny zásah -
Bez príznakov; pozorovať; zásah nie je k dispozícii
Mierne nepohodlie/bolesť pri spoločnom bývaní; zmierňuje vaginálnu suchosť vaginálnym mazaním/estrogénmi; žiadne rušenie sexuálnych funkcií Znížená erektilná funkcia; nie je indikovaný žiadny zásah (lieky alebo mechanické pomôcky)
Bez príznakov; pozorovať; žiadny zásah
Príznaky (napr. Ťažkosti v konečníku, strata krvi, strata hlienu); lekársky zásah; obmedzený ADL symptomatický; zmenená funkcia GI
Extraperitoneálna perforácia; Indikovaný permanentný katéter Symptomatický; žiadna hydronefróza, sepsa alebo renálna insuficiencia; Dilatácia močovodu; Močový katéter Limited ADL; indikovaný lekársky zásah
Mierne nepohodlie/bolesť pri spolunažívaní; čiastočne uľavené mazaním/estrogénmi
Mierna vaginálna suchosť; Zasahovanie do sexuálnych funkcií; časté nepohodlie Znížená erektilná funkcia; Indikovaný zásah (lieky alebo mechanické pomôcky)
Symptomatická; Zásah nie je uvedený
Bez príznakov; mierne pošvové skrátenie
Slabosť panvového svalu Asymptomatická; pozorovať; žiadny zásah
Vaginálne skrátenie alebo zúženie nijako nezasahuje do fyzikálneho vyšetrenia. neruší funkciu močového mechúra, čriev alebo pošvy; obmedzená zlomenina vlasovej línie ADL; mierna bolesť; obmedzený ADL; nechirurgický zákrok
Závažné príznaky 3. stupňa; indikovaný elektívny chirurgický zákrok
Výrazne zmenená funkcia GI; TPN indexované
Trasenie chvenie; mierna encefalopatia; obmedzené ADL v samošetrení eGFR alebo CrCl 15–29 ml/min/1,73 m2
Transfúzia, nevyhnutný chirurgický zákrok
Závažné príznaky; Naliehavá alebo fekálna inkontinencia; obmedzené ADL v starostlivosti o seba Symptomatické; výrazne zmenená funkcia GI; žiadny núdzový chirurgický zákrok; Je nevyhnutná hospitalizácia Intraperitoneálna perforácia; indikovaný elektívny rádiologický, endoskopický alebo operatívny zásah Symptomatický; znížená funkcia obličiek (hydronefróza, renálna insuficiencia); elektívny endoskopický/operatívny zásah -
Život ohrozujúce následky 4. stupňa; urgentný chirurgický zákrok naznačuje život ohrozujúce následky; je potrebný urgentný zásah Stredná až závažná encefalopatia; Kóma; Život ohrozujúce následky eGFR alebo CrCl 60 Gy/2 Gy sprevádzané kazom môžu viesť k osteoradionekróze
viesť. Profylaktická obnova chrupu pred ožarovaním je dôležitá. IMRT môže chrániť dolnú čeľusť a znižovať riziko osteoradionekrózy na 1%. L Hltan/Hrtan: Dlhodobým následkom v oblasti hypofaryngu je dysfágia spôsobená svalovou fibrózou a poškodením nervov. Riziko aspirácie sa zvyšuje s dávkami hrtana D 50%> 65 Gy (11). Akustika reči sa zhoršuje po> 50 Gy/2 Gy na hlasivkách (12). Včasné vyhodnotenie reči a funkcie prehĺtania je dôležité pre včasné odhalenie rizika významnej aspirácie a podvýživy. Hrtan je potrebné čo najviac ušetriť (40 - 45 Gy/2 Gy, maximálna dávka
12 ŠVÝCARSKY ČASOPIS PRE ONKOLÓGIU 4/2014
V centre pozornosti: Prežili rakovinu
14 ŠVAJČIARSKY ČASOPIS PRE ONKOLÓGIU 4/2014
V centre pozornosti: Prežili rakovinu
CTCAEv4.03 lymfedém
Edém (končatina)
zlomenina
Spoločné obmedzenie
Alopécia
Nadmerná pigmentácia atrofie kože telangiektázia
Stopové zahustenie stupňa 1 alebo diskrétna zmena farby
5–10% bočný rozdiel
Bez príznakov; pozorovať; žiadny zásah
Stupeň 2 Výrazná zmena farby; kožovitá pokožka; Tvorba papily; obmedzený ADL> rozdiel 10 - 30% strán; anatomické štruktúry rozmazané; nedostatok kožných záhybov; obmedzený ADL symptomatický, ale nie dislokovaný; Imobilizácia
≤ 25% strata ROM, zníženie ROM športov a strata vlasov 25–50% strata ROM; obmedzené vypadávanie vlasov ADL ≥ 50%; nápadný z diaľky; nie je potrebná parochňa ani tupé; psychosociálny vplyv 10–30%; Strie alebo strata štruktúry pripojenia Hyperpigmentácia> 10%; psychosociálny vplyv Telangiektázia> 10% povrchu tela; psychosociálny dopad
Závažné príznaky; obmedzený ADL pre sebestačnosť -
> 30% bočný rozdiel; Odchýlka od normálnych anatomických štruktúr, obmedzená ADL pri samošetrení Závažné príznaky; Vykĺbenie alebo otvorená rana; Prevádzka indikuje> 50% stratu ROM; obmedzený ADL pre sebestačnosť -
-
Život ohrozujúce následky; indikovaný urgentný zásah -
-
Tabuľka 4: Kritériá CTCAEv4.03 pre kosti a mäkké tkanivá (prispôsobené) ADL = aktivity každodenného života; ROM = rozsah pohybu; 5. stupeň = smrť
L slezina: Po profylaktickom ožarovaní sleziny 36–45 Gy pri Hodgkinovej chorobe sa zistila hyposplénia (atrofia) s 33% rizikom pneumokokovej sepsy. Malo by sa preto zvážiť streptokokové očkovanie.
Panvová oblasť Porovnajte prehľad v tabuľke 3.
L Rektum/konečník: Ožarovanie môže spôsobiť ischemickú chronickú proktitidu so slizkou, často krvavou hnačkou, zápchou, kolikou a nutkaním na stolicu. Terapeuticky je možné vyskúšať topické steroidy, sulfasalazín, mesalazín, sukralfát alebo vitamín E. Konzervatívne obmedzenia dávky pre konečník sú založené na 3D rádioterapii V 50 Gy 60 Gy/2 Gy. Porušenie zvierača močového mechúra môže viesť k inkontinencii, zatiaľ čo kmeň trigónu môže viesť k obštrukcii močovej trubice. Radiačná reakcia ciev vedie k rozvoju typických teleangiektázií s následnou mikro- alebo makrohematúriou.
L Pohlavné orgány: vaječníky a semenníky sú orgány najcitlivejšie na žiarenie (8). Frakcionovaná dávka 4–18 Gy vedie k anovulácii/sterilite a symptómom osteoporózy. O
ŠVAJČIARSKY ČASOPIS PRE ONKOLÓGIU 4/2014
V centre pozornosti: Prežili rakovinu
Dôležitá je včasná lymfodrenáž a úprava kompresných pančúch. Submentálny lymfedém sa môže vyvinúť v dôsledku fibrózy mäkkých tkanív krku. L Pokožka/vlasy: Dlhodobými účinkami sú atrofia, poruchy pigmentu, telangiektázie alebo epilácia. 70 Gy/2 Gy na 10 cm2 vedie k nekróze kože o 5% do 5 rokov. Merateľné vypadávanie vlasov nastáva od 14 do 20 Gy/2 Gy, nezvratné vypadávanie vlasov od 40 do 50 Gy/2 Gy. Zníženie funkcie mazu a potných žliaz vedie k suchej, šupinatej pokožke so svrbením. Dlhodobé účinky na pokožku môžu spôsobiť kozmetické problémy.
Dlhodobé účinky žiarenia sú nezvratné a môžu byť-
pravdepodobne kvalita života (napr. dysfágia), psychika ako
aj prežitie (napr. infarkt myokardu, cukrovka
mellitus) pacienta. Identifi-
a komunikácia dlhodobých účinkov s
Pre ten je dôležitý CTCAEv4.0 od lekára-
riadenie podporných opatrení.
Rozšírenie vedomostí o
tolerancie orgánov (napr. nadobličky) vo veku
moderný, cielený a vysokodávkový sprej-
PD Dr. med. Christoph Oehler, MBA klinika pre rádioonkologickú kantonálnu nemocnicu Graubünden 7000 Chur E-mail: [email protected]
Body, ktoré je potrebné poznamenať
Neskoré účinky žiarenia sú nevratné a najvyššie
Princípom je vyhnúť sa im dodržiavaním obmedzení dávky a objemu (QUANTEC).
Neskoré účinky žiarenia nesmú byť nikdy a priori príčinou
možno predpokladať problém pacienta bez vylúčenia diferenciálnych diagnóz.
L Identifikácia a klasifikácia Straha-
Neskoré účinky na šošovky (CTCAEv4.03) klinickým lekárom sú dôležité pre zavedenie vhodných podporných opatrení.
L Zverejnenie dlhodobých účinkov žiarenia je nevyhnutné-
vykopať rozšírenie znalostí o tolerancii orgánov v dobe modernej radiačnej terapie.
Zvlnenie:
1. Brush J, Lipnick SL, Phillips T a kol .: Molekulárne mechanizmy neskorého normálneho poškodenia tkaniva. Semin Radiat Oncol. 2007; 17 (2): 121-30.
2. Delanian S, Lefaix JL: Súčasné liečenie poranenia neskorého normálneho tkaniva: fibróza a nekróza vyvolaná žiarením. Semin Radiat Oncol. 2007; 17 (2): 99-107.
3. Lawrence YR, Li XA, el Naqa I, Hahn CA a kol .: Účinky dávky a objemu žiarenia v mozgu. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 76 (3 doplnky): S20-7. Preskúmanie.
16 ŠVAJČIARSKY ČASOPIS PRE ONKOLÓGII 4/2014