Dlhodobé výsledky po endoskopických a chirurgických drenážnych výkonoch na pankrease - PDF zadarmo

1 Dlhodobé výsledky po endoskopických a operatívnych drenážnych zákrokoch na pankrease D i e r t a t i o n pre získanie akademického titulu doctor medicinae (Dr. med.) Prezentované Rade Lekárskej fakulty Univerzity Friedricha Schillera v Jene Udom Baumannom narodeným v Gräfenthale

endoskopických

2 recenzenti: 1. Prof. Dr. Scheele, Jena 2. Prof. Dr. Bosseckert, Jena 3. Prof. Dr. Deň verejnej obrany Truong, Aachen:

3 Obsah Úvod. Definícia a historické aspekty pankreatických pseudocýst. Etiológia, patofyziológia a klinické znaky pankreatických pseudocýst. Liečba pankreatických pseudocýst. Cieľ práce. Materiál a metódy. Kolektív pacientov. Endoskopický a chirurgický prístup k liečbe pankreatických pseudocýst. Zhromaždené parametre. Štatistické metódy. Výsledky. Porovnanie terapeutických metód. Prezentácia spätne zhromaždených výsledkov. Vekové a pohlavné rozdelenie. Počet a trvanie pobytov hospitalizovaných, celkový čas v nemocnici. Genéza chorôb. Diagnostika a terapia. Komplikácie Úmrtnosť. Následné výsledky. Výsledky prieskumu medzi pacientmi. Laboratórne chemické nálezy. Diskusia. Zhrnutie. Literatúra. Deň vďakyvzdania. Čestné vyhlásenie. pokračovať

Vlastnosti 8 - 5 - zmesi v oboch postupoch a v diagnostike abnormálnych pankreatikobiliárnych fistúl. Autori zo svojho vyšetrenia vyvodili záver, že MRCP je postup ekvivalentný s ERCP na predoperačné hodnotenie bežných cyst žlčových ciest, avšak bez komplikácií ERCP. MYUNG a kol. (1998) zistili u 64-ročnej pacientky, že zmeny v pankreatickom vývode zistené pomocou MRCP boli podobné zmenám diagnostikovaným s ERCP.

11 Cieľ práce Cieľom tejto práce bolo zaznamenať všetkých pacientov liečených na pankreatické pseudocysty na Klinike všeobecnej a vnútornej chirurgie na Univerzite Friedricha Schillera v Jene v rokoch 1992 až 1998. Následné liečebné kurzy by sa mali hodnotiť spätne. Cieľom tejto práce bolo preskúmať, do akej miery sú počas endoskopického zákroku prehliadnuté zhubné procesy u pacientov s pankreatickými pseudocystami a v ktorých prípadoch by bola užitočná chirurgická liečba pankreatických pseudocyst. Ďalej by sa mal určiť počet a typ skorých a neskorých komplikácií a mala by sa určiť frekvencia recidív po endoskopickej liečbe. Pooperačná chorobnosť a úmrtnosť by mali byť rozpísané. Nakoniec je zaujímavá doba hospitalizácie a dĺžka práceneschopnosti.

15 Výsledky Prezentácia výsledkov je rozdelená do troch hlavných oblastí. Pretože chirurgické zákroky (endoskopická drenáž cyst oproti pseudocystojejunostómii) boli odlišné a bolo veľa pacientov, ktorí mali oba zákroky viac alebo menej blízko seba, tretia podsekcia výsledkov sa zamerala iba na výsledky 37 pacientov, iba jeden ktorí prešli oboma liečebnými postupmi. Pretože lekárske záznamy boli k dispozícii pre všetkých pacientov, ale tieto mali inú úroveň informácií, najskôr sa vykonal retrospektívny prehľad všetkých 45 pacientov s pankreatickými pseudocystami. Boli sem prijatí aj pacienti, ktorí podstúpili obidva liečebné postupy (endoskopická drenáž cyst a pseudocystojejunostómia), buď ako endoskopicky liečení, potom operovaní alebo operovaní a potom endoskopicky liečení, čo znamená, že medzi liečebnými metódami existuje určitá rovnováha. Táto prezentácia výsledkov sa nachádza v kapitole 3.2. Druhá výsledková časť (časť 3.3.) Je založená výlučne na výsledkoch kontrolného vyšetrenia 28 hodnotiteľných pacientov s pankreatickými pseudocystami.

16 Porovnanie terapeutických metód V tejto štúdii bolo priame porovnanie pseudocystojejunostómie (n = 15) s drenážou transgastrickej pseudocysty (n = 22) možné iba v súbore 37 pacientov. Je to preto, lebo pre pacienta bol v každom prípade použitý jeden postup, a teda každý pacient zodpovedal prípadu liečby. Pacienti, ktorí majú oba zákroky jeden za druhým ktorí prešli viac alebo menej úzkym časovým spojením (t. j. najskôr ošetrení endoskopicky a potom operovaní alebo najskôr operovaní a potom ošetrení endoskopicky), boli z tohto priameho porovnania vylúčení. Celková dĺžka pobytu stacionára Celková dĺžka pobytu stacionára v skupine pacientov, ktorí podstúpili cystojejunostómiu, bola v priemere 37,8 ± 32,1 dňa (medián 22 dní, minimálne 6 dní, maximum 129 dní), zatiaľ čo dĺžka pobytu u endoskopicky liečených pacientov bol 35,1 ± 46,0 dní (medián 18,5 dňa, minimálne 2 dni, maximum 195 dní) (pozri obrázok 1). Obrázok 1: Celková dĺžka pobytu hospitalizovaného pacienta po liečbe

17 Medzi týmito dvoma chirurgickými liečebnými metódami však nebol významný rozdiel (p = 0,1935). Genesis Ani cholelitiáza (p = 0,4843), ani konzumácia alkoholu (p = 0,5209) sa nevyskytli neprimerane ako príčiny v jednej z dvoch operatívnych porovnávacích skupín (pozri tabuľku 1). Tabuľka 1: Frekvencia cholelitiázy a konzumácia alkoholu klasifikovaná podľa typu chirurgického zákroku Konzumácia alkoholu cholelitiáza áno nie áno nie cystojejunostomy 5 33,3% 10 66,7% 10 66,7% 5 33,3% endoskop. Intervencia 6 27,3% 16 72,7% 15 71,4% 6 28,6% Frekvencia komplikácií Komplikácie sa vyskytli v šiestich prípadoch (40%) pacientov s pseudocystojejunostómiou a v piatich prípadoch pacientov s endoskopickou transgastrickou drenážou pseudocysty (22, 7%), aj keď rozdiel nebol významný (p = 0,2222). Je však potrebné poznamenať, že (ako je uvedené v kapitole) boli všetky komplikácie v tejto štúdii, vrátane komplikácií, ktoré sa netýkajú konkrétnej metódy, zaznamenané v dvoch liečebných skupinách. Presný typ komplikácií, ktoré sa vyskytli - zoradené podľa oboch liečebných skupín - je uvedený v tabuľke 2.

19 Frekvencia úmrtí Celkovo bolo v dvoch liečebných kolektívoch zaznamenaných 9 úmrtí s výlučne pseudocystojejunostómiou alebo transgastrickou drenážou pseudocýst. Sedem pacientov, ktorí podstúpili pseudocystojejunostómiu, zomrelo v pooperačnom období až do následného vyšetrenia (46,7%). V skupine pacientov liečených transgastrickou drenážou pseudocýst boli hlásené iba dve úmrtia (9,1%). Päť z deviatich úmrtí (čísla 29, 32, 34, 35 a 39) úzko súviselo s časom operácie. Štyria z piatich pacientov pochádzali zo skupiny s pseudocystojejunostómiou, jeden pacient zo skupiny s transgastrickou drenážou pseudocysty. Ak tieto prípady súvisia s príslušnou metódou, bude mať špecifická mortalita 4:15 (= 26,6%) pri pseudocystojejunostómii alebo 1:22 (4,5%) pri drenáži transgastrickej pseudocysty bez ohľadu na problém s anamnézou individuálneho pacienta v jednotlivých prípadoch. Tabuľka 3 nižšie ukazuje príčiny úmrtnosti pre obe liečené skupiny.

23 Aktivita ASAT bola v rámci normy u piatich pacientov s pseudocystojejunostómiou. U 4 (25,0%) z 21 hodnotených pacientov zo skupiny s drenážou transgastrickej pseudocysty bola hodnota nad normou (0,08-0,25 µmol/l * s). Nezistil sa žiadny významný rozdiel v aktivite ASAT medzi dvoma liečenými skupinami (p = 0,0880). Aktivita ALAT bola nadnormálna u jedného (20,0%) z piatich pacientov s pseudocystojejunostómiou. U 4 (25,0%) z 21 hodnotených pacientov zo skupiny s drenážou transgastrickej pseudocysty bola hodnota nad normálnym rozsahom (0,08-0,28 µmol/l * s). Nezistil sa žiadny významný rozdiel v aktivite ALAT medzi dvoma terapeutickými skupinami (p = 0,2820). Aktivita lipázy bola v normálnom rozmedzí u piatich pacientov s pseudocystojejunostómiou. U 3 (20,0%) z 15 hodnotených pacientov zo skupiny s drenážou transgastrickej pseudocysty bola hodnota nad normou (> 3,17 µmol/l * s). Signifikantný rozdiel v aktivite lipázy medzi dvoma terapeutickými skupinami nemohol byť stanovený (p = 0,0653).

24 Prezentácia spätne získaných výsledkov Vekové a pohlavné rozdelenie V tejto štúdii boli zhromaždené údaje od 45 pacientov s pankreatickými pseudocystami. Bolo 27 mužov (60%) a 18 žien (40%), ktorí mali v čase prvého hospitalizácie priemerne 48,7 ± 12,7 roka (medián 48,8 roka, minimálne 9,4 roka, Maximálne 72,7 rokov) boli starí. Obrázok 2: Vekové rozdelenie pacientov (n = 45) s pankreatickými pseudocystami, zoradené podľa pohlavia. V čase prvého prijatia na stacionár nebol významný rozdiel medzi pohlaviami s ohľadom na vek chorých (p = 0,1321).

25 Počet a trvanie pobytov hospitalizovaných pacientov, celkový čas hospitalizácie 45 pacientov v tejto štúdii bolo liečených hospitalizovanými pacientmi s rôznou mierou výskytu (pozri tabuľku 4). Druhá hospitalizácia bola nevyhnutná v 40% prípadov, tretia liečba v 8,8% a štvrtá hospitalizácia len v jednom prípade (2,2%). Tab. 4: Počet a trvanie (v dňoch) pobytov na lôžkach (1. - 4. pobyt) Počet pobytov Počet pacientov a dĺžka pobytu (d) n 0 ± SD medián min. - max. 1. pobyt 45 28,2 ± 32, Pobyt 18 23,0 ± 26, pobyt 4 4,7 ± 23, pobyt Celková dĺžka pobytu pacientov (1. až 4. lôžkový pobyt) bola v priemere 39,8 ± 40,3 dní (medián 24 dní, minimálne 2. pobyt) d, maximum 195 d), bez významných (p = 0,8347) rozdielov medzi pohlavnými skupinami. Vek pacienta v čase prvého hospitalizácie nekoreloval ani s (r = 0,0707; p = 0,645) s dĺžkou hospitalizácie.

29 Podávanie antibiotík V rámci terapeutických liečebných opatrení sa antibiotiká nasadili u 9 pacientov (20%). Podali sa lieky Tazobac, Pipril, Pipril/Combactam, Ciprobay, Claforan a Baypen/Combactam. Histologické a cytologické nálezy Tkanivové vyšetrenie bolo zaznamenané v 42 anamnézach pacientov. Podozrivý nález bol zistený iba v 4 prípadoch. Inzulóm a retroperitoneálny adenokarcinóm sa potvrdili pomocou punčovej biopsie alebo PE počas operácie. Histologicky boli bunkové zmeny sily PAP I-II stanovené v jednom prípade po čiastočnej resekcii pankreasu a v ďalšom prípade bunkové zmeny sily PAP-II po multiviscerálnej resekcii. Mikrobiologický dôkaz choroboplodných zárodkov V 40 prípadoch boli zdokumentované nálezy z mikrobiologického vyšetrenia aspirátu získaného z cysty. V 5 prípadoch (12,5%) boli izolované zárodky. Boli to pepttostreptokoky (n = 2), Bacteroides spec. (n = 2) alebo raz za útok grampozitívnymi kokami a gramnegatívnymi tyčinkami.

33 Nasledujúca tabuľka poskytuje informácie o príčinách úmrtnosti. V štyroch prípadoch (čísla pacientov 29, 32, 43, 44) existuje preukázateľne úzka časová súvislosť s predchádzajúcou operáciou (pozri kapitolu 3.1). U siedmich pacientov (čísla 29-35) bola vykonaná pseudocystojejunostómia. Pacient č. 39 mal endoskopickú perkutánnu cystogastrickú drenáž cysty, zatiaľ čo pacient č. 42 mal chirurgickú resekciu steny cysty a drenáž, pretože cystojejunostómia nebola možná. Pacienti 38 a 45 podstúpili endoskopickú cystogastrostómiu a neskoršiu operáciu cystojejunostómiu. Naproti tomu pacienti 43 a 44 podstúpili cystojejunostómiu a potom endoskopickú cystogastrostómiu alebo drenáž.