Dlhodobé výsledky po intervenčnom skríningu defektov predsieňového septa typu II (ASD
Diplomová práca Dlhodobé výsledky po intervenčnom skríningu defektov predsieňového septa typu ll (ASD ll) u detí predložená Juliou Sobel na získanie akademického titulu doktor medicíny (Dr. med. Univ.) Na Lekárskej univerzite v Grazi uskutočňovaná na Univerzitnej klinike pre Klinické oddelenie pediatrickej a dorastovej medicíny pre detskú kardiológiu pod vedením Univ. - prof. Dr. med. univ. Andreas Gamillscheg Graz, 27.09.2016
Čestné vyhlásenie Čestne vyhlasujem, že som toto dielo napísal nezávisle a bez vonkajšej pomoci, že som nepoužil iné zdroje ako tie, ktoré som uviedol, a že použité pasáže som označil doslovne alebo s ohľadom na obsah ako taký. Graz, 27.9.2016 Julia Sobel eh i
Obsah Poďakovanie. ii zhrnutie. iii abstrakt. iv Slovník a skratky. vii Zoznam obrázkov. ix Zoznam tabuliek. xi 1. Úvod. 1 1.1. Definícia, epidemiológia a patológia. 2 1.2. Embryológia. 5 1.3. Etiológia. 7 1.4. Patofyziológia a hemodynamika. 8 1.5. Poliklinika. 10 1.6. Prirodzený priebeh a prognóza. 11 1.7. ASD a tehotenstvo. 12 1.8. Diagnóza. 13 1.8.1. Kontrola a palpácia. 13 1.8.2. Auskultácia. 13 1.8.3. Rentgén hrude. 14 1.8.4. Elektrokardiogram (EKG). 14 1.8.5. Echokardiografia. 15 1.8.5.1. Transtorakálna echokardiografia (TTE). 16 1.8.5.2. Transezofageálna echokardiografia (TEE). 18 1.8.5.3. Intrakardiálna echokardiografia (ICE). 19 1.8.6. Srdcová katetrizácia a angiokardiografia. 19 1.8.7. Magnetická rezonancia srdca (srdcová MRI). 20 1.8.8. Počítačová tomografia srdca (srdcová CT). 21 1.9. Terapia. 22 1.9.1. Konzervatívna terapia. 23 1.9.2. Chirurgická terapia. 23 1.9.3. Katétrovo-intervenčná terapia. 24 2. Pacienti a metódy. 27 pred Kr
2.1. Pacientov. 27 2.2. Metódy. 30 2.2.1. Materiál. 30 2.2.1.1. Amplatzer ᵀᴹ Septálny oklúzor. 30 2.2.1.2. CardioSEAL/STARFlex ᵀᴹ Septálny oklúzny systém. 32 2.2.2. Technológia zapínania na dáždnik. 33 2.3. Štatistika. 38 3. Výsledky. 39 3.1. Predintervenčné. 39 3.2. Krátkodobé výsledky. 43 3.3. Dlhodobé výsledky. 46 4. Diskusia. 51 4.1. Študijné obmedzenia. 56 4.2. Záver. 57 5. Bibliografia. 58 Dodatok k formuláru na zber údajov. 69 vi
Slovník a skratky a.p. Obr. ASD ASD l ASD ll ASO AV alebo približne Cm² CSSF CT EKG a kol. Fr h ICE IE kg KG KOF LRS predo-zadná ilustrácia defektu predsieňového septa Porucha predsieňového septa typu primum Porucha predsieňového septa druhého typu Amplatzer oc septálny okluzor atrioventrikulárny alebo asi štvorcový centimeter CardioSEAL/STARFlex ᵀᴹ septálna okluzívna jednotka, vypočítaná hodina, francúzsky kardiogram, deň, francúzsky kardiogram, deň, deň, francúzsky kardiogram, deň, Telesná hmotnosť povrchová plocha tela ľavo-pravý bočník vii
LA m ľavé predsieň metre m² štvorcové metre max mg min mm mmhg MRI Qp Qs RA RV sek. Tab. TTE TEE vs. maximálny miligram minúta milimetr milimeter ortuť magnetická rezonancia zobrazovanie prietok krvi krvou systémový prietok krvi pravá predsieň pravá komora druhá tabuľka transtorakálna echokardiografia verzus transesofageálna echokardiografia z echokardiografia. B. napríklad Z. n. Štát podľa viii
Obrázok 30: Pokles rýchlosti v pľúcnej tepne. 48 Obrázok 31: Počet zostávajúcich bočníkov po uzavretí intervenčného dáždnika. 49 Obrázok 32: Počet zostávajúcich bočníkov pri poslednej kontrole. 49 x
Zoznam tabuliek Tabuľka 1: Frekvenčné rozdelenie implantovaných obrazoviek od roku 1998 do roku 2014. 39 Tabuľka 2: Sekundárne srdcové diagnózy. 41 Tabuľka 3: Extrakardiálne sekundárne diagnózy. 41 Tabuľka 4: Údaje o echokardiografii. 42 Tabuľka 5: Počet ASO v závislosti od veľkosti. 44 Tabuľka 6: Počet obrazoviek CSSF v závislosti od veľkosti. 44 xi
Intervencia, ako aj dlhodobé výsledky s možnými neskorými komplikáciami sú zaznamenané a porovnané s výsledkami medzinárodnej literatúry. 1.1. Definícia, epidemiológia a patológia ASD je vrodený defekt látky v interatriálnej septa (4). Po defekte komorového septa je ASD druhou najčastejšou vrodenou srdcovou chybou (27) s incidenciou 1 na 1 500 pôrodov, pričom ženy sú postihnuté dvakrát častejšie (28). Pretože ASD môže často zostať bez povšimnutia až do dospelosti, je to najbežnejšia neliečená vrodená srdcová chyba v dospelosti (27, 29). Obrázok 1: Schematické znázornenie ASD (VCS: horná dutá žila, VCI: dolná dutá žila, RA: pravá predsieň, RV: pravá komora, LA: ľavá predsieň, LV: ľavá komora, PA: pľúcna tepna, Ao: aorta,: ľavá Right-Shunt) od Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Vnútorné orgány: 118 tabuliek. 2., prepracované. a exp. Vydanie Stuttgart [okrem iného]: Thieme; 2009. (1) 2
Poruchy koronárnych dutín sú iba sporadické. Tu septum, ktoré sa nachádza medzi LA a koronárnym sínusom, čiastočne alebo úplne chýba (30). V kombinácii s pretrvávajúcou ľavou hornou dutou žilou, ktorá prúdi do LA, sa porucha označuje ako Raghibov syndróm (36). Vo veľmi zriedkavých prípadoch nie je ani septum primum ani septum secundum, čo vedie k úplnej absencii interatriálneho septa (37). Tento defekt sa nazýva cor triloculare biventriculare alebo átria a je často spájaný s inými srdcovými defektmi (5, 38). Nakoniec môžu byť rôzne formy ASD súčasťou komplexnej vrodenej srdcovej chyby, ako napríklad: B. pri transpozícii veľkých tepien, Fallotova tetralógia alebo pri univentrikulárnych srdcových chybách (39). Obrázok 2: Formy defektov predsieňového septa a) normálna tvorba septa v predsieni. b-e) ASD ll. f) Cor triloculare biventriculare. od spoločnosti Sadler TW. Lekárska embryológia. 11., aktualizované a exp. Vydanie Stuttgart [okrem iného]: Thieme; 2008. (37) 4
Obrázok 3: Septácia predsiení a, c, e, g, i, k) Čelné rezy, pohľad spredu. b, d, f, h, j) Sagitálne úseky, pohľad sprava. a, b) Septum primum rastie smerom k atrioventrikulárnemu kanálu. c, d, e, f) Tvorba foramen secundum. g, h) Vývoj septum secundum. i, j) Pravo-ľavý bočník cez foramen ovale. k) Septum primum je stlačené proti septum secundum. od Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Vnútorné orgány: 118 tabuliek. 2., prepracované. a exp. Vydanie Stuttgart [okrem iného]: Thieme; 2009. (1) Horná časť septum primum postupne ustupuje, zatiaľ čo spodná časť spolu s septum secundum vytvára akýsi uzáver chlopne. Úzky, pružný septum primum môže ležať proti stabilnému septum secundum a tak zabraňuje spätnému toku krvi z LA do RA (38). Tento mechanizmus má podľa bodu 6 rozhodujúci význam
narodenia. Kvôli náhlemu postnatálnemu zvýšeniu perfúzie pľúc a v dôsledku toho zvýšeniu tlaku v LA je tá časť septa primum, ktorá funguje ako chlopňa foramen ovale, stlačená proti septum secundum a foramen ovale je tak uzavretá (37). Obrázok 4: Schematické znázornenie polohových vzťahov septum primum, foramen ovale a septum secundum pred a po narodení od Moore KL, Persaud, Trivedi V. N. Embryology. 5. vydanie Mníchov [okrem iného]: Elsevier, Urban & Fischer; 2007. (38) Okraj septa primum a limbus fossae ovalis sú navzájom spojené asi u 50% všetkých ľudí po kojení, zatiaľ čo u asi 25% dospelých zostáva foramen ovale otvorený pre sondu. Vo väčšine prípadov to však nemá hemodynamický účinok (6). 1.3. Etiológia Väčšina ASD nie je spôsobená žiadnou identifikovateľnou príčinou a vyskytuje sa sporadicky. Zdá sa však, že na vývoj ASD majú vplyv genetické faktory a podmienky prostredia (30). Zmeny v génoch zodpovedných za sepsiu srdca súviseli s vývojom defektov (40). Príkladom toho sú mutácie v génoch, ktoré majú 7
Obrázok 5: Schematické znázornenie hemodynamiky kardiovaskulárneho systému s hodnotami tlaku a saturácie kyslíkom pre ASD II (zakrúžkované čísla: hodnoty saturácie v%, hrubé čísla: hodnoty tlaku v mmhg) Univerzitná klinika pre pediatriu a dorastovú medicínu Graz, klinická klinika pre detskú kardiológiu 1.5. Klinické vlastnosti Klinické príznaky ASD sa líšia od asymptomatických pacientov po zníženie fyzickej výkonnosti a zriedka až po zlyhanie pravého srdca. Pretože väčšina pacientov nemá spočiatku žiadne alebo len mierne príznaky a ich fyzický vývoj zodpovedá norme, diagnóza sa stanoví náhodne. B. v súvislosti s respiračnou infekciou (6). Veľký, hemodynamicky efektívny LRS sa môže prejaviť už v detstve so známkami chronického srdcového zlyhania, ako je zlyhanie prospievania, tachydyspnoe a opakované pľúcne infekcie (64). 10
Apikálny štvorkomorový pohľad alebo zväčšený v parasternálnej krátkej a dlhej osi, potom to znamená skrat viac ako 40% (6). V M-móde je obvykle znížený alebo dokonca paradoxný pohyb septa (5). Veľkosť bočníka možno odhadnúť echokardiograficky na základe rýchlostí toku pomocou Dopplerovej echokardiografie. Na tento účel sa porovnávajú rýchlosti prúdenia na pravých srdcových chlopniach s rýchlosťami na ľavých srdcových chlopniach. Za normálnych okolností je pravá rýchlosť prúdenia maximálne asi 60% ľavej rýchlosti prúdenia. Ak je tých na pravej strane viac ako 80% v porovnaní s tými na ľavej strane, potom existuje relevantný LRS. Bočníkový objem sa dá vypočítať z prietokových objemov na aortálnej a pľúcnej chlopni (5). Ďalšie ďalšie vrodené anomálie, ako napríklad: B. možno vylúčiť čiastočnú maloklúziu pľúcnych žíl (6). Obrázok 6: Transtorakálna echokardiografia s farebným Dopplerom (apikálny 4-komorový pohľad): ľavo-pravý skrat v ASD II (RV: pravá komora, LV: ľavá komora, RA: pravá predsieň, LA: ľavá predsieň,: ASD II ) Univerzitná klinika pre pediatriu a dorastovú medicínu Graz, Klinika pre detskú kardiológiu 17
Obrázok 7: TEE: ASD II s tkanivovým mostíkom (LA: ľavá predsieň, RA: pravá predsieň,: ľavo-pravý skrat) Univerzitná klinika pre pediatrickú a dorastovú medicínu Graz, klinická klinika pre detskú kardiológiu 1.8.5.3. Intrakardiálna echokardiografia (ICE) ICE sa rutinne nepoužíva na diagnostiku kvôli invazívnosti vyšetrenia. V niektorých centrách sa táto metóda používa na komplexné ASD namiesto TEE na intervenčné zatváranie dáždnikov (35). 1.8.6. Srdcová katetrizácia a angiokardiografia Srdcová katetrizácia je pre primárnu diagnózu ASD II sotva potrebná, ale vo väčšine prípadov predchádza intervenčnému uzavretiu obrazovky. Používa sa na hemodynamické 19
Namiesto toho antibiotická profylaxia. Spravidla sa najskôr vykoná hemodynamické hodnotenie pomocou oximetrie a so stanovením hodnôt pľúcneho arteriálneho tlaku na výpočet LRS a pľúcneho vaskulárneho odporu. Pretože ASD často nie je kruhový a okraj ASD tkaniva je často mäkký a poddajný, veľkosť ASD sa potom určuje vo väčšine centier pomocou veľkosti balónika. Balónikový katéter sa zavedie do ASD pomocou vodiaceho drôtu zavedeného do ľavej hornej pľúcnej žily a potom sa plní, až kým v TEE vo farebnom Dopplerovi už nie je vidieť LRS. Veľkosť dáždnika sa vyberá na základe priemeru určeného v oblasti pásu balóna (7) (obr. 8 a 9). Obrázok 8: TEE: Dimenzovanie ASD II v balóne (šípky) (LA: ľavá predsieň, RA: pravá predsieň) Univerzitná klinika pre pediatriu Graz, klinická klinika pre detskú kardiológiu 25
Obrázok 9: Fluoroskopia počas dimenzovania balónu ASD (dráha lúča ap) Univerzitná klinika pre pediatriu a dorastovú medicínu Graz, Klinika pre detskú kardiológiu Dáždnikové systémy, ktoré sa v súčasnosti používajú na trhu, sa väčšinou skladajú z dvoch tabúľ, ktoré sú centrálne spojené pomocou disku. sú pripojené (pozri časť Metóda). Po implantácii dáždnika sa profylaxia trombózy, zvyčajne kyselinou acetylsalicylovou, zvyčajne vykonáva v prvých šiestich mesiacoch, kým nie sú povrchy dáždnika úplne endotelizované. Len vo výnimočných prípadoch ako napr B. V prípade ďalšej anomálie zrážania so zvýšenou tendenciou k trombóze sa profylaxia trombózy uskutočňuje perorálnou antikoaguláciou. Ďalej je potrebné v tomto období dodržiavať prísnu profylaxiu endokarditídy (7). 26
Uzáver bol zavedený u 88 (83,0%) pacientov. U zvyšných 18 (17,0%) musel byť pokus o implantáciu dáždnika prerušený kvôli anatomickým podmienkam. Z 88 pacientov však bolo možné údaje zaznamenať iba u 75 (85,2%), keďže u 13 (14,8%) sa nepodarilo nájsť potrebné súbory a protokoly alebo už boli z Univerzitnej kliniky pre pediatriu v Grazi odstránené . Podľa toho 75 pacientov splnilo inklúzne kritériá, ktoré sa analyzovali pre túto štúdiu (obr. 10). 28
Celkový počet pacientov n = 207 dospelých (> 18 a) n = 101 detí (18 a) n = 106 žiadna implantácia dáždnika n = 18 implantácia dáždnika n = 88 údajov nemožno zhromaždiť n = 13 údajov možno zhromaždiť n = 75 ASO n = 62 CSSF n = 13 stratené pri následnom sledovaní n = 5 následných pri sledovaní n = 57 následných pri sledovaní n = 13 celkové následné sledovanie n = 70 Obrázok 10: Schéma priebehu štúdie (ASO: Amplatzer ᵀᴹ Septal Ocluctor, CSSF: CardioSEAL/STARFlex ᵀᴹ Septal Oklúzny systém) 29
Pravý predsieňový disk dvojitého dáždnika s centrálnym závitom sa naskrutkuje na tuhý privádzací drôt a prehne sa do krátkeho zavážacieho zámku (obr. 14-17). Obrázok 14: ASO pred zaskrutkovaním na privádzací drôt Obrázok 15: ASO pri naskrutkovaní na privádzací vodič Obrázok 16: ASO naskrutkovaný na privádzací vodič Ľavý (alebo zriedka pravý) vodiaci drôt umiestnený v pľúcnej žile postúpil do LA dlhým plášťom s priemerom 8 10 francúzskych. Po odstránení dilatátora a vodiaceho drôtu sa dlhý plášť očistí od vzduchových bublín. Potom je zámok s krátkym zaťažením spojený s dlhým zámkom s dáždnikom pripevneným k podávacímu drôtu a sklopený nahor a tlačený cez neho, kým sa disk ľavej predsiene v LA voľne nerozvinie (obr. 18-21). 34
Obrázok 18: Pokrok ASO Obrázok 19: Rozvinutie obrazovky ľavej predsiene Obrázok 20: Fluoroskopia (dráha laterálneho lúča): Priehradka v LA so zloženým štítom v priehradke Obrázok 21: Fluoroskopia (dráha laterálneho lúča): uvoľnenie disku ľavej predsiene v LA Celý systém sa stáva teraz stiahnutý, súčasne tiež uvoľňujúci centrálny disk na centralizáciu obrazovky v defekte do 35-ky
spočíva na ľavej predsieňovej platničke na ľavej strane interatriálnej septa. Pri miernom zatiahnutí za dodávací kábel sa poloha obrazovky ľavej predsiene udrží na medzibunkovej priehradke a súčasne sa obal stiahne, kým sa pravý predsieňový disk nerozvinie v RA (obr. 22-25). Obrázok 22: Uvoľnenie centrálneho disku Obrázok 23: Začiatok uvoľnenia obrazovky pravej predsiene Obrázok 24: Röntgen (dráha bočného lúča): Uvoľnenie centrálneho disku Obrázok 25: Röntgen (dráha bočného lúča): Uvoľnenie disku pravej predsiene v RA 36
Po skontrolovaní správneho a pevného osadenia dvoch tabúľ v príslušnej predsieni v TEE aj vo fluoroskopii sa tieto odstránia odskrutkovaním clony z prívodného kábla (obrázky 26 a 27). Obrázok 26: fluoroskopia (dráha laterálneho lúča): odstránenie ASO z prívodného kábla Obrázok 27: fluoroskopia (dráha laterálneho lúča): uvoľnená dvojitá obrazovka, injekcia ruky cez priehlbinu Po odstránení priehradky je miesto vpichu v slabinách opatrené tlakovým obväzom. Systémová heparinizácia pokračuje najmenej 24 hodín. Následné kontroly vždy pozostávajú z fyzického vyšetrenia, EKG a echokardiografie a mali by sa vykonať u všetkých pacientov po 24 hodinách, 6 mesiacoch a 1 roku. Ak nie sú žiadne abnormality, postačujú kontroly v intervaloch 1 2 roky. 37