Dobrovoľné vzdanie sa jedla a tekutín Veľmi jedinečný spôsob konania

Bickhardt, Jürgen; Hanke, Roland Martin

To, či sa má dobrovoľné zrieknutie sa potravín a tekutín považovať za samovraždu, je kontroverzné.

Zastavenie príjmu umelých potravín a tekutín pre pacientov, ktorí nie sú schopní súhlasiť, hralo rovnako dôležitú úlohu v diskurze o „škále“ smerníc o pacientoch pri príprave právnych predpisov v roku 2009 (1), ako to bolo v príslušných právnych rozsudkoch a uzneseniach Federálneho súdneho dvora z rokov 1994, 2003, 2005 a 2003. 2010 (2-5). V treťom zákone o zmene a doplnení práva na starostlivosť o starostlivosť (6) sa stanovilo, že predpokladaná alebo predpokladaná vôľa je relevantná bez ohľadu na typ a štádium choroby. To platí aj pre umelý prísun potravy a tekutín.

Na rozdiel od tohto právneho objasnenia „Christian Patient Care“ (7) uvádza, že dostupnosť potravín a tekutín je eticky vyžadovaná, ak je to lekársky indikované a účinné na udržanie života. Dobrovoľné vzdanie sa potravy a tekutín nie je žiadnou novinkou: „Predtým, ako sa objavili lekárske technológie, ľudia pomerne často zomierali tým, že úplne prestali jesť a piť“ (8). Platí to aj dnes: „Dobrovoľné zrieknutie sa potravy a tekutín je formou odlúčenia od života, ktorá nie je v starobe nezvyčajná“ (9). Aj keď má táto téma praktický význam, v Nemecku sa o nej hovorí len okrajovo. Iba nedávno vydala Nemecká spoločnosť pre paliatívnu medicínu počiatočné odporúčania (10).

Človek je hlboko postihnutý akoukoľvek formou odmietnutia jesť alebo piť od svojich blízkych príbuzných. To platí aj pre svedectvo o konci ich života, hoci prísun energie už potom nie je prospešný a apetít a hlad sa zmenšujú. Pocit smädu zvyčajne zostáva dlhší. Pretože pocit smädu sa prenáša predovšetkým cez suchú sliznicu ústnej dutiny, je možné ho pri dobrej profesionálnej starostlivosti o ústnu dutinu výrazne zmierniť alebo dokonca mu zabrániť. V zriedkavých prípadoch vážne chorí ľudia prestanú jesť a piť, ak majú stále chuť k jedlu, pretože svoje utrpenie a život vnímajú ako perspektívne. Primárnym cieľom je objasniť, či liečiteľné príčiny viedli k odmietnutiu jesť. Jej vôľa musí byť rešpektovaná až potom, čo sú vylúčené také dôvody a ak má dotknutá osoba schopnosť rozpoznať sám seba. Ich nerešpektovanie alebo porušenie by viedlo k úmyselnému ublíženiu na zdraví.

Dotknutá osoba má vždy možnosť spáchať samovraždu alebo asistovanú samovraždu. Rovnako ako napomáhanie a navádzanie nie je v Nemecku samovražda trestným činom a nie je stíhaná. V dôsledku toho mohol každý v Nemecku pomôcť pri samovražde. V praxi je však možné viniť z trestného neposkytnutia pomoci, ak dotyčnej osobe po slobodnom zodpovednom pokuse o samovraždu nepomôže ako „garant“ prežitia. Podľa najnovšej judikatúry lekári a príbuzní už nemôžu byť potrestaní za „zabitie z opomenutia“ za slobodne zodpovednú samovraždu (11). Avšak (modelový) profesionálny kódex (MBO) zakazuje lekárom (12) pomáhať pri samovraždách. Niektoré štátne lekárske združenia (13) však neprijali túto zmenu v MBO vo svojich odborných predpisoch.

Paliatívna starostlivosť o kriticky chorých a zomierajúcich ponúka alternatívu k samovražde v symptomatických fázach života a pri nevyliečiteľných chorobách. Všeobecná (AAPV) aj špecializovaná ambulantná paliatívna starostlivosť (SAPV) však zďaleka nie sú k dispozícii plošne. 75 percent zomierajúcich potrebuje AAPV, dvanásť percent SAPV, ale aspoň to dostanú (14, 15).

Prianie pacienta predčasne opustiť život je vo vzťahu lekára a pacienta tabu. Nedávna štúdia s pacientmi s ALS (16) ukazuje, že 42 percent opýtaných by si myslelo, že by sa zabili, bez toho, aby o tomto želaní hovorili s lekárom. Existujú opakované správy o pacientoch, ktorí sa zabili po prepustení z jednotky paliatívnej starostlivosti napriek dobrej kontrole symptómov (17).

Z toho vyplývajú dva dôležité požiadavky na medicínu a spoločnosť: Na jednej strane musí byť prekonaný „dvojstupňový liek na umieranie“ (18) a musí byť zavedená skutočne komplexná paliatívna starostlivosť o ťažko chorých. Na druhej strane spoločnosť potrebuje „kultúru umierania v čase vysoko výkonnej medicíny“ a kvalifikovanú kultúru rozhovorov a dôvery (19) s profesionálnymi spoločníkmi ako základ dôveryhodnej komunikácie o najtajnejších želaniach kriticky chorých a zomierajúcich ľudí. Pre tých pár, ktorí napriek dobrej paliatívnej starostlivosti v otvorenej atmosfére rozhovorov už nevedia, čo majú robiť, môže byť dobre sprevádzané dobrovoľné zrieknutie sa potravín a tekutín (FVNF) alternatívou k sebestačnej samovražde, ale najmä k organizovanej, sprevádzanej.

Somatický priebeh FVNF a pravidlá jeho paliatívneho sprevádzania (20) - Pocit hladu sa spája s chuťou do jedla, ktorá zvyčajne zmizne do troch dní počas pôstu, ale aj pri diéte PEG. Terapeutické hladovky pravidelne hlásia euforické pocity. Dôvodom je tvorba ketónov v metabolizme hladovania, ktoré aktivujú opioidný systém v mozgu (21). Naproti tomu pocit smädu, ktorý vzniká v ústnej dutine, sa často udržiava veľmi dlho a dá sa ovládať dobrou starostlivosťou o ústnu dutinu. FVNF preto zvyčajne netrpí umieraním. Ale aj keď máte pocit hladu a smädu, FVNF nemusí byť mučivé. Jeho najjemnejšou formou je primárne zastavenie príjmu potravy a ďalšie pitie bez toho, aby sa u vás vyskytli sacharidové nápoje vyvolávajúce hlad. Ak sa pitie preruší po štyroch až siedmich dňoch, fatálne zlyhanie obličiek nastane po ďalšom týždni, niekedy sprevádzané zakalením a stratou vedomia.

Musí sa zaručiť kvalifikovaná a častá starostlivosť o ústnu dutinu podľa pravidiel paliatívnej starostlivosti a paliatívnej liečby založenej na potrebách pre bolestivé sprievodné príznaky. V každom prípade by mal byť na dosah ruky pohár vody alebo malá pochúťka, aby mala dotknutá osoba príležitosť zmeniť svoje rozhodnutie. Dĺžka procesu sa môže líšiť v závislosti od chorobnej situácie a individuálneho návrhu FVNF. To môže namáhať postihnutých, ale predovšetkým ich referenčný systém, alebo im zabrániť v ceste touto cestou. Ošetrovateľský personál spätne hodnotí úmrtnosť týchto pacientov na škále od nuly do deväť (strašná až pokojná) s ôsmimi (22).

Sociálne, psychologické a duchovné aspekty - smrť je vždy spoločenským javom. Je preto dôležité nadviazať kontakt s najdôležitejšími opatrovateľmi osoby pred plánovaným FVNF a hovoriť o žiadosti. Je tiež dôležité porozprávať sa s rodinným lekárom. Lekár môže informovať pacienta a jeho príbuzných o tom, ako FVNF v ktorých variantoch funguje, aké vedľajšie účinky možno očakávať a že počas prvých siedmich až desiatich dní je vždy možné rozhodnutie zvrátiť. Okrem toho musí on a jeho príbuzní prevziať zodpovednosť, akonáhle dotknutá osoba už nie je schopná prijať rozhodnutie v dôsledku relatívne neskorého oblačnosti.

Priestor pre nedostupné

Je tiež dôležité dať dôveryhodným osobám plnú moc pred začiatkom FVNF a potvrdiť želanie FVNF v dodatku k vyhláške o pacientovi. Pred začatím dobrovoľného vzdania sa potravy a tekutín musí ošetrujúci lekár zabezpečiť, aby bola zodpovedná dotknutá osoba (23). Musí vylúčiť liečiteľné duševné choroby alebo vplyv tretích strán, spochybniť želanie pacienta zomrieť a citlivo ponúknuť ďalšiu pomoc. Pri rozhodovaní o FVNF sa dá naplánovať iba obdobie túžby po smrti, nie hodina. To dáva nedostupný priestor, ktorý musia všetci zúčastnení spoločne zažiť.

Právna a lekársko-etická klasifikácia FVNF - spoločným cieľom pri prerušení liečby podľa vôle pacienta, FVNF a samovraždy je (predčasné) uznanie smrti, čím sa myslí väčšinou skratka procesu smrti. Všetky tri možnosti sú legálne. Lekárska podpora je vyžadovaná na FVNF a pri ukončení liečby, ale je kontroverzná v profesionálnom práve v prípade slobodne zodpovednej samovraždy.

To, či sa na dobrovoľné zrieknutie sa potravín a tekutín treba pozerať ako na samovraždu, je kontroverzné: o FVNF „sa dá diskutovať jednak z hľadiska obmedzenia opatrení na udržanie života, jednak z hľadiska asistencie samovraždy“ (24). Bioetik Dieter Birnbacher navrhuje nazvať FVNF „pasívnou samovraždou“, ale jeho spoločníkov neklasifikuje ako asistovanú samovraždu (25). Veríme však, že FVNF je jeho vlastný spôsob konania, ako ukončiť život alebo predčasne zomrieť. Nesmie sa to porovnávať s prerušením liečby alebo so samovraždou. Existuje veľa rozdielov medzi samovraždou a FVNF, ktoré by sa mali brať do úvahy:

V prípade asistovanej samovraždy sú tretie strany poverené obstaraním prostriedkov na samovraždu pre tých, ktorí sú ochotní zomrieť. To znamená, že časť zodpovednosti sa prenáša na ostatných. Čím pohodlnejšia je táto cesta, tým nižší je inhibičný prah pre samovraždu. Pri FVNF je prahová hodnota výrazne vyššia. Sprievod v prípade samovraždy sa koná často iba vopred. Pretože po požití jedu zostáva len pár minút pred smrťou. Na FVNF sa sprievod začína tiež vopred, sú do nich zahrnutí príbuzní, možné bolestivé následky v priebehu FVNF sú liečené paliatívne a príbuzným možno poskytnúť podporu v ich zármutku aj po úmrtí.

Po požití smrteľného kokteilu už niet cesty späť. Po začiatku FVNF je možné prehodnotenie po mnoho dní. Úplná strata vedomia nastáva veľmi neskoro, niekedy vôbec. A: FVNF možno vždy zrušiť, odložiť, reštartovať neskôr alebo úplne opustiť. Pretože najmenej 90 percent všetkých pokusov o samovraždu (26) je výsledkom liečiteľných duševných chorôb alebo emocionálnych núdzových stavov, opakovane sa predpokladá, že každá samovražda nie je slobodne zodpovedná. V prípade dobrovoľného zrieknutia sa potravy a tekutín sa to dá len ťažko povedať.

Smrť po samovražde sa považuje za „neprirodzenú smrť“. Napríklad podľa bavorského nariadenia o pohrebníctve (27) pojem „samovražda“ spadá pod všeobecný pojem „smrť spôsobená inými vonkajšími vplyvmi“. FVNF nemá nijaký vonkajší vplyv, je to „prirodzená smrť“. Prechod medzi chýbajúcimi a stále prítomnými pocitmi hladu a smädu je navyše plynulý. Alternatívou po začiatku pokusu o samovraždu je záchrana života. U asi 90 až 95 percent všetkých samovrážd je to v každodennej klinickej praxi nespochybniteľnou praxou. Na FVNF by alternatívou bolo nútené kŕmenie, čo by znamenalo trestný čin.

Mnohí, ktorí sa rozhodnú spáchať samovraždu, chcú byť až do konca „pánom“ svojho života vrátane času svojej smrti. Chceš kontrolu do posledného. Na FVNF sa postihnutí rozhodnú o začiatku svojej poslednej cesty; Potom však už nemajú kontrolu nad tým, ako a ako dlho. Potom sa odovzdajú svojej smrti. Smrť sa prežíva.

Nemožno zatvárať oči pred skutočnosťou, že ľudia v subjektívne bezvýchodiskových situáciách sa napriek kompetentným radám a podpore rozhodnú predčasne ukončiť svoj život. Lekárskym cieľom musí byť to, aby ste im ušetrili pokusy o samovraždu alebo cestu do Švajčiarska a namiesto toho ponúkli alternatívy. V prvom rade je prevencia na dennom poriadku. Ako posledná možnosť môže byť FVNF pre postihnutých alternatívou k samovražde. Vyžaduje si to vopred diskusie so všetkými dotknutými. Samotný sprievod je predovšetkým psychosociálne-ošetrovateľský. Dodatočná lekárska paliatívna starostlivosť je indikovaná zriedka. Táto cesta vyžaduje od postihnutých a ich príbuzných silu a odvahu s možnosťou prehodnotenia na veľké vzdialenosti.

Rozhodnutie FVNF je jednou zo zriedkavých výnimiek. FVNF je veľmi jedinečná, ale prastará forma „prirodzeného“ konca života. Neposkytovanie lekárskej podpory ľuďom na tejto ceste by bolo neetické. Bývalý prezident Nemeckej lekárskej asociácie prof. Dr. med. Na otázku Jцrg-Dietricha Hoppeho odpovedali: „Áno, aj moja svokra takto zomrela. Mala 84 rokov, mala čiastočnú demenciu a nádor. Už sa necítila schopná komunikovať. Ale nemala depresiu a stále mala jasnú a pevnú vôľu. Nežiadala nikoho, aby jej pomohol s liekmi, ale rozhodla sa zomrieť hladom. Jej rodinný lekár ju sprevádzal, cíti sa úplne v poriadku. Podporoval som ho. “(28).

Ako je tento článok citovaný:
Dtsch Arztebl 2014; 111 (14): A 590-2