Dokumentácia starostlivosti - láskyplne
Zhromažďovanie informácií sa používa na zhromažďovanie všetkých údajov týkajúcich sa starostlivosti a podpory. Od toho sú odvodené všetky ďalšie kroky.
Pole B: tu je reprodukovaný nefiltrovaný a v originálnom zvuku, ktorý si praje a potrebuje, aby sa zákazník presvedčil na vlastnej koži. S otázkami z poľa B možno anamnézový rozhovor otvoriť aj ukončiť.
Ak to zákazník nedokáže z dôvodu kognitívnych a fyzických obmedzení, toto hodnotenie môžu prevziať príbuzní alebo opatrovatelia.
Najdôležitejšie poznatky z poľa B možno predstaviť v základnej správe.
Pole C1: Dokumentuje sa tu ošetrovateľské hodnotenie a pozorovania týkajúce sa potreby podpory (ošetrovateľstva a starostlivosti), zdrojov a možných rizík. Zaznamenávajú sa tiež biografické údaje súvisiace s ošetrovateľstvom, ako aj lajky, nepáči sa mi a návyky.
Pole C1 je rozdelené do 6 predmetových oblastí, zaoberajú sa nimi všetky predmetové oblasti. Hlavné myšlienky týkajúce sa jednotlivých tematických oblastí je možné vyvolať v DAN pomocou informačného tlačidla. Ak sa osoba, ktorá potrebuje starostlivosť, a zdravotná sestra nedohodnú na hodnotení rizík, je potrebné to uviesť, rovnako ako príslušná dohoda.
Počiatočné ošetrovateľské hodnotenie nasledujúcich rizík sa vykonáva pomocou zaškrtávacieho políčka (= počiatočné hodnotenie):
(Ďalšie riziká, ako sú trombóza, zápal pľúc, drozd a parotitída atď., Sa majú riešiť v poli C1, ak sú prítomné.).
Každé riziko sa hodnotí v kontexte témy a podľa toho sa zaškrtáva.
Dokumentácia v matici rizík sa musí zhodovať s informáciami v predmetných oblastiach. Konzultácia, ktorá už bola vykonaná, musí byť zdokumentovaná v oblasti konzultácií.
Ak je pri príslušnom riziku začiarknuté „áno“, potom sa musí vždy rozhodnúť, či je hodnotenie plánovania opatrení jasné alebo či je potrebné ďalšie hodnotenie. Toto treba zodpovedajúcim spôsobom zdokumentovať v stĺpci „je potrebné ďalšie posúdenie“.
Ďalšie hodnotenie môže znamenať:
· Vykonanie diferenciálneho posúdenia
· Uistite sa, že sú hodnotenia úplné. Dokončite hodnotenie rozsvietením červeného svetla.
Konzultácia s odbornými znalosťami (napr. Odborník na ošetrovateľskú bolesť)
· Ďalšie pozorovanie zákazníka týkajúce sa rizika na obmedzený čas.
· Toto sa má naplánovať ako opatrenie a s uvedením dátumu krátkodobého vyhodnotenia.
Vyberte profil kontinencie pod kontinenciou a typ stravy pod výživou.
Ak je riziko kompenzované pomocou pomôcok alebo zdrojmi/schopnosťami zákazníka, je potrebné riziko vyhodnotiť ako „nie“. (napr. kompenzované riziko pádu bezpečným používaním kotúča, oslobodenie od bolesti vďaka dobrému prístupu k liekom proti bolesti)
Pod C1 to potom musí byť zdokumentované, čím sa vyrovná riziko.
Ak existuje zodpovedajúce riziko, bude informovaný PDL.
Na konci SIS sa musia skontrolovať všetky polia, aby sa zistilo, do akej miery boli informácie v jednotlivých poliach zaznamenané správne, úplne a bez rozporov.
Plánovanie opatrení je založené na informáciách zo SIS.
V závislosti od konkrétneho prípadu sa ako usmernenie pre konanie stanovuje:
· Pravidelne sa opakujúce opatrenia starostlivosti a podpory
· Ak existuje štandardná starostlivosť o opatrovateľské opatrenie, uskutoční sa
Merajte podľa tejto normy bez toho, aby to bolo v opatrení výslovne uvedené
treba popísať. Ak by sa opatrenie líšilo od normy,
toto je potrebné pri plánovaní opísať s odôvodnením
· Dodatočné ponuky podľa § 87 písm
· Časovo obmedzené pozorovania pre lepšie posúdenie rizika
· Prezentácia individuálnych želaní a požiadaviek, rituálov
Diagnostické a terapeutické opatrenia (liečebná starostlivosť)
Plánovanie opatrení je zamerané na cieľ, ale ciele sa nemusia zapisovať.
Podľa plánovania opatrení, štandardov starostlivosti a súčasnej situácie.
Cielené pozorovanie zákazníka a dokumentácia pozorovaní a aktuálnych udalostí v správach.
Ak opatrenie nebolo možné vykonať podľa plánu, musí sa spísať správa o odchýlke.
Musia sa poskytnúť dôkazy o individuálnom výkone:
· Služby ošetrovateľskej starostlivosti
Ďalšie ponuky podľa § 87b (alebo 45b SGB XI)
· Polohovacie a pohybové záznamy v prípade rizika dekubitu
· Ak je to potrebné, s individuálne definovanými opatreniami na riadenie rizík
napr. záznamy o jedle a pití, záznamy o bolesti, atď.
(Iba ambulantné: služby základnej ošetrovateľskej starostlivosti)
Opatrenia sa hodnotia:
· Na ďalšie sledovanie rizík, keď uplynuli obmedzené časové obdobia
· Ak sa stav údržby zmenil
Napr. Po hospitalizácii
· Ak existuje viac odchýlok od akčného plánu
V akútnych situáciách, napríklad po páde, vzniku dekubitu ....
V situáciách stabilnej starostlivosti, t.j. bez hlásení odchýlok: po 6 mesiacoch
Výsledok hodnotenia je potrebné zdokumentovať a v prípade potreby upraviť plánovanie opatrení.
V prípade závažných zmien v situácii osoby, ktorá potrebuje starostlivosť, sa vyplňuje štruktúrovaný zber informácií (SIS) buď úplne, alebo iba v jednotlivých oblastiach (= následná diskusia).
Podľa toho sa upravuje plánovanie opatrení.
Kontrola ošetrovateľského procesu je úlohou opatrovateľskej sestry.
· Starostlivosť o zákazníka podľa individuálnych potrieb a potrieb
· Rovnaké opatrovateľské služby (aj pre rôznych zamestnancov) na zákazníka
· Rovnaká úroveň informácií pre všetkých zúčastnených zamestnancov