Dôsledky infekcie SARS-CoV-2 pri urologických poruchách
Novinky
Dôsledky infekcie SARS-CoV-2 pri urologických poruchách
Doc. Dr. Ovidiu Bratu, primárny urológ v Ústrednej vojenskej nemocnici v Bukurešti, ukazuje následky infekcie SARS-CoV-2 na urologické choroby. Lekár diskutuje o niekoľkých nedávno publikovaných štúdiách, ktoré spomínajú, že v prípade COVID-19 je možné ovplyvniť urogenitálny trakt. Tieto štúdie ukazujú, že až u 30% pacientov s diagnostikovanou COVID-19 sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek a úmrtnosť u týchto pacientov je extrémne vysoká, pohybuje sa v rozmedzí od 60% do 90%. Ďalším dôsledkom infekcie SARS-CoV-2 je poškodenie pohlavných žliaz a plodnosť.
Pandémia COVID-19 je v súčasnosti najväčším globálnym zdravotným problémom z dôvodu veľkého počtu prípadov, ktoré sa vyskytli v relatívne krátkom čase, čo si vyžadovalo drastické opatrenia takmer vo všetkých postihnutých krajinách, ako napríklad zatvorenie školy, zatváranie hraníc medzi určitými štátmi, zrušenie letov, obmedzenie profesionálnych aktivít a iných než životne dôležitých denných aktivít, sociálne dištancovanie sa atď.
Všetky tieto opatrenia majú za cieľ obmedziť šírenie vírusu medzi populáciou v snahe čo najviac znížiť vystavenie určitých kategórií pacientov považovaných za vystavených zvýšenému riziku vzniku závažných foriem ochorenia, a tým znížiť vplyv na zdravotný systém. Nedodržanie týchto opatrení nevyhnutne povedie k preplneniu sanitárnych jednotiek, veľmi rýchlemu vyčerpaniu ochranných materiálov a zariadení mechanického vetrania, ktoré sú v tomto období ťažko dostupné z dôvodu zvýšeného globálneho dopytu, ako aj fyzického a psychického vyčerpania. zdravotníckeho personálu, na vystavenie zdravotníckeho personálu a ich možnú infekciu, čím sa ešte viac zosilňuje negatívny vplyv choroby znížením počtu zdravotníckeho personálu, ktorý sa môže starať o pacientov.
S cieľom zabrániť infikovaniu zdravotníckych pracovníkov a znížiť riziko infikovania obyvateľstva v nemocniciach sa väčšina zdravotníckych systémov rozhodla obmedziť činnosti, ktoré nemajú zásadný vplyv na zdravie pacientov, a tak obmedziť ambulantné konzultácie a načasovať chirurgické zákroky na patológie, ktoré nie sú urgentné, rovnako ako ani vytvorenie nových centier zaoberajúcich sa veľkým počtom infikovaných pacientov.
U 30% pacientov s COVID-19 sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek
Aj keď táto infekčná choroba postihuje hlavne dýchaciu sústavu, v súčasnosti sú zverejnené štúdie, v ktorých sa uvádza, že je možné postihnúť urogenitálny trakt. Podporuje to aj veľký počet závažných prípadov, u ktorých sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek (až u 30% pacientov s diagnostikovanou COVID-19 sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek), pričom úmrtnosť týchto pacientov je extrémne vysoká, a to od 60% a 90%.
Pozorovalo sa tiež, že pacienti, u ktorých sa vyvinula závažná forma COVID-19, mali podstatne vyššie hodnoty sérového kreatinínu ako u tých, u ktorých sa ťažká forma ochorenia nevyvinula, rozdiel sa zistil aj pri porovnaní pacientov s miernou formou. COVID-19 u pacientov s diagnostikovanou pneumóniou inej ako COVID-19. To je príčinou interakcie medzi vírusom SARS-CoV-2 a receptormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín typu II, ako aj sérovou proteázou TMPRSS2, ktorá umožňuje vírusu dostať sa na bunkovú hladinu. Oba enzýmy boli identifikované vo viacerých orgánoch a tkanivách urogenitálneho traktu (obličky, nadobličky, močový mechúr, prostata, semenné vezikuly, nadsemenníky, semenníky - semenné tubuly a zrelé Leydigove bunky), takže tieto orgány môžu byť citlivé. výskyt lézií sekundárnych po infekcii SARS-CoV-2.
Histopatologické štúdie v obličkových tkanivách od pacientov, ktorí zomreli na ochorenie COVID-19, odhalili množstvo degeneratívnych zmien, epiteliálnu deskvamáciu, nekrotické lézie a vakuolárne degenerácie na renálnej tubulárnej úrovni, ale nie na glomerulárnej úrovni. Výskyt akútneho zlyhania obličiek u pacientov s COVID-19 môže byť tiež výsledkom septického procesu alebo septického šoku charakteristického pre závažné štádiá ochorenia, ktoré spôsobujú hyperzápalový jav známy ako cytokínová búrka alebo sekundárne v dôsledku pôsobenia imunitnej odpovede obličiek. Preexistencia zlyhania obličiek je prediktorom úmrtnosti v súvislosti s infekciou SARS-CoV-2, najmä u staršej populácie, ktorá si zvyčajne spája viacnásobné patológie, ktoré ďalej zvyšujú riziko úmrtia.
Negatívny vplyv na plodnosť mužov
Ďalším možným dôsledkom infekcie SARS-CoV-2 je poškodenie pohlavných žliaz a plodnosť a je dobre známe, že vírusové infekcie patria medzi príčiny orchitídy. Ukázalo sa, že vírus SARS-CoV (SARS-CoV-2 je beta-koronavírus ako SARS-CoV) môže spôsobiť orchitídu s významnými zmenami v semenníkoch, ako je apoptóza zárodočných buniek a spermatogónia, výrazné zníženie spermie do ich neprítomnosti v semenných tubuloch, zhrubnutie bazálnej membrány semenného epitelu a infiltrácia leukocytmi.
Tiež ďalšia informácia, ktorá podporuje hypotézu o negatívnom vplyve infekcie SARS-CoV-2 na mužskú plodnosť, sa týka skutočnosti, že tento vírus spôsobuje výrazné zníženie pomeru medzi sérovým testosterónom a luteinizačným hormónom, tento pomer možno považovaný za potenciálny marker na hodnotenie vplyvu infekcie SARS-CoV-2 na plodnosť. Vzhľad týchto zmien je výsledkom pôsobenia imunitného systému pred vírusom. Prítomnosť leukocytov, T-lymfocytov a makrofágov v testikulárnych intersticiálnych tkanivách vedie k uvoľňovaniu cytokínov/interferónov, ktoré inhibujú steroidogenézu. Tieto cytokíny môžu tiež zvyšovať lokálnu imunitnú odpoveď, čím podporujú nástup autoimunitnej orchitídy a deštrukciu semenného epitelu.
Koronavírus vyžadoval obmedzenie chirurgickej činnosti
Dopad pandémie COVID-19 na zvládnutie urologických patológií priniesol obmedzenie chirurgickej činnosti a konzultácií, ktoré zabezpečili absolútne/relatívne chirurgické urgentné prípady a vysoko rizikové onkologické prípady, pre ktoré by sa odklad chirurgickej liečby rovnal oveľa rýchlejšiemu vývoju. prípady načasované alebo nasmerované na alternatívnu liečbu. Je však potrebné mať na pamäti, že u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok počas tohto obdobia môže byť počas hospitalizácie vystavené riziku kontaminácie, ale tiež to, že akýkoľvek zákrok zahŕňa stres na tele, ktorý je podstatne viac stresujúci. vysoký u pacientov s rakovinou a u už infikovaných pacientov. To platí aj pre tých pacientov, ktorí budú poučení o alternatívnych liečebných postupoch, ktoré majú imunosupresívny potenciál, takže je potrebné brať do úvahy výhody a nevýhody liečebnej metódy, biologický stav pacienta a riziko infekcie.
Aj keď spôsobom prenosu vírusu sú kvapky Pfluge eliminované kašľom alebo kýchaním, ako aj pri manévroch/postupoch generujúcich aerosól, prítomnosť vírusu sa zistila aj vo výkaloch, spúte, spojivkovej tekutine a dokonca aj v moči. (5%). Preto by sa mali urologické manévre a intervencie u pacientov s podozrením na infekciu alebo s pozitívnym potvrdením, či už ide o uretrovezikálny prieskum alebo inú zložitejšiu operáciu v močovom trakte, vykonávať opatrne s použitím vhodných ochranných prostriedkov. čím došlo k infikovaniu zdravotníckeho personálu.
Pokiaľ ide o urologickú patológiu, pri ktorej je nutná urgentná chirurgická liečba, uvádzame iba niektoré z nich:
Traumy urogenitálneho traktu s hemodynamickou nestabilitou;
Akútne obštrukčné zlyhanie obličiek so známkami sepsy - vyžaduje si vnútornú alebo vonkajšiu drenáž moču, prvým zámerom je perkutánna nefrostómia;
Infekčné procesy lokalizované na retroperitoneálnej úrovni (retroperitoneálny/obličkový absces) alebo genitálnych (skrotálny absces/Fournierova gangréna);
Ischemický priapizmus;
Prednostné intervencie pre pacientov s rakovinou
Veľmi dôležitú tému predstavujú pacienti s rakovinou, v takom prípade môže odloženie operácie spôsobiť zmeny choroby v dôsledku jej vývoja, negatívne ovplyvňujúce prežitie týchto pacientov, ale aj terapeutický protokol, ktorý by sa uplatňoval za normálnych podmienok. Európska urologická asociácia teda klasifikovala tieto operácie podľa umiestnenia nádoru, štádia ochorenia, vývoja ochorenia bez liečby a prognózy takto:
Intervencie s vysokou prioritou (oneskorenie až do maxima 6 týždňov; oneskorenie> 6 týždňov súvisí so zvýšeným rizikom progresie ochorenia, metastáz, smrti):
Orchidektómia pre nádory semenníkov, aj keď je potrebné čo najskôr vykonať chirurgický zákrok, aby sa zabránilo progresii ochorenia;
Post-chemoterapia retroperitoneálnej lymfodissekcie pre nádory semenníkov;
Endoskopická resekcia nádoru močového mechúra pre vysoko rizikové nádory;
Nefrektómia pre T2b-T4 renálne nádory NO-N1;
Radikálna nefroureterektómia pre vysoko rizikové nemetastazujúce uroteliálne nádory.
Intervencie so strednou prioritou (maximálne 3 mesiace s oneskorením):
Endoskopická resekcia nádoru močového mechúra pre primárne alebo opakujúce sa papilárne nádory> 1 cm;
Cystektómia pre nesvalové invazívne tumory nereagujúce na BCG alebo v prípade zlyhania liečby BCG, tumory s vysokým rizikom svalovej invázie, svalovo invazívne tumory T2-T4a N0M0;
Nefrektómia pre T1b-T2a renálne nádory NO00;
Nefrón šetriaci chirurgický zákrok pre nízkorizikové nádory uroteliálneho poľa;
+/ - Radikálna prostatektómia pre pacientov s diagnostikovaným v lokalizovanom štádiu ochorenia - stredné riziko a zvýšené riziko, aj keď sa uvádza, že zákrok je možné odložiť až na koniec pandémie;
Intervencie s nízkou prioritou (oneskorenie medzi 3 a 6 mesiacmi):
Prostatektómia pre lokalizované a lokálne pokročilé štádium;
Nefrektómia pre nádory obličiek T1a, Bosniakova cysta typu III;
Vyhýbajte sa laparoskopickým alebo robotickým operáciám
Pokiaľ ide o použitie laparoskopického alebo robotického chirurgického prístupu, niektoré lekárske spoločnosti odporúčajú vyhnúť sa im alebo tieto techniky čo najviac obmedziť, pričom uprednostňujú nechirurgické terapeutické alternatívy alebo prípadne otvorený chirurgický prístup. To sa dá vysvetliť skutočnosťou, že niektoré štúdie preukázali prítomnosť vírusov (vírus hepatitídy B, HIV, HPV) v dymových výparoch, ktoré sú výsledkom operácie pomocou elektrokauterizácie alebo laserových vlákien.
Aj keď stále neexistujú dôkazy o tomto spôsobe prenosu vírusu SARS-CoV-2, je lepšie vyhnúť sa týmto technikám, aby sa znížilo riziko lekárskeho ožiarenia a infekcie. V prípade použitia týchto techník sa odporúča použiť najnižšie hodnoty tlaku potrebné na získanie pneumoperitonea, ako aj nastaviť elektrické nástroje na rezanie/hemostázu na nižšie hodnoty, pričom je dobre známe, že vytvárajú značné množstvo dymu.
Osobitná pozornosť sa musí venovať aj určitým potenciálnym prevádzkovým časom generujúcim aerosól: čas exfoliácie, extrakcia tkanív/orgánov z operačného poľa, extrakcia trokarov. Tieto manévre sú zvyčajne sprevádzané odstránením dymu z operačného poľa/brušnej dutiny, čo by vystavilo zdravotnícky personál možným kontaminovaným aerosólom. Na zníženie tohto rizika sa odporúča používať zariadenia, ktoré sú schopné intraoperačne odsávať dym alebo filtrovať častice výsledného dymu.
Zároveň je potrebné spomenúť, že urologická patológia je nesmierne rozsiahla a množstvo údajov a informácií, ktoré existujú v tejto oblasti medicíny, nemožno zahrnúť alebo syntetizovať v krátkom redakčnom prístupe tohto typu. Zároveň je potrebné spresniť skutočnosť, že v medzinárodnom medicínskom kontexte rumunská urológia spĺňa všetky výkonnostné kritériá, ktoré jej dnes umožňujú, aby bola superponovateľná s podobným medicínskym odborom v hlavných špecializovaných centrách sveta.