Dumpingový syndróm
Žalúdok slúži ako miesto na požitie prijatej potravy. Primárne funkcie žalúdka sú rezervoár, ktorý iniciuje tráviaci proces a riadeným spôsobom uvoľňuje obsah do dvanástnika. Kapacita žalúdka u dospelých je 1,5-2 litrov a jeho umiestnenie v brušnej dutine umožňuje značnú rozťažnosť.
Pohyblivosť žalúdka je regulovaná enterickým nervovým systémom, ktorý je ovplyvňovaný vonkajšou inerváciou a cirkulujúcimi hormónmi. Zmena anatómie žalúdka po operácii zasahuje do vonkajšej inervácie-vagotómie a má výrazný vplyv na vyprázdňovanie žalúdka. Tieto účinky sa nazývali postgastrektómový syndróm. Medzi postgastrektomické syndrómy patrí obmedzená kapacita žalúdka, výtok, biliárna gastritída, syndróm aferentnej slučky, syndróm eferentnej slučky, anémia a metabolické ochorenie kostí.
Dumpingový syndróm Klinicky sa prejaví u 10% pacientov po operácii žalúdka. Má symptomatické potravinové a systémové vlastnosti. Je to najbežnejší a invalidizujúci postprandiálny syndróm pozorovaný po rôznych chirurgických zákrokoch na žalúdku, ako napr vagotómia, pyloroplastika, gastrojejunostómia a laparoskopická fundoplikácia Nissan.
Dumpingový syndróm môžeme rozdeliť na skorá a neskorá forma v závislosti od výskytu príznakov v porovnaní s časom uplynutým od jedla. Obe formy sa vyskytujú v dôsledku rýchleho uvoľnenia veľkého množstva potravy a osmoticky aktívnych tekutín do dvanástnika. Dumpingový syndróm je priamym dôsledkom zmena ukladania žalúdka a vyprázdňovanie pyloru.
Výskyt a závažnosť symptómov dumpingového syndrómu priamo súvisí s rozšírením žalúdočnej chirurgie. 25-50% pacientov, ktorí podstúpili operáciu žalúdka, má nejaké príznaky dumpingu. Titus iba 1 - 5% uvádza deaktivujúce príznaky. Výskyt dumpingového syndrómu je hlásený u 6 - 14% po vagotómii trupu a drenáži a 14 - 20% po čiastočnej gastrektómii. Výskyt dumpingového syndrómu po proximálnej žalúdočnej vagotómii bez drenáže je menej ako 2%. U pediatrickej populácie je syndróm popísaný až po Nissenovej fundoplikácii.
Klinický obraz dumpingového syndrómu možno rozdeliť na gastrointestinálne a vazomotorické príznaky. Medzi gastrointestinálne príznaky patrí skoré nasýtenie, brušné kŕče, nevoľnosť, vracanie a výbušné hnačky. Medzi vazomotorické príznaky patrí pocení, erytém, závraty, búšenie srdca a intenzívna túžba po natiahnutí.
Terapia spočíva v podaní akarbózy, ktorá interferuje s absorpciou uhľohydrátov, v podaní oktreotidu a syntetického analógu somatostatínu. Prevencia dumpingu je výhodnejšia ako jeho liečba. Liečba je indikovaná u pacientov refraktérnych na liečbu alebo u pacientov, ktorí nechcú pokračovať v liečbe. Na odstránenie príznakov dumpingu bolo vyvinutých niekoľko chirurgických techník. Patrí medzi ne chirurgická spolupráca gastrojejunálnej stómie, konverzia Billrotha II na I, jejunálna interpozícia a pylorická rekonštrukcia.
Zmeny v nutnosti elektívnej chirurgie na žalúdku viedli k zníženiu frekvencie postgastrektomických syndrómov. K 10-násobnému zníženiu došlo pri elektívnych operáciách na peptickú vredovú chorobu za posledných 20 - 30 rokov. Aj keď tento trend predchádza zavedeniu antagonistov histamínu 2, tieto lieky a inhibítory protónovej pumpy tento pokles urýchlili. Liečba Helicobacter pylori a eradikácia u pacientov s peptickým vredom ešte viac znížila potrebu chirurgického zákroku.
príznaky a symptómy
Klinický obraz dumpingového syndrómu možno rozdeliť na gastrointestinálne a vazomotorické príznaky. Medzi gastrointestinálne príznaky patrí ranné sýtosti, bolesti brucha vo forme kŕčov, nevoľnosť, vracanie a výbušné hnačky. Medzi vazomotorické príznaky patrí diaforéza, návaly horúčavy, závraty, búšenie srdca a intenzívna túžba pacienta ľahnúť si.
Expresia týchto príznakov sa u rôznych jedincov líši. Väčšina pacientov s predčasným dumpingom má gastrointestinálne a vazomotorické príznaky, zatiaľ čo pacienti s neskorým dumpingom majú prevažne vazomotorické príznaky. Pacienti s výrazným vylučovaním často obmedzujú príjem potravy, aby sa vyhli príznakom. To vedie k chudnutie a podvýživa v priebehu času.
Medzi príznaky syndrómu skorého dumpingu patria:
- intenzívna túžba po natiahnutí, búšenie srdca, únava, mdloby
- synkopa, diaforéza, bolesť hlavy, návaly horúčavy.
- pocit brnenia v žalúdku, hnačka, nevoľnosť, vracanie
- kŕče v bruchu, grganie.
Medzi príznaky syndrómu neskorého dumpingu patria:
- potenie, chvenie, ťažkosti so sústredením
- znížený stav vedomia, hlad.
Fyzikálne vyšetrenie.
Dumpingový syndróm sa diagnostikuje podľa typických príznakov pacientov, ktorí podstúpili operáciu. Známky a príznaky môžu byť spôsobené testom na glukózu.
Spoločnosť Sigstad vyvinula diagnostický bodovací systém pre faktory spojené s dumpingovými príznakmi. Diagnostický index nad 7 naznačuje dumpingový syndróm.
Diagnostický index Sigstad obsahuje:
- šok +5, mdloby, synkopa, strata vedomia +4
- túžba natiahnuť sa +4, dýchavičnosť +3
- slabosť +3, ospalosť, apatia, spánok +3
- palpitácie +3, nepokoj +2, závraty +2, bolesti hlavy +1
- pocit tepla, potenie, bledosť +1
- nevoľnosť +1, plynatosť, pocit hlúposti +1
- chrliče +1, grganie -1, zvracanie -4.
Používa sa tiež klasifikácia Visick charakterizovať závažnosť príznakov po operácii žalúdka. Zvýšená srdcová frekvencia o viac ako 10 úderov za minútu alebo viac v prvej hodine po podaní 50 g perorálnej glukózy je 100% citlivá a 92% špecifická pre skoré vylučovanie.
Patogenéza
Závažnosť dumpingového syndrómu je úmerná rýchlosti vyprázdňovania žalúdka. Postprandiálnou funkciou žalúdka je skladovanie potravy a umožnenie počiatočného chemického trávenia kyselinami a proteázami pred prenosom potravy do žalúdočného antra. V ante drvia pevné jedlá kontrakcie s vysokou amplitúdou a zmenšujú častice na veľkosť 1 - 2 mm. Keď sa tuhé látky zmenšia na túto veľkosť, môžu prechádzať cez stožiare. Intaktný pylorus zabraňuje priechodu veľkých častíc do dvanástnika. Vyprázdňovanie žalúdka je riadené fundickým tónom, antropylorickými mechanizmami a duodenálnou spätnou väzbou. Žalúdočná chirurgia mení tieto mechanizmy niekoľkými spôsobmi.
Žalúdočná resekcia môže znížiť fundický rezervoár, a tým znížiť žalúdočnú vnímavosť k jedlu. Podobne vagotómia zvyšuje žalúdočný tonus obmedzením akomodácie. Operácia, pri ktorej je odstránený, obídený alebo zničený pylorus, zvyšuje rýchlosť vyprázdňovania žalúdka. Duodenálna spätná väzba, ktorá inhibuje vyprázdňovanie žalúdka, sa stratí po procedúre bypassu, ako je gastrojejunostómia.
Zrýchlené vyprázdňovanie žalúdka z tekutín je charakteristickým znakom a dôležitým krokom v patogenéze dumpingového syndrómu. Funkcia žalúdočnej sliznice sa po operácii zmení a enzýmy a sekrécia žalúdočnej kyseliny sú nízke. Ovplyvnené je tiež hormonálne vylučovanie, ktoré podporuje žalúdočnú fázu trávenia. To všetko hrá úlohu v patofyziológii dumpingového syndrómu.
Syndróm skorého dumpingu.
Predpokladá sa, že príznaky syndrómu skorého dumpingu (30 - 60 minút po jedle) sú dôsledkom rýchleho vyprázdnenia hyperosmolárneho obsahu v tenkom čreve žalúdkom. To vedie k výmenám tekutín medzi intervaskulárnym kompartmentom v črevnom lúmene, čo vedie k rýchlej distenzii čreva a zvýšenej frekvencii intestinálnych kontrakcií. Rýchla instilácia tekutej potravy do tenkého čreva vyvolala u zdravých jedincov príznaky dumpingu. Črevná distenzia môže byť zodpovedná za gastrointestinálne príznaky, ako sú bolestivé brušné kŕče, nadúvanie a hnačky. Kontrakcia intravaskulárneho objemu výmenou osmotickej tekutiny je zodpovedná za vazomotorické príznaky, ako sú tachykardia a bolesti hlavy.
Hypotéza bola z nejakého dôvodu spochybnená. Po prvé, závažnosť dumpingového syndrómu nesúvisí s objemom prijatého hypertonického roztoku. Po druhé, dostatočná intravenózna infúzia na zabránenie postprandiálneho zníženia objemu plazmy nezruší dumpingový syndróm. Okrem toho nameraná osmolarita jejuna a glukóza ukazujú stupeň zriedenia u pacientov s postgastrektómiou podobný symptomatickým a asymptomatickým.
Výzva perorálnej glukózy u pacientov s predčasným dumpingom všeobecne spôsobuje zvýšenie srdcovej frekvencie. Aj keď sa predpokladá vazokonstrikcia, pacient má vazodilatáciu. Postprandiálne uvoľňovanie črevných hormónov, ako sú enteroglukacon, YY peptid, pankreatický polypeptid, PIP, GLP-1 a neurotenzín, je zvýšené u pacientov s dumpingovým syndrómom v porovnaní s asymptomatickými pacientmi po operácii žalúdka. Niektoré z týchto peptidov sa zúčastňujú na patogenéze syndrómu. Jedným z účinkov týchto hormónov je oneskorenie proximálnej gastrointestinálnej motility a inhibícia sekrécie. Táto funkcia sa nazýva ileálny zlom. Niektorí autori tvrdia, že zrýchlené uvoľňovanie týchto hormónov je pokusom o aktiváciu ileálnej pauzy, a preto dochádza k oneskoreniu proximálneho prechodu v reakcii na rýchly príjem potravy do dvanástnika.
Syndróm neskorého dumpingu.
Syndróm neskorého dumpingu sa vyskytuje 1-3 hodiny po jedle. Rýchle uvoľňovanie potravy do tenkého čreva spôsobuje vysoké koncentrácie sacharidov v proximálnom tenkom čreve a rýchlu absorpciu glukózy. Nasleduje hyperinzulinemická odpoveď. Zvýšená hladina inzulínu je zodpovedná za sekundárnu hypoglykémiu.
Za dôležité sa považujú dva hormóny. Jedná sa o inzulínotropný peptid závislý od glukózy a GLP-1. V štúdiách na ľuďoch sa po dávke perorálnej glukózy pozorovalo zvýšenie odpovede GLP-1. Rovnaká odpoveď bola zaznamenaná u pacientov s totálnou gastrektómiou, resekciou pažeráka a čiastočnou gastrektómiou. Prehnaná odpoveď GLP-1 hrá dôležitú úlohu pri hyperinzulinémii a hypoglykémii u pacientov s neskorým dumpingom. Dôvod, prečo niektorí pacienti zostávajú po operácii žalúdka asymptomatickí, zatiaľ čo u iných sa objavia závažné príznaky, zostáva nepolapiteľný.
Príčiny a rizikové faktory.
Syndróm možno rozdeliť na skorú a neskorú formu v závislosti od výskytu príznakov v závislosti od času uplynulého od jedla. Obe formy sa vyskytujú v dôsledku rýchleho uvoľnenia veľkého množstva osmoticky aktívnych tuhých látok a tekutín do dvanástnika. Tento jav je priamym výsledkom zmenenej funkcie ukladania do žalúdka a/alebo mechanizmov vyprázdňovania pyloru.
Závažnosť dumpingového syndrómu je úmerná rýchlosti vyprázdňovania žalúdka. Po jedle prevezme žalúdok funkciu zásobníka, ktorý umožňuje chemické trávenie kyselín a proteáz pred prenosom potravy do antra. V antrum rozomelú jedlo s vysokou amplitúdou (oddelia pevné látky od tekutín). Akonáhle sa tuhá látka zníži na 1 - 2 mm, môžu prechádzať cez pylóny. Intaktný pylorus má separačnú funkciu, ktorá bráni priechodu veľkých častíc do dvanástnika. Vyprázdňovanie žalúdka je kontrolované fundickým tónom, pylorickými mechanizmami a duodenálnou spätnou väzbou. operácia žalúdka tieto mechanizmy mení.
Resekcia žalúdka znižuje rezervoár fundusu a vnímavosť žalúdka na jedlo. Podobne vagotómia zvyšuje žalúdočný tonus obmedzením akomodácie. Akákoľvek operácia, pri ktorej je odstránený, obídený alebo zničený pylorus, zvyšuje rýchlosť vyprázdňovania žalúdka. Inhibícia duodenálnej spätnej väzby sa stratí po obídení dvanástnika gastrojejunostómiou. Funkcia žalúdočnej sliznice sa po operácii zmení a kyselina a enzýmy sú nízke.
Lekárska terapia
akarbóza je alfa-glykozidový inhibítor hydrolázy, ktorý interferuje s absorpciou uhľohydrátov a preukázateľne zmierňuje príznaky pacientov s dumpingom. Akarbóza môže obmedziť výskyt hnačiek sekundárne pri fermentácii neabsorbovaných uhľohydrátov, ktoré sa prejavujú zvýšeným vylučovaním vodíka pri dýchaní a príznakmi, ako je plynatosť.
Akarbóza oneskoruje produkciu monosacharidov inhibíciou alfa-glukozidázy spojenej s okrajom čreva v čreve. Tieto enzýmy sú zodpovedné za trávenie komplexných polysacharidov a sacharózy. U zdravých pacientov dávka 100 - 200 mg akarbózy významne znižuje zvýšenie glukózy, inzulínu a triglyceridov.
Oktreotid je syntetický analóg somatostatínu, ktorý sa používal s krátkodobými prínosmi u pacientov s dumpingovým syndrómom, ale dlhodobá účinnosť oktreotidu je menej priaznivá. Má silný inhibičný účinok na uvoľňovanie inzulínu a niektorých črevných hormónov.
U pacienta so syndrómom dumpingu oktreotidu klesá vyprázdňovanie žalúdka resetovaním migračných motorických komplexov nalačno. Účinnosť oktreotidu pri kontrole symptómov pri skorom a neskorom dumpingu bola preukázaná v niekoľkých randomizovaných kontrolovaných štúdiách.
Medzi mechanizmy účinku oktreotidu pri dumpingovom syndróme patria:
- oneskorené rýchle vyprázdnenie žalúdka z času prechodu čreva
- inhibícia uvoľňovania črevných hormónov, uvoľňovanie inzulínu
- splanchnická vazokonstrikcia, inhibícia postprandiálnej vazodilatácie.
Zvyčajná dávka oktreotidu je 50 mcg podaných subkutánne 30 minút pred každým jedlom. Dávka sa môže zvýšiť, ak nízke dávky nie sú účinné, ale vysoké dávky nie sú účinnejšie. Oktreotid zmierňuje príznaky u 90% pacientov s ťažkým dumpingom odolným voči iným formám lekárskeho zákroku.
Vo všetkých štúdiách krátkodobý oktreotid v porovnaní s placebom znížil príznaky, srdcovú frekvenciu a plazmatický inzulín. Dlhodobý oktreotid je však nejasný ako výhoda. Počas liečby oktreotidom sa významne zvyšuje fekálne vylučovanie tuku. Napriek nárastu steatorea sa zaznamenáva nárast telesnej hmotnosti, pretože pacienti môžu tolerovať viac potravín.
Oktreotid sa javí ako bezpečný pri dlhodobej liečbe syndrómu refraktérneho dumpingu, avšak hlavným obmedzujúcim faktorom je výskyt hnačiek u pacientov, u ktorých sa už prejavila malabsorpcia a zlé trávenie.
Chirurgická terapia
Prevencia dumpingu je výhodnejšia ako liečba príznakov. Vyhodnocujú sa anatomické faktory, ktoré súvisia so syndrómom, a pokiaľ je to možné, stanoví sa presný typ potrebného chirurgického zákroku. Proximálna žalúdočná vagotómia je dnes prvým postupom chirurgickej kontroly vredovej choroby. Aj keď je miera výskytu vredov po tomto zákroku vysoká v porovnaní s antrektómiou a trunkálnou vagotómiou, ide o najnižší výskyt pooperačného dumpingu a hnačiek. Ak je potrebný rozsiahlejší chirurgický zákrok, uprednostňuje sa resekcia pred Roux-en-Y gastrojejunostómiou, pretože miera dumpingu je porovnateľná s pyloroplastikou a gastrojejunostómiou.
Považuje sa za chirurgický zákrok u pacientov refraktérnych na lekársku terapiu alebo u pacientov, ktorí nechcú lekársku terapiu. Na odstránenie príznakov dumpingu bolo vyvinutých niekoľko chirurgických techník. Tie obsahujú chirurgická spolupráca gastrojejunálnej stómie, konverzia anastomózy Billrotha II na gastroduodenostómiu Billrotha I, jejunálna interpozícia, konverzia na gastrojejunostómiu Roux-en-Y a pylorická rekonštrukcia.
Diéta pri dumpingovom syndróme
Denný príjem energie jedlom je rozdelený na 6 jedál. Príjem tekutín počas jedla a po jedle je obmedzený. Vyhýbajte sa tekutinám až pol hodiny po jedle. Mali by ste sa vyhnúť jednoduchým sladkostiam. Mlieko a mliečne výrobky nie sú všeobecne tolerované a malo by sa im vyhnúť. Pretože je obmedzený príjem sacharidov, je potrebné zvýšiť príjem tukov a bielkovín, aby bol energetický príjem úplný.
Mnoho pacientov má pomerne mierne príznaky a dobre reaguje na stravovacie návyky. U niektorých pacientov s postprandiálnou hypotenziou môže poloha v ľahu na 30 minút po jedle spomaliť vyprázdňovanie žalúdka a zvýšiť návrat žíl, čo minimalizuje synkopu.
Ukázalo sa, že doplnok vlákniny je účinný pri liečbe hypoglykemických epizód. Bolo testovaných veľa liečebných terapií, vrátane pektínu, guarovej gumy a glukomanánu. Tieto vlákniny tvoria sacharidové gély, ktoré spôsobujú oneskorenú absorpciu glukózy a predĺžený čas prechodu črevom.
Dumpingový syndróm je častou pooperačnou komplikáciou po operácii žalúdka. Príznaky dumpingu spôsobujú značnú chorobnosť. Našťastie faktory, ktoré naznačujú operáciu žalúdka, klesajú, hoci potreba chirurgického zákroku na žalúdku sa v prípade núdze nemení.
Pacienti s týmto ochorením by mali byť spočiatku liečení medicínsky zmenami stravy a oktreotidom. Osobitná pozornosť si vyžaduje stav výživy pacienta. Ak lekárska kontrola nedokáže dostatočne zmierniť príznaky, je potrebné pokúsiť sa o chirurgickú nápravu.