Dysfunkcia štítnej žľazy - vyhnite sa nadmernej diagnóze! • praktický lekár online

Pacienti so štítnou žľazou sú v ordinácii praktického lekára bežní. Doposiaľ však neexistujú komplexné odporúčania ani všeobecné pokyny pre praktických lekárov. Niektoré subjekty, ako je zväčšená štítna žľaza, nekomplikované adenómy štítnej žľazy a hypotyreóza, je však možné ľahko zistiť a liečiť.

Objem štítnej žľazy sa všeobecne znížil - od roku 1989, keď bola zavedená zákonom stanovená jodácia kuchynskej soli. Menej rozšírenia štítnej žľazy však čelí väčšej hypotyreóze. Tiež je dnes pravdepodobnejšie, že lekári objavia a liečia adenómy, hoci majú tendenciu byť menšie a menej často hyperfunkčné. Výskyt karcinómu štítnej žľazy sa nezvýšil. Niektoré terapeutické indikácie sa menia, napríklad dlhodobá liečba uzlín štítnej žľazy, pre ktorú neexistujú dôkazy.

Ďalší kurz: 22-ročný mladík s normálnym pohmatom a normálnym TSH teraz pracuje v inej spoločnosti. Váš predchádzajúci zamestnávateľ nerešpektoval pracovnú dobu ani popis práce svojho zamestnanca. Pracovný stres a čas so sebou priniesli sťažované príznaky.

Diagnostika štítnej žľazy u rodinného lekára

Pre diagnostiku štítnej žľazy sú rozhodujúce smerové sťažnosti a fyzické nálezy pacienta. Uzliny štítnej žľazy, zreteľná struma a/alebo manifestná hypertyreóza vedú pomerne rýchlo správnym smerom (pozri prehľad 1). Na druhej strane príznaky hypotyreózy možno vidieť menej zreteľne (pozri Prehľad 2). Od iných fyzických alebo duševných porúch, ako je depresívna choroba, sa dajú odlíšiť iba pomocou konkrétnych vyšetrení. V prípade zamestnancov hotela (pozri prípadovú štúdiu) však príznaky nezodpovedajú nedostatočnej alebo nadmernej funkcii: pri vyšetrení sa mäkké tkanivá krku javia ako blízke. Priedušnica nie je zhrubnutá, je mäkká a nie je zauzlená ani pri prehĺtaní.

Ďalším - a zatiaľ iba - diagnostickým opatrením je, rovnako ako v našej prípadovej štúdii, stanovenie TSH. Iba v prípade, že existujú hmatateľné nálezy alebo lokálne cervikálne ťažkosti, by mal nasledovať ultrazvuk predných častí krku - bez ohľadu na TSH [2, 3].

Sonografické nálezy často vedú k ďalšej nepotrebnej diagnostike - najmä ak sa objaví adenóm alebo niekoľko malých nádorov s priemerom ≤ 1 cm. K ďalším krokom vedú zväčšené alebo asymetrické laloky štítnej žľazy, ako aj nejasné nálezy a pacienti, ktorí potrebujú urgentnú diagnostiku.

Palpitácie (pocit nepokojného srdcového rytmu)
Nepokoj a nespavosť
Pocit tepla, neznášanlivosť tepla
Časté vyprázdňovanie, čiastočne hnačky
Horúce alebo vlhké dlane
Jemné chvenie
Hyperreflexia a/alebo rozšírené reflexné zóny
Vysoká pokojová srdcová frekvencia alebo tachykardia

Netečnosť, únava
Fyzický chlad
Zahustené vlasy a nechty, drsná pokožka, zmena hlasu
Tendencia k zápche
Pribrať
Skoršie štádium hypertyreózy a/alebo bolesti krčka maternice

S rozšírením zobrazovacích sonografických prístrojov, ktoré tiež diagnosticky obohacujú všeobecné postupy, sa objavenie uzlín štítnej žľazy stalo bežným. Na začiatku 2000-tych rokov objavila iniciatíva Papillon pri sonografickom skríningu (so snímačom 7,5 MHz) uzliny s priemerom 0,5 cm u 17% žien a 11,5% zdravej pracujúcej populácie mužov [4]. Citlivé prevodníky 13 MHz odhaľujú ešte menšie a teda viac adenómov. Väčšina z týchto nálezov nemá hodnotu pre chorobu a na pacienta sa prejaví, až keď sú objavené a diskutované. Preto by mal byť najskôr k dispozícii hmatateľný nález alebo smerové sťažnosti, aby bola sonografia oprávnená. Ako postupovať pri sonografických nálezoch v praxi praktického lekára ukazuje tabuľka 1. V prípade priekopníckych a oslabujúcich sťažností pacientov je potrebný rozhodnejší prístup.

Ďalšia diagnostika

Kolegovia v endokrinológii alebo nukleárnej medicíne sú zodpovední za ďalšiu diagnostiku množiacich sa uzlíkov s priemerom výrazne väčším ako 1 cm, podozrivých uzlín (nepravidelne obmedzených, chýbajúcich halo, mikrokalcifikácií, slabých ozvien atď.) Alebo zjavnej hypertyreózy. Rádionuklidové scintigrafy odpovedajú na otázku, či existuje autonómia alebo autonómny adenóm („horúci“ uzol). Tiež označujú akumulačné, mimomaternicové tkanivo štítnej žľazy, ako aj defekty skladovania („studené“ uzliny). Studené uzliny sú častejšie karcinomatózne ako bežné tkanivo štítnej žľazy. Karcinómy štítnej žľazy sú však zriedkavé s ročným výskytom 9,2 na 100 000 (f) a 3,8 na 100 000 (m) populácie. V roku 2014 predstavoval ich podiel iba 1,8% (ženy) a 0,9% (muži) na všetkých druhoch rakoviny [5].

Pri normálnom TSH možno na otázku hypertyreózy/autonómie dostatočne odpovedať záporne. Scintigrafia tiež nie je indikovaná pri hypofunkcii/Hashimotovej tyroiditíde alebo pri sonograficky nezmenených uzlinách v priebehu. Americkí lekári na ORL to opísali už v roku 2010: „S výnimkou posúdenia, či je vhodná biopsia jemnou ihlou kvôli horúcemu uzlu u pacienta s hypertyroidom, sa od izotopovej scintigrafie upustilo od diagnostickej počiatočnej úpravy uzlín štítnej žľazy“ [6].

Nemecká spoločnosť pre nukleárnu medicínu má však svoje vlastné indikácie pre scintigrafiu pomocou technecistanu Tc-99 alebo jodidu sodného (123) (tabuľka 2). Nie je nezvyčajné, že pacienti s rozptýlenými príznakmi, ako už bolo spomenuté, požadujú „správnu“ diagnózu štítnej žľazy. Všeobecní lekári potom s úžasom v mnohých správach z jadrového lekárstva čítali, že titre protilátok, nádorové markery a dokonca aj stopové prvky boli stanovené aj v prípadoch, ktoré boli v štítnej žľaze rozpoznateľne zdravé. Niekedy sa aj napriek správnej východiskovej sonografickej situácii urobila scintigrafia a bol podaný návrh na liečbu a opätovnú prezentáciu. Rádiologické a nukleárne lekárske vyšetrenia a liečby však spôsobujú približne polovicu nášho atómového a ionizujúceho žiarenia z okolia [8], čo môže viesť k rakovine. Indikáciu by preto nemal robiť pacient, ale odporúčajúci (rodinný) lekár.

Globus nervosus: pocit hrčky v krku

Nesprávne sa predpokladá, že štítna žľaza s normálnou funkciou môže mať účinky na psychiku. Nie je tiež isté, či by k tomu mohli viesť mierne odchýlky v TSH. Na druhej strane psychický stres a ďalšie fyzické príznaky, ako je tlak žalúdka, bolesti hlavy alebo pocity na srdci, častejšie vedú k pocitu hrčky v krku. Takzvaný globus nervosus spôsobuje funkčné ťažkosti s prehĺtaním a pocity tlaku v hrtane, čo sa nedá tyrogénne vysvetliť.

Pre lekára znamená viac diagnostiky ako len vykonanie testu TSH a miestne fyzikálne vyšetrenie prevziať zodpovednosť za (časté) náhodné nálezy krčka maternice v štítnej žľaze. Nemajú však nič spoločné so somatoformným obrazom globus nervosus. V prípade potreby by mal lekár ORL vykonať somatické hodnotenie [9].

Zvýšené TSH v praxi rodinného lekára

Potravinová inšpekcia kontroluje obsah jódu v kuchynskej soli v Nemecku. Táto hodnota je medzi 15 a 25 µg/kg. So zvyšovaním prísunu jódu sa zvyšuje aj výskyt Hashimotovej tyreoiditídy, jednej z hlavných príčin hypotyreózy.

Dedičné príčiny, liečba amiodarónom a lítiom, ožarovanie a chirurgický zákrok na štítnej žľaze, ťažké fyzické alebo psychiatrické ochorenia alebo iné imunopatie môžu tiež viesť k hypofunkcii štítnej žľazy [10].

Stanovenie TSH (nie fT3 alebo fT4) má zmysel v prípade priekopníckych sťažností alebo zistení.
SD sonografia je indikovaná iba vtedy, ak existujú miestne nálezy a/alebo abnormálny TSH.
Neliečte malé uzliny štítnej žľazy, ale pozorujte ich obmedzenú dobu!
Neochota robiť diagnostické požiadavky od pacientov!
V kontakte s nukleárnou medicínou objasnite (ak je to možné), či a prečo sa plánuje scintigrafia!
Hypotyreózu, nekomplikované uzliny a jednoduché zväčšenie štítnej žľazy možno liečiť samostatne v ordinácii praktického lekára, ďalšie ochorenia štítnej žľazy v spolupráci s odborníkmi.

V saskej epidemiologickej štúdii z rokov 2008/2009 bola ročná prevalencia hypotyreózy pri konzultácii s všeobecným lekárom 2,0%, presnejšie 3,0% (žena) a 0,9% (muž) [10]. Pre hodnoty TSH nad 4 mU/l odporúča smernica DEGAM „Zvýšenie TSH v praxi rodinného lekára“ diagnostický algoritmus (pozri obrázok) [10].

terapia

Adenomatózna struma je liečená kombináciou levotyroxín/jodid a hypofunkčná liečba samotným levotyroxínom. Na úvodné nastavenie je uvedená potreba 1 - 1,6 µg levotyroxínu/kg telesnej hmotnosti. Asi po šiestich až ôsmich týždňoch sa nastavenie prvýkrát skontroluje pomocou testu TSH. TSH by mal byť 1–1,5 mU/l pre substitúciu a 0,3–0,8 mU/l pre supresívnu liečbu [10, 11, 14]. Dodatočné podávanie selénu pri Hashimotovej tyroiditíde sa zatiaľ nepreukázalo ako účinné [12].

Príznaky hyperfunkcie s čiastočne alebo úplne potlačeným TSH a zvýšené hodnoty pre fT4 si vyžadujú stanovenie ďalších protilátok, napr. B. diagnostikovať Gravesovu imunitnú chorobu štítnej žľazy. Možno bude tiež potrebné vykonať scintigrafiu. Internista pre endokrinológiu alebo špecialista na nukleárnu medicínu by mal vykonať ďalšiu diagnostiku a navrhovanú liečbu hypertyreózy. Zavedenie liečby na odporúčanie špecialistu a sledovanie priebehu je možné v praxi rodinného lekára, porovnaj [13].

Konflikt záujmov: Neexistujú ideálne vedecké alebo ekonomické vzťahy s výrobcami farmaceutických výrobkov alebo technológií, ktorí sa zaoberajú chorobami štítnej žľazy.

Publikované v: Praktický lekár, 2018; 40 (17) strany 16-19