Dysfunkcia zvierača Oddiho - odborné znalosti

definícia

Dysfunkcia zvierača Oddiho (SOD) je dyskinéza zvierača Oddiho so sklonom k ​​spastickým kŕčom; nazýva sa preto aj Sfinga-Oddi-dyskinéza. 1) Curr Opin Gastroenterol. 2018 september; 34 (5): 282-287. doi: 10,1097/MOG.0000000000000455.

zvierača

→ O novinkách na našom webe vás informujeme prostredníctvom facebooku!

frekvencia

SOD bude pravdepodobne nedostatočne diagnostikovaný. Hovorí sa o ňom asi u 2–4% pacientov po cholecystektómii. V prípade sťažností podobného charakteru pred cholecystektómiou sú ako žlčové príznaky priradené ochoreniu žlčových kameňov.

Dysfunkcia Sphincter-Oddi sa údajne vyskytuje až u 65% pacientov s idiopatickou akútnou pankreatitídou [1] .

Patogenéza

O etiológii a patogenéze SOD sa vie len málo. Existujú dve hlavné príčiny:

  • Existuje súvislosť so zvýšeným tlakom zvierača v jeho žlčových a/alebo v pankreatických častiach.
  • Nájdeme asociáciu s chronickým zápalovým procesom, napr. Niekedy tiež fibrotizujúci proces na papile Vateri alebo na svalovom zvierači.

SOD je spojená so zvýšeným rizikom akútnej pankreatitídy. Pretože sa preukázalo, že veľmi vysoký podiel etiologicky nejasnej akútnej pankreatitídy je spôsobený mikrolitmi [2], predpokladá sa, že SOD súvisí aj s mikrolitiázou [3]. .

poliklinika

Žlčové ťažkosti: tupé alebo kŕčové ťažkosti v hornej časti brucha po jedle, príležitostne s nevoľnosťou a nevoľnosťou bez akýchkoľvek ďalších konkrétnych nálezov.

Diferenciálne diagnózy

Pankreatitída: Príznaky (ťažkosti v strednej hornej časti brucha) sú podobné ako pri pankreatitíde; je to jedna z najdôležitejších diferenciálnych diagnóz SOD; chýba však gumové obranné napätie pri palpácii brucha.

Chronická pankreatitída: Existuje súvislosť sfinkter-Oddiho dysfunkcie s rekurentnou a chronickou pankreatitídou (pankreatitída), inak nevysvetliteľnou genézou. Ak sa tlak zvierača meria na papile Vateri (manometria zvierača Oddiho), často sa zvyšuje (v 30-65% prípadov). Tiež u mnohých pacientov s chronickou pankreatitídou, u ktorých možno nájsť spúšťaciu príčinu, sa nachádza zvýšený tlak zvierača-Oddiho; údaje sa pohybujú medzi 50 a 87% [4]. Ak je prítomný SOD, riziko post-ERCP pankreatitídy sa významne zvyšuje. 2) Sci Rep. 2018 2. júla; 8 (1): 9951. doi: 10,1038/s41598-018-28309-w. V takýchto prípadoch by sa malo zabrániť ERCP.

Najmenšie žlčové betóny: Ďalšou dôležitou a pomerne častou diferenciálnou diagnostikou je mikrolitiáza, aj keď sa tiež často vyskytuje spolu s dysfunkciou zvierača-Oddiho. Ak sa v diagnóze nájdu mikrolity, nemožno vylúčiť dysfunkciu zvierača-Oddiho.

Syndróm postcholecystektómie: V praxi sa možnosť dysfunkcie Oddiho zvierača zvyčajne vyskytuje, keď je pacient s pravostrannými spazmodickými alebo kolikami podobnými príznakmi horného brucha cholecystektomizovaný (odstránenie žlčníka) a príznaky neustupujú. Diagnóza je pravdepodobne najbežnejším základným postcholecystektomickým syndrómom.

Diferenciálne diagnózy bolesti v hornej časti brucha: pozri tu.

Diagnóza

Diagnóza dyskinézy zvierača-oddiho je založená na žlčových príznakoch a na nasledujúcich kritériách:

  • Zvýšenie enzýmov cholestázy (alkalická fosfatáza, gama-GT)
  • Šírka žlčovodu (sonografia alebo MRCP)> 12 mm (ak je žlčník)
  • Retencia kontrastného média po ERCP> 45 minút. Oneskorenie krivky žlčového vylučovania v hepatobiliárnej sekvenčnej scintigrafii sa pravdepodobne môže použiť aj diagnosticky namiesto ERCP.

Manometria zvierača Oddiho na diagnostiku sa zriedka používa, pretože je náchylná na komplikácie; často sa v dôsledku manipulácie vyvíja akútna pankreatitída.

Klasifikácia

Dysfunkcia Sphincter-Oddi-Dysfunction je podľa Milwaukeeho klasifikácie Hogan WJ a Geenen JE. [5] rozdelené takto:

  • Bolesť žlčníka typu I plus 3/3 vyššie uvedených kritérií
  • Bolesť žlčníka typu II plus 2/3 vyššie uvedených kritérií
  • Bolesť žlčových ciest typu III bez hmatateľných nálezov

Alternatívna klasifikácia

Bola navrhnutá iná klasifikácia, ktorá má výhody týkajúce sa diagnostických a terapeutických rozhodnutí [6] [7]:

  • žlčový typ
  • pankreatický typ
  • Typ s dvojitým prevodom
  • biliopankreatický refluxný typ

Skúsenosti s touto klasifikáciou musia byť čakané.

terapia

Endoskopická papilómia (sfinkterotómia)

Existujú správy o úľave od bolesti pri chronickej pankreatitíde po papilotomii. V týchto prípadoch môže zvláštna dysfunkcia zvierača so spastickými kŕčmi viesť k opakovanému zadržiavaniu sekrétov a dá sa predpokladať, že sú príčinou bolesti.

Endoskopická papilómia (sfinkterotómia) ukazuje významne zvýšené riziko akútnej pankreatitídy (14%!) pri dysfunkcii zvierača-oddiho. Indikácia pre ERC s papilómiou je najpravdepodobnejšia pre typ I podľa Geenena (pozri vyššie), menej pre typ II a najmenej zo všetkých pre typ III. Predchádzajúca manometria zvierača koreluje nie dobre s očakávaným úspechom EPT a má relatívne vysokú mieru iatrogénnej pankreatitídy. Ich indikácia je väčšinou vo vedeckej oblasti a v štúdiách.

Lieková terapia verzus sfinkterotómia: Jedna štúdia zistila, že dlhodobý úspech sfinkterotómie nie je nadradený čisto liekovej terapii; úspešnosť liekovej terapie bola 62% a významne sa nelíšila od úspechu sfinkterotómie so 64%. [8] .

Podľa jedného prieskumu majú pacienti so SOD typu I úžitok zo sfinkterotómie v 55-95% prípadov; u typov II a II je úspešnosť menšia. Pri pankreatickej SOD (typ pankreatickej sťažnosti) má sfinkterotómia prínos pre 88% pacientov [9]. Z dôvodu rizika pankreatitídy (až 30%) pri manipulácii so zvieračom Oddi a ampulkou by mala byť indikácia zvierača presná.

Papilómia pre mikrolitiázu

Mikrolitiáza: Ak existuje mikrolitiáza, ktorú možno považovať za príčinu symptómov SOD, mala by sa zvážiť sfinkterotómia. Predchádzajúci test s liekom Urso môže objasniť, či je samotná lieková terapia dostatočná. Pri rozhodovaní môže byť užitočné priame mikroskopické vyšetrenie žlče na mikrolity.

Lekárska terapia

Účinné lieky: Ukázalo sa, že dusičnany (perorálne alebo ako náplasť), trimebutín a duloxetín sú účinné pri riešení kŕčov pri dysfunkcii zvierača. 3) Curr Opin Gastroenterol. 2018 september; 34 (5): 282-287. doi: 10,1097/MOG.0000000000000455.

Domperidón zvyšoval kontrakcie zvierača pri pokusoch na zvieratách na králikoch, a preto by bol kontraindikovaný, ak by boli výsledky prenosné na človeka [10]. .

Pragmatický prístup

Ak existujú nevysvetliteľné žlčové príznaky bez známok žlčových kameňov, je potrebné vyhľadať mikrolitiázu. Ak sa dá dokázať, je možné podniknúť pokus o jeho zlepšenie rozpustením s liekom Urso.

Ak zlyhá, zvyšuje sa pravdepodobnosť dysfunkcie zvierača-Oddiho, najmä ak žlčový kanál pri zobrazovaní dosiahne alebo presiahne 12 mm (pozor: po cholecystektómii je žlčovod často o 2–3 mm širší ako pri žlčníku). Potom je možné vykonať pokus ex juvantibus s dusičnanmi (pri častejších záchvatoch bolesti viac ako 1x za týždeň, napr. Nitrátové náplasti, 5 mg/deň), v prípade intolerancie dusičnanov trimebutínom (3 x 200 mg/deň) [11] .

Ak sa nedosiahne dostatočné zlepšenie, možno zvážiť stenóznu papilárnu fibrózu pri chronickej papillitíde a možno diskutovať o sfinkterotómii - aj keď je potrebné brať do úvahy riziko iatrogénnej pankreatitídy (po ERCP pankreatitíde).

Referencie

literatúry

  • NEJM 1989; 320: 82
  1. ? Svet J Gastroenterol. 2008 21. februára; 14 (7): 1023-6
  2. ? J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 1206 - 12011
  3. ? Svet J Gastroenterol. 2008 21. februára; 14 (7): 1023-6
  4. ? Svet J Gastroenterol. 2008 21. februára; 14 (7): 1023-6
  5. ? Endoskopia. 1988 Aug; 20 Suppl 1: 179-83
  6. ? Svet J Gastroenterol. 2007 21. decembra; 13 (47): 6333-43
  7. ? Svet J Gastroenterol. 21. januára 2011; 17 (3): 385-90
  8. ? Svet J Gastroenterol. 2012 Apr 14; 18 (14): 1610-5
  9. ? J gastroenterol. 2007 21. decembra; 13 (47): 6333-43
  10. ? Pankreatológia. 2009; 9 (5): 615-20
  11. ? Svet J Gastroenterol. 2012 Apr 14; 18 (14): 1610-5

Poznámka: Neakceptujte dávky bez kontroly!

Autorom stránky je Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (pozri odtlačok).