E-časopisy Thieme - Ortopédia a úrazová chirurgia up2date Abstrakt
História publikácií
Dátum publikácie:
21. septembra 2018 (online)
Periprostetická infekcia (PPI)
Epidemiológia
V Nemecku sa ročne vykoná okolo 390 000 endoprotetických operácií kolenných a bedrových kĺbov [3]. Endoprotetická výmena ramenného kĺbu sa v Nemecku vykonáva približne 3 000-krát ročne. Presné údaje o endoprotetických náhradách kĺbov lakťov a členkov nie sú k dispozícii. K bakteriálnej kolonizácii implantátu dochádza u 1–2% všetkých primárnych implantácií [1]. Výskyt revíznej operácie je výrazne vyšší. Vzhľadom na pretrvávajúcu vysokú mieru endoprotetických výkonov s dlhšou životnosťou protézy možno očakávať nárast výskytu PPI.
Patofyziológia
Mnoho patogénov produkuje na povrchu implantátov biofilm, ktorý ich chráni pred vlastnou obranou tela a podanými antibiotikami a extrémne sťažuje liečbu [8]. PPI je závažnou komplikáciou po vykonaní endoprotetickej náhrady kĺbu. Pacienti sú oslabení infekciou, niekedy sužovaní bolesťou, imobilizovaní a nevyhnutné intervencie sú stresujúce. Relatívna 5-ročná miera prežitia PPI v bedrovom kĺbe sa uvádza ako 74% [10].
klasifikácia
Rozlišuje sa medzi rôznymi formami PPI. Tsukayama a kol. rozlíšiť skoré a neskoré infekcie, pri ktorých ku kontaminácii dôjde počas primárnej implantácie, od hematogénne získaných PPI [9]:
V prípade včasných infekcií sa klinické a laboratórne-chemické príznaky infekcie objavia počas prvých štyroch týždňov po primárnej implantácii endoprotézy. Neskorá infekcia je prítomná, ak sa infekcia prejaví až po prvých štyroch týždňoch. Skoré aj neskoré infekcie sú spôsobené očkovaním zárodkov počas primárnej implantácie.
Je potrebné odlíšiť hematogénny PPI. Je k dispozícii, ak bola protéza implantovaná pred viac ako dvoma rokmi. Pri hematogénnom PPI sa kolonizácia protézy bakteriémiou v kontexte z. B. Je možné ošetrenie zubov, koloproktologické zákroky alebo všeobecné infekcie. Preto je nevyhnutná komplexná anamnéza.
Bakteriálna kolonizácia protézy môže byť spôsobená rôznymi patogénmi. V závislosti od typu patogénu a imunitného systému pacienta môže dôjsť k takzvanej infekcii vysokého stupňa s výrazným klinickým prejavom. Pri infekciách nízkeho stupňa sa pacienti sťažujú na nešpecifické príznaky. Vonkajšie príznaky infekcie môžu u týchto pacientov úplne chýbať.
diagnóza
anamnese
Prvým a najdôležitejším prvkom v diagnostike PPI je dôkladný prieskum anamnézy. Je potrebné zahájiť všeobecnú anamnézu. Potom nasleduje liečba a vegetatívna anamnéza. To umožňuje identifikovať jednotlivé rizikové faktory pre PPI.
V prípade včasnej infekcie, ktorú je zvyčajne ľahké klinicky diagnostikovať, sa pozornosť nekladie iba na všeobecnú anamnézu, ale aj na konkrétnu perioperačnú anamnézu predchádzajúcich zákrokov. Pretože diagnostika infekcií v neskorom štádiu môže byť zložitá, je potrebné okrem všeobecnej anamnézy brať aj vegetatívnu anamnézu. Často existujú infekcie nízkeho stupňa, ktoré môžu mať príznaky B s nočnými bolesťami alebo horúčkovými fázami, ktoré sa vyskytujú už mesiace.
Ak je prítomný hematogénny PPI, je dôležité identifikovať spúšťaciu udalosť infekcie. Je potrebné položiť si otázku, či v posledných týždňoch došlo k všeobecným infekciám alebo či im predchádzali iné operácie. Zásahy do zárodkov osídlených oblastí tela (ústa, črevá, nosohltan) predstavujú osobitné riziko.
Revízia by sa nemala robiť bez znalosti starých správ o operácii a presného modelu protézy. Chýbajúce nástroje sa musia zaobstarať pred operáciou.
Všeobecná anamnéza
Dotaz na rizikové faktory: fajčenie, alkohol, cukrovka, imunosupresívna liečba (napr. Reumatizmus), konzumácia chorôb, nedávno vykonané operácie v zárodkom kolonizovaných oblastiach (črevá, ústna dutina, nosohltan).
Chudnutie, horúčka, nočné potenie, nechutenstvo, poruchy spánku.
Kedy bola implantovaná protéza?
Boli pred implantáciou protézy vykonané ďalšie operácie na kĺbe?
Aký bol pooperačný priebeh (predĺžená rehabilitácia, pretrvávajúci výpotok a bolesť)?
Boli v rámci implantácie endoprotézy vykonané ďalšie zákroky (výplachy, punkcie)?
Boli už komponenty primárnej implantovanej protézy zmenené?
Ktorý model protézy bol implantovaný (implantát prešiel)?
Klinické vyšetrenie
Počas klinického vyšetrenia musia byť susedné kĺby tiež podrobené funkčnému testu. Kožné lézie ako možné vstupné body musia byť zdokumentované. V prípade včasnej infekcie alebo hematogénnej infekcie môže dôjsť k horúčke. Často je prítomný patognomonický lokálny nález. Zvyčajne je pri pohybe kĺbu bolesť v dôsledku sprievodného výpotku. Často dochádza k rozsiahlemu lokálnemu začervenaniu kože a zatvrdnutiu podkožného tkaniva, čo môže viesť k tvorbe fistúl v chirurgickej jazve ako locus minoris resistentiae.
Ak neexistuje fistula na koži s chronickým PPI, miestny nález zvyčajne nie je pôsobivý. Podvrtnutie alebo otrasy môžu naznačovať uvoľnenie protézy. Lokálne príznaky zápalu však môžu tiež úplne chýbať.
Okrem fotodokumentácie starých jaziev by sa mal zaznamenať pulz a neurologický stav.
Diagnóza
Dokumentácia jaziev, funkčný test kĺbu (ROM), stav pulzu, stav reflexu, citlivosť, svalové mínus, chôdza, kožné lézie.
Laboratórna diagnostika
Na potvrdenie podozrenia na PPI je nevyhnutný krvný test. Pretože pri chronickom zápale sa často vyskytuje anémia z nedostatku železa, môže sa to vyskytnúť aj pri infekciách v neskorom štádiu. Leukocytóza môže byť prítomná pri včasných periprostetických infekciách a hematogénnych PPI. Môže však chýbať pri chronickom PPI.
C-reaktívny proteín (CRP) ako proteín akútnej fázy naznačuje zápal, ale rovnako ako všetky zaznamenané laboratórne parametre je nešpecifický. Preto nie je rozhodujúca absolútna hodnota CRP, ale skôr jej priebeh. Pri implantácii primárnej protézy vedie chirurgická trauma vždy k dočasnému zvýšeniu CRP, ktoré by sa však malo v priebehu zákroku opäť pomaly normalizovať. Ak hodnota CRP už klesla niekoľko dní po primárnej implantácii, odporúča sa opatrnosť v prípade následného zvýšenia.
Ak by došlo k sepse počas akútneho PPI, je možné ju kvantifikovať stanovením prokalcitonínu.
Okrem týchto laboratórnych parametrov, ktoré sú dôležité pre diagnostiku PPI, by sa mala skontrolovať aj zrážanlivosť krvi, funkcia obličiek a pečene a elektrolyty.
Laboratórna diagnostika
Krvný obraz: hemoglobín s indexmi erytrocytov, leukocyty, krvné doštičky
Klinická chémia: CRP, funkcia pečene a obličiek s retenčnými parametrami, elektrolyty
Zrážanie: INR/rýchle; Jaskyňa: zvyčajne nemá výrazný vplyv na nové perorálne antikoagulanciá
Stanovenie krvnej skupiny, zabezpečenie koncentrátov červených krviniek
Zobrazovacie vyšetrenie
Sonografia. Ultrazvukové vyšetrenie sa používa na detekciu výpotkov a príslušných pooperačných hematómov. Má vysokú citlivosť, ale je nešpecifická.
Röntgenové vyšetrenie. Polohu implantátov je možné určiť pomocou röntgenového vyšetrenia zodpovedajúceho kĺbu. Okrem toho sa u chronických PPI môžu prejavovať príznaky uvoľnenia a osteolýzy. V prípade chronických PPI je porovnanie s predchádzajúcimi röntgenovými lúčmi obzvlášť zaujímavé. Rádiologické príznaky uvoľnenia implantátu sú uvedené v praktickom poli.
Rádiologický dôkaz periprostetickej infekcie ([obr. 1]):
Migrácia implantátu (napr. Spekanie stonky)
Počítačová tomografia. Je vhodný popri röntgenovom vyšetrení na podrobné posúdenie kostných štruktúr. Je to obzvlášť dôležité pri hodnotení pozadia periprostetických infekcií bedrového kĺbu. Môže sa použiť na analýzu toho, či môžu byť potrebné nové implantáty na opätovnú implantáciu po zmiernení infekcie. V primárnej diagnostike však postačuje bežná röntgenová diagnostika.
Skeletálna scintigrafia. Môže potvrdiť známky nízkej infekcie alebo chronického uvoľnenia, ale bez toho, aby umožňovala diferenciáciu. Taktiež nemá miesto v primárnej diagnostike včasnej infekcie, ale môže podporiť diagnostiku chronickej infekcie. Prvý rok po implantácii primárnej protézy by sa nemala používať počas tohto obdobia, pretože ju nemožno vyhodnotiť alebo má zmysel [5].
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). Sotva sa používa pri diagnostike periprostetických infekcií. Pretože endoprotézy sú vyrobené prevažne z kovu, pri vyšetrení MRI vznikajú mnohé artefakty. Ani MRI so zníženým artefaktom neposkytuje spoľahlivé informácie o genéze akumulácie periimplantátovej tekutiny. Magnetická rezonancia pri podaní kontrastnej látky však môže poskytnúť informácie o možnom opakovaní infekcie po vysvetlení endoprotézy a upokojení infekcie.
Extrakcia materiálu (mikrobiológia/histológia)
Pre diagnostiku a terapiu je rozhodujúce mikrobiologické vyšetrenie. Materiál je možné získať prepichnutím kĺbu. Aby sa zabránilo inokulácii choroboplodných zárodkov cez pokožku, je potrebné vykonať rezný rez, ktorým sa zavedie skutočná punkčná kanyla do kĺbu. Predchádzajúca lokálna anestézia by sa nemala vykonávať intraartikulárne, ale striktne subkutánne, pretože lokálne anestetiká majú baktericídne vlastnosti, a preto sťažujú detekciu choroboplodných zárodkov. Ak je možné získať dostatok aspirátu, mal by sa počas punkcie určiť aj počet buniek. Viac ako 2 700 prepichnutí leukocytov/ul alebo podiel granulocytov nad 65% spôsobuje, že sa infekcia javí ako veľmi pravdepodobná [6].
Ak je potrebné vykonať revíznu operáciu, mali by sa odobrať vzorky tkaniva pred operáciou na mikrobiologické vyšetrenie. Okrem mikrobiologického vyšetrenia by sa tieto vzorky tkaniva mali spracovať aj histologicky. To umožňuje rozlišovať medzi rôznymi formami uvoľnenia protézy: Je dôležité rozlišovať medzi uvoľnením protézy vyvolaným opotrebením (typ I) a infekčným uvoľnením (typ II). Okrem týchto dvoch foriem môže byť histologicky prítomná aj kombinácia týchto dvoch foriem (typ III). Genéza typu ľahostajnosti bohatej na kolagén (typ IV) nie je ani odieraním vyvolaná, ani infekčná [4].
terapia
Terapia PPI je založená na dvoch pilieroch. Okrem chirurgickej rehabilitácie je povinná adjuvantná antibiotická liečba. Na druhej strane samotná antibiotická terapia nebude schopná kontrolovať PPI.
Chirurgická terapia
Liečba PPI je rozhodnutím od prípadu k prípadu. Aj keď v terapii platia rôzne odporúčania pre liečbu skorých a neskorých infekcií, do koncepcie musí byť zahrnutá fyzická kondícia pacientov, dodržiavanie predpisov a ich funkčné požiadavky.
Ak je PPI skorá infekcia alebo neskorá hematogénna infekcia správne implantovanej protézy, je potrebné pokúsiť sa konzerváciu implantátu. Na vyliečenie infekcie sa používa lokálna revízia so zmenou zložiek mobilného implantátu (inkrustácia, hlava), dôkladný chirurgický debridement, irigácia a ak je to potrebné, zavedenie nosičov antibiotík (napr. Reťazce antibiotík alebo nosné látky obsahujúce antibiotikum).
Ak sa infekcia po operácii na uchovanie endoprotézy neutícha, odporúča sa explantácia protézy. Odporúčania pre protetickú reimplantáciu nie sú jednotné. S jednostupňovou výmenou protézy za určitých podmienok (známy zárodok s adekvátnou citlivosťou na antibiotiká, dobrý stav mäkkých tkanív a kostné lôžka, žiadne predchádzajúce revízne operácie) sa infikovaná protéza explantuje a znovu implantuje do jednej operácie. V prípade viacnásobnej náhrady, ktorá sa vykonáva oveľa častejšie, je prvým krokom odstránenie endoprotézy bez náhrady (situácia Girdlestone) alebo jej nahradenie artikulačnou alebo artikulačnou náhradou kostného cementu uvoľňujúcou antibiotiká (v zriedkavých prípadoch dočasnými endoprotézami) a v druhom kroku bez klinickej alebo paraklinickej infekcie. Bola vykonaná endoprotéza.
Za prítomnosti infekcie v neskorom štádiu možno predpokladať, že protéza je pokrytá zrelým biofilmom, čo mimoriadne sťažuje antibiotickú liečbu. Preto by sa mala protéza v prípade neskorej infekcie priamo odstrániť. Dočasná implantácia zástupných symbolov môže stabilizovať končatinu na umiestnenie pacienta.
Často však treba pri liečbe robiť kompromisy z dôvodu individuálnych potrieb alebo ústavy pacienta. To znamená, že nemožno očakávať, že pacienti s multimorbidmi podstúpia viacnásobné revízne operácie. V týchto prípadoch nie je cieľom infekciu vyčistiť. Pomocou paliatívnych opatrení, ako je vytvorenie trvalej fistuly alebo permanentnej drenážnej vložky, je možné odvádzať sekréty a znížiť riziko septických povodní. Ako alternatíva alebo navyše, ak je prítomný choroboplodný zárodok citlivý na perorálne podávané antibiotiká, je potrebné dlhodobé antibiotiká považovať za koncept supresívnej liečby.
Predoperačný kontrolný zoznam
Existujú nejaké anamnestické riziká (antikoagulácia, alergie na antibiotiká)?
Kontrola mäkkých tkanív a celkový stav
Dokumentácia prietoku periférnej krvi, motoriky a citlivosti, v prípade potreby neurologické vyšetrenie
Existuje adekvátne zobrazenie?
Kontrola laboratórnych výsledkov a tvorba koncentrátov červených krviniek
Označte postihnutú stranu
Prebieha komplexné objasnenie?
Chirurgická výchova
Postup a rozsah výkonu (napr. Odstránenie implantátu) podľa intraoperačných nálezov
Stabilizácia pomocou ďalších postupov (rozpera z kostného cementu, externý fixátor, dlahy)
odstránenie chorého tkaniva (vrátane kostí, svalov a šliach) cez vrstvy
Ukladanie nosičov antibiotík
Pokrytie defektu kože vákuovou oklúziou alebo umelou pokožkou
Sepsa v prípade baktérií plávajúcich do krvi počas operácie
Po obdržaní protézy: dislokácie v dôsledku oslabenia mäkkého tkaniva
Následné operácie až po stratu končatiny v prípade nekontrolovateľných infekcií
Progresia a šírenie infekcie
Antibiotická terapia
Cieľom antibiotickej terapie je eliminácia choroboplodných zárodkov. Pred začiatkom je nevyhnutné zaobstarať si vhodný materiál, aby ste mohli neskôr vykonať špecifickú antibiotickú liečbu. Ak je teda podozrenie na periprotetickú infekciu, má včasná antibiotická liečba zmysel iba vo výnimočných situáciách (napr. Sepsa).
Pretože doposiaľ neboli vypracované nijaké dôkazy založené na dôkazoch o antibiotickej liečbe PPI, budú v tejto chvíli vysvetlené iba základné informácie. Po získaní vhodného materiálu punkciou kĺbu alebo ešte lepšie pooperačným odstránením tkaniva možno najskôr zahájiť vypočítanú antibiotickú terapiu. Vypočítaná antibiotická terapia by mala mať široký profil účinku. Pokračuje sa, kým sa nezískajú mikrobiologické nálezy, a potom sa dá zodpovedajúcim spôsobom upraviť podľa rezistencie.
Aj pri špecifickej antibiotickej terapii sa rozlišuje medzi situáciou, kedy je potrebné zachovať protézu, v súvislosti s včasnou infekciou a odstránením protézy.
Ak sa pokúša protéza udržiavať protézu ako súčasť včasnej infekcie, mala by sa v prítomnosti patogénov citlivých na rifampicín vykonať duálna antibiotická liečba doplnená rifampicínom. Rifampicínu sa pripisuje osobitná úloha pri penetrácii biofilmu. Kvôli vysokému vývoju rezistencie by sa však mal používať iba v kombinácii s iným antibiotikom a iba v podmienkach suchých rán (aby sa zabránilo retrográdnej penetrácii kožných zárodkov s následným rizikom vzniku rezistencie na rifampicín) [7]. Ak bola pri poslednej operácii zistená bakteriálna kolonizácia, mala by sa antibiotická liečba podávať intravenózne počas dvoch týždňov a perorálne najmenej ďalšie štyri týždne.
Pooperačné opatrenia/následná liečba
Pooperačne by sa mali miestne nálezy kontrolovať každý deň a tiež by sa mali robiť pravidelné kontroly funkcie obličiek a pečene a krvný obraz. Antibiotická liečba musí pokračovať v súlade s antibiogramom po obdržaní mikrobiologických nálezov.
V prípade operácií na uchovanie protézy sa zvyčajne môže ešte vykonať ložisko s plnou hmotnosťou. Po demontáži protézy sa musí povolené zaťaženie prispôsobiť jednotlivým nálezom. V rámci profylaxie trombózy by sa však malo usilovať o čiastočnú expozíciu.
Nežiaducim chorobám vyvolaným nehybnosťou (zápal pľúc, dekubity) je potrebné predchádzať pomocou fyzioterapie, dýchacích cvičení a primeraných pomôcok.