Ehlers-Danlos (SED) a Univerzita zriedkavých chorôb
Maria Puiu
Klinická definícia
Ehlers-Danlosov syndróm je zriedkavé genetické ochorenie spojené s abnormalitou spojivového tkaniva, ktoré postihuje ženy aj mužov bez ohľadu na rasu alebo etnickú príslušnosť. Tento syndróm prakticky zoskupuje zriedkavé a rôzne genetické choroby, ktoré popísali Ehlers (dánsky lekár) a Danlos (francúzsky lekár), na začiatku storočia.
Teraz bolo opísaných a uvedených niekoľko klinicky a geneticky odlišných typov chorôb. Je známe isté, že väčšina foriem je spôsobená abnormalitami kolagénu alebo jeho zložiek, ktoré s ním súvisia, a sú to prírodné proteíny, ktoré existujú normálne u ľudí.
Ak tieto proteíny chýbajú alebo sa menia, klinické dôsledky sú rôzne a dôležité.
Frekvencia ochorenia
Presný výskyt rôznych foriem ochorenia pod menom Ehlers-Danlosov syndróm nie je známy. Literatúra uvádza približnú frekvenciu pôrodov 1/5 000 - 1/10 000.
Genetické aspekty
SED je spôsobená mutáciami v génoch, ktoré špecifikujú rôzne typy kolagénu. Pre tieto mutácie sú opísané tri typy prenosu: autozomálne dominantné (najbežnejšie), autozomálne recesívne a veľmi zriedka recesívne viazané na X.
V niektorých prípadoch je rodinná anamnéza negatívna, čo môže byť izolovaná de novo mutácia, ktorá sa môže preniesť neskôr.
V obidvoch formách je potrebné rodinné genetické vyšetrenie, aby bol genetik schopný zhromaždiť informácie, ktoré mu umožnia syntetizovať údaje a poskytnúť príslušné genetické rady.
Klinické príznaky
Bežné klinické príznaky sú:
• Hyperelasticita pokožky, ktorá je veľmi krehká, pružná, roztiahnuteľná, citlivá na najmenšie nárazy, čo spôsobuje rozsiahle rany, ktoré sa ťažko hoja.
• Hyperlaxita kĺbov s nestabilitou, ktorá spôsobuje časté, čiastočné alebo úplné subluxácie.
• Početné hematómy, spontánne alebo spôsobené malými údermi, bez porúch zrážania.
• Chronická bolesť, často prítomná, najmä u dospelých, ktorá môže sprevádzať skorú artrózu kĺbov.
• Kýly, ktoré sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku, často sa opakujú, dokonca aj po liečbe.
• Niektoré formy majú skoliózu.
• Vo väčšine prípadov je opísaná výrazná únava.
Klasifikácia. Tklinické hypotézy
Výsledkom kombinácie týchto klinických príznakov sú rôzne klinické entity.
Bolo navrhnutých veľa klasifikácií, budeme odkazovať na najčastejšie používané. Klasické (SED I a II), hypermobilné (SED III) a vaskulárne (SED IV) typy predstavujú viac ako 80% foriem ochorenia.
• Tklasický ips aa yl(kožné a kĺbové)
Vyznačuje sa: jemnou, krehkou, hyperextenzibilnou pokožkou, s rozsiahlymi jazvami, častými kýlami, subluxáciami, pseudotumormi. Prenos je autozomálne dominantný. V niektorých prípadoch sa zistili abnormality kolagénu (COL5A1, COL5A2).
• toTyp D. III(Hypermobilita)
V klinickom obraze dominuje hypermobilita kĺbov. Opakované vykĺbenia, bolesti kĺbov a svalov. Prenos je autozomálne dominantný.
• toTyp D. aV (vaskulárne)
Koža je hladká, priesvitná, s výrazným subkutánnym vaskulárnym vzorom. Komplikácie môžu byť veľmi vážne, s rizikom prasknutia tepien a orgánov (črevo, maternica), s opakujúcim sa pneumotoraxom. Prenos je autozomálne dominantný s variabilnou expresiou v rámci a medzi rodinami. Mutácia: COL3A1.
• SED typu V (kyfoskoliotický)
Zriedkavá forma s nadmernou laxitou, novorodeneckou hypotóniou, ťažkou detskou skoliózou, osteoporózou a poškodením očí. Prenos je autozomálne recesívny, je spôsobený nedostatkom enzýmov (lyzylhydroxyláza), ktorý mení štruktúru kolagénu.
• Typ artrózy
Zriedkavá forma charakterizovaná mnohonásobnými dislokáciami, koxo-femorálna dislokácia pri narodení. Prenos je autozomálne dominantný.
• Typ dermatopraxie
Veľmi zriedkavá forma, prevažne kožný dotyk, autozomálne recesívny prenos.
• Iné formy, oveľa zriedkavejšie, patriace k SED typu V, VIII, IX, X, XI, sa podľa predchádzajúcich klasifikácií považujú za klinické formy s variabilnou expresiou entít opísaných vyššie.
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Diagnóza je klinická. U niektorých typov je klinická diagnóza doplnená kožnou biopsiou a kultiváciou fibroblastov (spojivových buniek).
U SED je molekulárna diagnostika typu IV teoreticky možná a spočíva vo zvýraznení mutácií v kolagéne typu 3. To isté je možné aj v prípade iných typov so známou mutáciou. Pokiaľ ide o SED, toto vyšetrovanie sa zatiaľ nestalo rutinou.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Neexistuje etiologická liečba (príčin) tejto choroby. Jediné možné spôsoby liečby sú symptomatické a závisia od typu ochorenia a závažnosti prejavov.
Stehy na rany by mali byť jemné (s niťou, ktorá sa nevstrebáva, ponechaná dlho).
Na spoločnej úrovni je možné vykonať niektoré chirurgické zákroky, ktorých úlohou je znížiť pohyblivosť a dislokácie kĺbov, ale budú sa vykonávať iba v nevyhnutných prípadoch. Šitie môže byť ťažké vykonať a hojenie je náročné a časovo náročné.
Pred akýmkoľvek zásahom musia byť tímy chirurgov a resuscitátorov oboznámení s rizikami súvisiacimi so SED, čo sa dá najľahšie dosiahnuť interdisciplinárnymi konzultáciami a spoluprácou medzi genetikom a ostatnými odborníkmi, ktorí prichádzajú do styku s pacientom.
Rehabilitácia pomocou fyzikálnej terapie môže byť užitočná a efektívna, ak sa prispôsobí, vyhýbanie sa gestám, ktoré by zhoršili dislokácie, a posilnenie svalov, ktoré stabilizujú kĺby. Prevýchova v bazéne, plávanie môžu byť užitočné bez skákania alebo iných náročných manévrov alebo môžu viesť k pádom, nárazom. Ostatné možné športové aktivity budú vybrané veľmi uvážlivo.
Genetické rady
Z dôvodu genetickej heterogenity ochorenia a mutácií de novo je často ťažké poskytnúť genetické poradenstvo. V klasických prípadoch s prenosom podľa zjavného vzoru sa riziko recidívy určuje podľa typu monogénneho prenosu. Toto riziko bude najčastejšie ½ v prípade autozomálne dominantného prenosu a ¼ v autozomálne recesívnych formách.
Prenatálna diagnostika
Molekulárna diagnostika je teoreticky možná, ak bola mutácia zistená u postihnutého rodiča. V praxi je tento test stále takmer výnimočný.
Vývoj a prognóza
Vývoj a prognóza sa líšia v závislosti od typu a závažnosti ochorenia. Existujú mierne, stredné alebo ťažké formy, ktoré môžu v priebehu evolúcie predstavovať vážne komplikácie. U SED typu IV: môžu sa vyskytnúť perforácie hrubého čreva, spontánne ruptúry tepien, prolaps mitrálnej chlopne. Tehotenstvo alebo pôrod (často predčasné) môžu byť komplikované prasknutím maternice. Pri SED typu VI: riziko poškodenia rohovky, subluxácia šošovky alebo odlúčenie sietnice.
Každodenný život
Najlepšou prevenciou zostáva určitá hygiena života. Týka sa to mnohých aspektov: nosenia ochranného odevu, správneho výberu profesionálnych a športových aktivít. Táto hygiena závisí od situácie každého jednotlivca. Tieto informácie o správnom spôsobe života sa týkajú aj ostatných členov rodiny. Úrazy a zranenia sú bežné, najmä v detstve, a zjazvenie môže byť ťažké. Stehy majú často tendenciu sa rozpadávať a rodičia týchto pacientov by si mali uvedomiť, že môže byť nápomocný systém adhezívnych obväzov prekladaných medzi stehmi.
Môžu byť dôležité psychologické aspekty choroby, v závislosti od veku, závažnosti ochorenia a vzťahu k rodinnej anamnéze.
Globálne monitorovanie zdravia a pokroku je dôležité. Odporúča sa, aby to robil rodinný lekár v blízkosti pacienta, ktorý centralizuje všetky výsledky špecializovaných bilančných vyšetrení, je v kontakte s genetikom a zaisťuje trvalé sledovanie pacienta.