Emfyzematózna pyelonefritída

Emfyzematózna pyelonefritída je závažná nekrotizujúca infekcia renálneho parenchýmu spôsobujúca tvorbu plynov v zberných systémoch, renálnom parenchýme a perirenálnom tkanive. Plyn v obličkovej panve bez jeho prítomnosti v parenchýme sa nazýva emfyzematózna pokožka. Je to bežné u ľudí s cukrovkou a klinický obraz je podobný akútnej pyelonefritíde. Klinický priebeh však môže byť ťažký a život ohrozujúci, ak choroba nie je správne rozpoznaná a nelieči sa.

Emfyzematózna pyelonefritída je zvyčajne rýchlo progresívna a život ohrozujúca infekcia, ktorá sa pozoruje najmä u diabetikov. Ženy sú postihnuté dvakrát viac ako muži a úmrtnosť dosahuje 80%. Obštrukčná uropatia, močové kamene, stenóza kalicha a neoplazmy sú hlavné predisponujúce faktory.

Pacienti prítomní s zimnica, horúčka, bolesť v boku, letargia a zmätok. Môže sa vyskytnúť septikémia. Môže byť prítomná praskajúca hmota. Často sú prítomné bakteriúria, pozitívne urokultúry a pozitívne krvné kultúry a leukocytóza. Pacienti sú ťažko chorí, ale niekedy sú príznaky mierne, v závislosti od závažnosti ochorenia. Tento stav je bilaterálny u 5% pacientov.

Terapia emfyzematóznej pyelonefritídy je založená na klinických a laboratórnych vyšetreniach. Ak je pacient stabilný, konzervatívna terapia s antibiotiká a odvodnenie treba vyskúšať. Ak má pacient plyn v renálnom parenchýme a perinefrickom tkanive spolu s významným exsudátom, perkutánna drenáž spočiatku to bude ten, kto sa pokúsil. Záchrana nefrónov a života pacienta sa váži podľa klinickej situácie, odozvy na liečbu a dostupných zariadení.

Príčiny a rizikové faktory

Z baktérií spojených s emfyzémovou pyelonefritídou je Escherichia coli izolovaná u 66% pacientov a druhy Klebsiella hlásené u 36%. Pseudomonas, Proteus a Streptococcus sú ďalšie organizmy nájdené u pacientov s týmto ochorením. Zmiešané organizmy sú detekované v 10%. CBC je pozitívny a identický s kultiváciou moču u 54% pacientov. Z pacientov s emfyzémovou pyelonefritídou boli tiež izolované vzácne organizmy, ako napríklad Candida a Clostridium. Transplantované obličky sú náchylné na tento stav v dôsledku asociácie rizikových faktorov u príjemcu, ako je cukrovka alebo imunosupresia.

Patogenéza

Emfyzematózna pyelonefritída je závažná infekcia renálneho parenchýmu, ktorá spôsobuje hromadenie plynov v tkanivách. Infekcia má často vrcholný vývoj a môže byť smrteľná, ak sa nelieči. Infekcie močových ciest sú však bežné u ľudí s cukrovkou a nie všetky tieto infekcie vedú k ochoreniu. Faktory predisponujúce k emfyzémovej pyelonefritíde v ľudia s cukrovkou môže zahŕňať nekontrolovaný diabetes, vysoké hladiny glykozylovaného hemoglobínu a znížené imunitné mechanizmy hostiteľa. Bola navrhnutá ako teória alkoholová fermentácia glukózy s tvorbou oxidu uhličitého v organizmoch ako príčina plynov v tkanivách.

Toto ochorenie je akútna a chronická nekrotizujúca pyelonefritída s viacerými obličkovými abscesmi. Zmiešaná kyslá fragmentácia glukózy baktériami Enterobacteriaceae je hlavnou cestou tvorby plynov.

Existujú dva podtypy ochorenia v závislosti od opísaného aspektu CT:

Typ I. je charakterizovaná deštrukciou parenchýmu s absenciou zhromažďovania tekutín alebo s prítomnosťou plynov v dreni a kôre. Môže byť prítomný subkapsulárny alebo perinefrický polmesiac. Absencia zhromažďovania tekutín znamená negatívnu prognózu. Úmrtnosť je vysoká na úrovni 66%.
Typ II má dobre vyznačený plynný charakter, vo forme intrarenálnych bublín pravdepodobne medzi abscesmi a perinefrickými zhromažďovaniami tekutín a plynov v obličkovej panve. Úmrtnosť je 18%.

príznaky a symptómy

Priemerný vek pacientov s emfyzematóznou pyelonefritídou sa uvádza 55 rokov. Tento stav je šesťkrát častejší u žien. 95% pacientov má cukrovku. U väčšiny ľudí nie je cukrovka kontrolovaná vysokými hladinami glykozylovaného hemoglobínu alebo glukózy v krvi.

Pacienti zvyčajne majú:

horúčka
bolesť brucha alebo bokov
nevoľnosť a zvracanie
dýchavičnosť
akútne poškodenie obličiek
zmena snímača
šok
trombocytopénia.

Crepitantele v oblasti bokov sa môžu objaviť v pokročilých prípadoch emfyzémovej pyelonefritídy. pneumatúria je nezvyčajné, ak nie je prítomná emfyzémová cystitída. Podkožný emfyzém a pneumomediastinum boli hlásené v prípadoch pyelonefritídy. Tehotenstvo môže tiež komplikovať emfyzémová pyelonefritída. Súvisiace komorbidity Zahŕňajú:

alkoholizmus
podvýživa
obličkové kamene
obličková ketoacidóza.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

leukocytóza s ľavou odchýlkou od leukocytového vzorca, pyúria, infikovaný moč, trombocytopénia, vysoký kreatinín, pozitívna krvná kultúra
pacienti s urosepsou a šokom potrebujú srdcové a pľúcne vyšetrenie.

Zobrazovacie štúdie

Rádiologické vyšetrenie ukazuje na distribúciu plynov v obličkách, močovodoch alebo močovom mechúre.
Rádiologické stanovenie:

I. etapa - plyn v parenchýme obličiek alebo v perinefrickom tkanive
Fáza II - prítomnosť plynov v obličkách a susednom tkanive
Fáza III - rozšírenie plynu cez Gerotovu fasciu alebo bilaterálne ochorenie.

Sonogram obličiek vykazuje vysoko echogénne oblasti so špinavými tieňmi. Pozorovala sa tiež hydronefróza a perinefrická tekutina.

CT je záverečný test. Plyn sa javí ako mesiačiky v perinefrickej oblasti. Je to vidieť pozdĺž svalu psoas. Perinefrický absces môže viesť k významnej akumulácii plynu v perinefrickom priestore.

Odlišná diagnóza

retroperitoneálna perforácia brušných vnútorností
absces psoas s organizmami tvoriacimi plyn
prúdenie vzduchu z močového mechúra
bronchoenálne, enterorenálne, kutánne alebo renálne fistuly.

Liečba

Rýchla hydratácia, tekutá resuscitácia a ošetrenie pomocou systémové antibiotiká sú hlavné terapeutické možnosti. Cukrovka bude kontrolovaná. Antibiotická terapia spočiatku spočíva v intravenóznom podaní ampicilínu, gentamicínu a metronidazolu a podáva sa až do dosiahnutia citlivosti na kultiváciu. U pacientov s alergiou na penicilín sa namiesto ampicilínu používa vankomycín. U pacientov s poškodením funkcie obličiek možno dávky upraviť podľa klírensu kreatinínu.

Okamžite sa získajú zobrazovacie štúdie, aby bolo možné odhaliť možnú prekážku zlepšenou litiázou perkutánna drenáž alebo umiestnenie stent.

Chirurgická terapia

nefrektómia je liečbou voľby vo väčšine prípadov. Vykoná sa retroperitoneálny rez boku, aby sa zabránilo peritoneálnej kontaminácii. Nefrektómia môže byť spojená s významným krvácaním a poškodením susedných štruktúr. Počiatočný postup musí byť konzervatívny, aby sa odstránil absces. Pacienti môžu vyžadovať intenzívnu starostlivosť. Chirurgická liečba by mala byť zahájená po kardiorespiračnej stabilizácii pacienta.

Plyn v parenchýme obličiek by sa mal okamžite liečiť nefrektómiou. Bilaterálna nefrektómia môžu byť potrebné u pacientov s bilaterálnou emfyzémovou pyelonefritídou. Úmrtnosť je v štúdiách 15%. Fázy I a II choroby možno liečiť perkutánnou drenážou a antibiotickou terapiou. Do etapa III prítomnosť menej ako dvoch rizikových faktorov (trombocytopénia, zvýšený kreatinín, porucha citlivosti, šok) naznačuje perkutánny odtok a antibiotiká. Prítomnosť viac ako dvoch rizikových faktorov si však vyžaduje nefrektómiu.