Endokarditída • Nebezpečný zápal sliznice srdca

Ak sa zapáli vnútorná výstelka srdca, hovorí sa tomu endokarditída. Obzvlášť akútny bakteriálny zápal sliznice srdca je život ohrozujúce ochorenie, ktoré sa musí rýchlo diagnostikovať a liečiť antibiotikami.

Endokarditída je zvyčajne bakteriálna infekcia; zriedkavejšie môžu byť zápaly vnútornej kože vírusy, plesňové infekcie alebo autoimunitné reakcie, ako napríklad reumatická horúčka. Akútna bakteriálna endokarditída môže byť rýchlo životu nebezpečná. Subakútne a neinfekčné formy endokarditídy môžu byť nebezpečné a spôsobiť vážne komplikácie.

Obsah článku v skratke

Príznaky endokarditídy

Príznaky endokarditídy sa veľmi líšia v závislosti od príčiny. Zápal spôsobuje tvorbu malých štruktúr na vnútornej výstelke srdca a srdcových chlopniach, ktoré pozostávajú z krvných doštičiek (trombocytov), koagulantu fibrínu, zápalových buniek a pri bakteriálnej endokarditíde aj z baktérií. To môže viesť k netesnosti letákov srdcovej chlopne alebo k zničeniu prídržných vlákien srdcových chlopní. Okrem týchto závažných následkov zápalu sa malé krvné zrazeniny môžu tiež oddeliť od vnútornej výstelky srdca (embolizácia) a viesť k významným komplikáciám ďaleko od srdca.

Príznaky infekčnej endokarditídy

Akútne a subakútne formy infekčnej endokarditídy sa výrazne líšia svojimi príznakmi. Obe formy však môžu viesť k život ohrozujúcim komplikáciám, pretože sa môžu vyskytnúť chyby srdcových chlopní s rizikom srdcovej nedostatočnosti (zlyhanie srdca) alebo embolizácie.

Počas embolizácie sa malé krvné zrazeniny (embólie) oddelia od vnútornej výstelky srdca a srdcových chlopní a cestujú s krvou krvným obehom. Ak uviaznu v tepne, môžu ju uzavrieť a prerušiť prívod krvi. Napríklad, ak sa to stane s tepnou, ktorá zásobuje mozog, môže to viesť k mŕtvici. Blokovanie srdcovej tepny môže spôsobiť infarkt. Často sú postihnuté pľúca, obličky, slezina a mozog, ako aj pokožka (uzly Osler a petechie) a sietnica (Rothove škvrny). Pretože bakteriálna endokarditída obsahuje aj baktérie v embólii, môžu tiež viesť k infekciám vo vzdialených oblastiach, a tým dodatočne poškodiť orgány. Na postihnutých srdcových chlopniach a všade tam, kde adheruje embólia infikovaná baktériami, sa môžu vytvárať akumulácie hnisu (abscesy).

Počas embolizácie sa malé krvné zrazeniny (embólie) oddelia od vnútornej výstelky srdca a srdcových chlopní a cestujú s krvou krvným obehom. Ak uviaznu v tepne, môžu ju uzavrieť a prerušiť prívod krvi. Ak sa to stane napríklad v tepne, ktorá zásobuje mozog, môže to viesť k mŕtvici. Blokovanie srdcovej tepny môže spôsobiť infarkt. Často sú postihnuté pľúca, obličky, slezina a mozog, ako aj pokožka (uzliny Osler a petechie) a sietnica (Rothove škvrny). Pretože bakteriálna endokarditída obsahuje aj baktérie v embólii, môžu tiež viesť k infekciám vo vzdialených oblastiach, a tým dodatočne poškodiť orgány. Na postihnutých srdcových chlopniach a všade tam, kde adheruje embólia infikovaná baktériami, sa môžu vytvárať akumulácie hnisu (abscesy).

1. Akútna infekčná endokarditída:

Hlavnou príčinou tejto formy endokarditídy sú stafylokoky. Toto ochorenie sa vyskytuje náhle, postupuje veľmi rýchlo a spôsobuje vážne poškodenie srdcových chlopní. Ide o:

náhla, vysoká horúčka
zimnica
slabosť
rýchly tlkot srdca (tachykardia)
Zakalenie vedomia
Strata chuti do jedla
Srdcové zlyhanie s dýchavičnosťou
kožné krvácania veľké ako špendlíková hlavička (petechie)
Kožné uzlíky veľkosti šošovice (uzliny Osler)
okrúhle krvácanie na sietnici (Rothove škvrny)

2. Subakútna infekčná endokarditída (endokarditída lenta)

Táto forma začína zákerne (v priebehu týždňov a mesiacov), príznaky nie sú také zjavné a dajú sa ľahko interpretovať nesprávne. Hlavnými patogénmi sú streptokoky. Typické príznaky sú:

únava
Pocit slabosti
ľahká horúčka
zvýšená srdcová frekvencia
Potiť sa, hlavne v noci
Anémia
Strata chuti do jedla a chudnutie
Bolesť svalov a kĺbov
krvácania do kože špendlíka (petechie)
Kožné uzliny šošovice (uzliny Osler)
okrúhle krvácanie na sietnici (Rothove škvrny)
Rozšírenie sleziny
Poruchy funkcie obličiek

Príznaky neinfekčnej endokarditídy

V prípade neinfekčnej endokarditídy spravidla neexistujú žiadne špecifické príznaky a v popredí sú príznaky základného ochorenia, ako je reumatická horúčka alebo lupus erythematosus. Na vnútornej stene srdca a srdcových chlopniach sa však často vytvárajú nepovšimnuté takzvané sterilné (bez patogénov) usadeniny, ktoré sa oddelia a potom sa z nich stane sterilná embólia. Uzavretie tepien je možné, ale bez rizika ďalšieho poškodenia orgánov pri infekciách.

Aj pri neinfekčnej endokarditíde môže dôjsť k poškodeniu srdcových chlopní a srdcovej nedostatočnosti (srdcové zlyhanie). V zriedkavých prípadoch sa zápal môže rozšíriť do ďalších vrstiev srdca a spôsobiť príznaky ako bolesť na hrudníku a palpitácie.

Všeobecné informácie o endokarditíde

Vnútorná výstelka srdca (endokard) je najvnútornejšou vrstvou steny srdca a lemuje predsiene a komory srdca. Endokard tiež tvorí štyri srdcové chlopne a pokrýva prídržný aparát srdcových chlopní (papilárne svaly a vlákna šliach). Srdcové chlopne fungujú ako chlopne pre krv, ktorá sa pumpuje cez srdce. Týmto spôsobom zabezpečíte transport krvi srdcovým rytmom bez spätného prúdu. Ak sa zapáli vnútorná výstelka srdca, býva zvyčajne postihnutá aj jedna alebo viac srdcových chlopní, najčastejšie mitrálna a aortálna chlopňa.

Okrem tvorby srdcových chlopní má endokard aj ďalšiu funkciu. Zrkadlovo hladký povrch endokardu zabraňuje priľnutiu krvi k vnútornej stene srdca. Tým sa zabráni tvorbe malých krvných zrazenín (trombov), prietok krvi je rovnomerný a srdce môže efektívne pracovať. Aj najmenšie hrčky vo výstelke srdca môžu mať negatívny vplyv na srdcový výdaj.

Formy endokarditídy

Je možné odlíšiť infekčnú (spôsobenú infekciami) formu endokarditídy od neinfekčnej formy ochorenia. Infekčná endokarditída je spôsobená baktériami alebo zriedkavo vírusmi a plesňami.

Formy infekčnej endokarditídy:

Akútna endokarditída: V akútnom priebehu sa stav dotknutej osoby rapídne a násilne zhoršuje. Akútna endokarditída môže byť život ohrozujúca v priebehu niekoľkých dní.

Subakútna endokarditída alebo endokarditída lenta: Príznaky ochorenia sa objavujú zákerne a nenápadne v priebehu týždňov alebo mesiacov, takže často nie sú rozpoznávané ako príznaky srdcového zápalu. Táto forma môže byť tiež životu nebezpečná.

Endokarditída na protetickej srdcovej chlopni: Toto je akútna infekcia po výmene srdcových chlopní.

Neinfekčná forma súvisí s autoimunitnými reakciami a je oveľa zriedkavejšia. Príklady sú:

Reumatická endokarditída (Autoimunitná reakcia pri akútnej reumatickej horúčke)

Libman-Sacksova endokarditída (môžu sa vyskytnúť v súvislosti so systémovým lupus erythematosus)

Löfflerov syndróm (Endomyocarditis eosinophilica)

frekvencia

Endokarditída je zriedkavé ochorenie. Najbežnejšia forma, infekčná endokarditída, postihuje každý rok asi tri zo 100 000 ľudí v západnej Európe. Postihnutí majú v priemere 58 rokov, muži sú postihnutí dvakrát častejšie ako ženy. Neinfekčná forma endokarditídy je v západných krajinách čoraz vzácnejšia, zatiaľ čo infekčná forma je čoraz bežnejšia. Vysvetľuje to vyššia dĺžka života spojená s častejším výskytom rizikových faktorov, ako sú srdce a operácie srdcových chlopní a používanie kardiostimulátorov alebo venóznych katétrov.

Príčiny a rizikové faktory endokarditídy

Neinfekčná endokarditída zvyčajne vzniká v dôsledku poranenia vnútornej výstelky srdca alebo má imunologické príčiny. Pri vyšetrení srdcového katétra sa môžu napríklad poraniť srdcové chlopne alebo vnútorná výstelka srdca. Vklady môžu potom priľnúť k miestu poranenia. Choroby spôsobené poruchami imunitného systému, ako je lupus erythematosus alebo reumatická horúčka, môžu byť tiež pôvodcami takýchto usadenín. V zriedkavých prípadoch sú príčinou neinfekčnej endokarditídy ťažké chronické ochorenia, zhubné nádory alebo chronické infekcie.

Bakteriálna endokarditída je spôsobená baktériami, ktoré sa môžu rôznymi spôsobmi dostať do krvi a tým aj do srdcových chlopní. Najbežnejšími patogénmi sú stafylokoky, streptokoky a enterokoky. Priama infekcia endokarditídou nie je možná, ale tieto baktérie môžu byť prenášané človekom a môžu spôsobiť endokarditídu.

Malé poranenia vnútornej výstelky srdca alebo srdcových chlopní sú ideálnym terčom pre baktérie, ktoré sa tam môžu ľahko hromadiť. Ale aj pri zdravých srdcových chlopniach môže veľmi vysoký počet baktérií, ktoré sa súčasne vyplavujú do krvi, spustiť bakteriálnu endokarditídu.

Najmä ľudia s predtým poškodenými alebo umelými srdcovými chlopňami a chybami srdcových chlopní majú zvýšené riziko vzniku endokarditídy. Naopak, samotná endokarditída môže spôsobiť trvalé chyby chlopne a vyžadovať jej výmenu.

Rizikové faktory pre získanie bakteriálnej endokarditídy sú:

vrodené alebo získané srdcové chyby
Operácie na srdci
umelé srdcové chlopne
poškodené alebo zdeformované srdcové chlopne
Degenerácia srdcovej chlopne v dôsledku procesu starnutia
Venózny katéter
Kardiostimulátor
interný defibrilátor
Baktérie, ktoré sa dostanú do tela (napríklad: operácia zubov alebo dýchacích ciest, poranenie ústnej sliznice a ďasien, poškodenie kože, abscesy (hromadenie hnisu), kontaminované striekačky pri užívaní liekov)
oslabený imunitný systém

Diagnóza endokarditídy

Podrobná anamnéza poskytuje prvé náznaky možných rizikových faktorov a symptómov. Fyzikálne vyšetrenie ukáže, či existuje horúčka a či je počas auskultácie počuť abnormálne srdcové šelesty (počúvanie pomocou stetoskopu).

Ultrazvukové vyšetrenie srdca (echokardiografia) môže nájsť usadeniny na srdcových chlopniach alebo abscesy (zbierky hnisu) v srdci. Týmto spôsobom je možné zistiť aj netesnosti srdcových chlopní (nedostatočnosť srdcových chlopní). Na dôkladnejšie preskúmanie týchto zmien je možné vykonať transezofageálnu echokardiografiu (TEE alebo lastovickú ozvenu). Ultrazvuková hlavica tu postupuje cez pažerák na úroveň srdca, čím vytvára jasnejšie obrazy.

Vo vzorke krvi možno zistiť zvýšenie markerov zápalu, ako je rýchlosť sedimentácie alebo takzvaný C-reaktívny proteín (CRP). Pokúšajú sa tiež zistiť presný pôvodca endokarditídy v krvi. Vytvorenie kultúry patogénov je však často ťažké a časovo náročné. V osobitných prípadoch sa toto overenie vykonáva vyšetrením vzorky tkaniva z vnútornej výstelky srdca (biopsia endokardu). Vzorka tkaniva sa potom získa vyšetrením srdcového katétra.

Ako liečiť endokarditídu?

Liečba endokarditídy by mala byť vykonávaná tímom kardiológov, mikrobiológov, kardiochirurgov a internistov.

V prípade infekčnej endokarditídy je najdôležitejším opatrením rýchla a účinná antibiotická liečba. Týmto spôsobom môžu byť patogény usmrtené, čo zmierňuje zápal a predchádza riziku septickej embolizácie. Ak je to možné, antibiotická terapia sa vykonáva po určení typu baktérií spôsobujúcich ochorenie a antibiotikum je presne prispôsobené patogénu. Najčastejšie sa používajú antibiotiká penicilín, gentamycín a vankomycín, často v kombinácii. V prípade intolerancie penicilínu sa môžu ako alternatívy použiť telcoplanín, ceftriaxón alebo rifampicín. Antibiotická terapia je zvyčajne hospitalizovaná, keď sa liek podáva intravenózne (priamo do žily) počas dvoch až šiestich týždňov.

Operácia je nevyhnutná, ak sa vyskytnú závažné komplikácie ako sepsa (otrava krvi), embólia, zápaly na srdcovej chlopni alebo progresívne srdcové zlyhanie (srdcové zlyhanie). Potom je potrebné chirurgickým zákrokom odstrániť postihnuté tkanivo a v prípade potreby vymeniť srdcové chlopne. Operácia srdca je tiež nevyhnutná, ak je bakteriálna endokarditída spôsobená kontaminovanými cudzími telesami, ako je infikovaná náhrada chlopne.

Všetky neinfekčné príčiny endokarditídy sa musia liečiť spolu so základným ochorením. Toto je v popredí.

Priebeh ochorenia a prognóza endokarditídy

Ako postupuje zápal srdca a aké šance na prežitie majú postihnutí, závisí od typu endokarditídy. V prípade neinfekčnej formy závisí priebeh a dĺžka života od základného ochorenia a akýchkoľvek existujúcich komorbidít.

Pri infekčnej endokarditíde závisí očakávaný priebeh a prognóza hlavne od času diagnostikovania, príčiny ochorenia, veku a celkového stavu postihnutého, možného predchádzajúceho poškodenia srdca a citlivosti patogénu na antibiotiká. Ak je zápal vyvolaný streptokokmi, je možné ho obvykle rýchlo a úspešne liečiť, aby sa chorí po niekoľkých dňoch opäť cítili dobre a horúčka zmizla. Na druhej strane endokarditída spôsobená stafylokokmi zvyčajne reaguje na liečbu len veľmi pomaly.

Keď bola antibiotická terapia zahájená včas, je teraz možné, že tri štvrtiny všetkých postihnutých prežije akútnu alebo subakútnu bakteriálnu endokarditídu. Prognóza u ľudí, ktorí majú protetickú srdcovú chlopňu alebo trpia srdcovým zlyhaním, je horšia ako u ľudí, ktorých srdce bolo zdravé pred infekciou.

Na druhej strane neošetrená bakteriálna endokarditída má zlú prognózu a je v mnohých prípadoch smrteľná. Riziko trvalého poškodenia v dôsledku komplikácií endokarditídy sa tiež významne zvyšuje u neliečených pacientov.

Prevencia: profylaxia endokarditídy

Ľudia, ktorí už trpeli endokarditídou alebo patria do rizikovej skupiny, musia za určitých okolností vykonať takzvanú profylaxiu endokarditídou. Spočíva v preventívnom podaní antibiotík pred zákrokom.

Nasledujúci ľudia musia dostávať profylaxiu antibiotikami:

Ľudia s umelými srdcovými chlopňami
Jednotlivci s rekonštrukciou (obnovou) srdcovej chlopne za posledných šesť mesiacov
Ľudia s vrodenými alebo operovanými srdcovými chybami
Ľudia, ktorí podstúpili transplantáciu srdca

Pri týchto zásahoch musia rizikoví pacienti vykonávať profylaxiu endokarditídy:

na zubné zákroky v ústach a hrdle (odstránenie zubného kameňa, odstránenie zubov, ošetrenie koreňových kanálikov, zavedenie zubných implantátov)

na operácie v krku a na horných dýchacích cestách (odstránenie krčných mandlí, polypov, lungoskopia s odobratím vzoriek tkaniva)