Endometrióza a adenomyóza

Endometrióza

Pri endometrióze vyrastajú bunky sliznice maternice mimo maternicu alebo prerastajú do svalov maternice. V týchto bodoch reagujú na mesačné výkyvy hormónov (cyklus) - dochádza ku krvácaniu a zápalovej reakcii. Výsledkom je zjazvenie a strata pružnosti väzov v bruchu, ak sú postihnuté.
Spravidla sa rozlišuje medzi tým, či sa ochorenie vyskytuje v maternici (endometrióza vnútorných genitálií (pozri: adenomyóza), mimo maternicu (endometrióza vonkajšia genitalis) alebo mimo panvy (endometrióza extragenitalis).
Podľa závažnosti ochorenia môžu byť ovplyvnené aj orgány ako črevá a močový mechúr. Gynekológ často vidí zmeny v pobrušnici a väzivových štruktúrach, ktoré pripevňujú orgány v brušnej dutine. Tieto inak elastické štruktúry sa dajú skrátiť, čo vedie k opakovaným sťažnostiam.

Predpokladá sa, že endometrióza je výsledkom primárneho ochorenia alebo dysfunkcie maternice. Časti sliznice maternice sa pohybujú do brucha (endometriosis genitalis externa) alebo do svalovej steny maternice (adenomyóza).
Zvýšený pohyb maternice po pôrode a samovoľné potraty môžu viesť k posunu tkaniva v maternici, takže bunky sliznice sú distribuované a rastú späť na „nesprávnom mieste“.

Postihnuté ženy môžu mať výrazné príznaky, ale tiež vôbec žiadne sťažnosti.

Dnes laparoskopia a vyšetrenia magnetickou rezonanciou ukázali, že mladé dievčatá so závažnou primárnou dysmenoreou (príznaky počas menštruačného krvácania) trpia endometriózou a adenomyózou (postihnutím svalov maternice) v podiele 50%. Niektoré ženy však nemajú vôbec žiadne príznaky.

Mnoho pacientov sa sťažuje na nepríjemné pocity pri pohlavnom styku, najmä keď sa ložiská endometria nachádzajú priamo za krkom maternice. Silné bolesti spôsobujú aj skrátenie väzov medzi krížovou kosťou a maternicou, ložiská endometria v hlbokej brušnej dutine a postihnutie močového mechúra.

Problémy s močovým mechúrom a črevom môžu nastať, keď je postihnutý močový mechúr a črevo. Z tohto dôvodu nemusia ložiská endometria prerásť do steny močového mechúra alebo čreva; jemným pohybom týchto orgánov stačí natiahnutie okolitého pobrušnice.

Ide o poruchy, ktoré nevyhnutne nepatria do klinického obrazu; Môže sa vyskytnúť špinenie pred a po skutočnom menštruačnom období, môže sa vyskytnúť zvýšené menštruačné krvácanie a luteálna slabosť môže viesť k nepravidelnostiam cyklu.
Vyšetrenia neodhalili typický vzorec porúch menštruačného cyklu pre endometriózu. S dnešnými poznatkami však možno vysvetliť niektoré poruchy krvácania. Napríklad pri predmenštruačnom špinení (krvácanie pred začiatkom skutočnej menštruácie) alebo pri permanentnom špinení sú bunky sliznice často zistiteľné vo svalovej vrstve maternice a je narušená normálna funkcia svalových buniek.

Endometrióza vedie k sterilite, keď je funkcia vajíčkovodov a vaječníkov vážne narušená endometriómami (nahromadenie buniek sliznice a krvi), zrastmi alebo upchatými vajíčkovodmi. Po dlhú dobu nebola pochopená sterilita minimálnej endometriózy a bola chápaná ako „idiopatická sterilita“ (nevysvetliteľná sterilita). Dnes sa však považuje za pravdepodobné, že sterilita minimálnej endometriózy súvisí s dysfunkciou maternice, konkrétne so zvýšenou a zmenenou vnútornou pohyblivosťou, ktorá zhoršuje transport spermií a súvisí s paralelnou prítomnosťou postihnutia maternicového svalu. Okrem toho je výstelka maternice u žien s endometriózou čoraz viac osídlená makrofágmi (tzv. Fagocyty), ktoré rozkladajú spermie v dutine maternice, ktoré nie sú transportované do hadičiek v dôsledku prerušenia transportu.

Gynekologické vyšetrenie: V prípade endometriózy v priestore medzi konečníkom a krčkom maternice je možné vidieť modro-čierne ložiská v zadnej časti vagíny alebo ich cítiť ako hrčku. Často sú však iba väzy medzi maternicou a krížovou kosťou napnuté na jednej alebo oboch stranách a sú tiež trochu bolestivé. V prípade ohniskov na kryte močového mechúra by mala byť predná pošvová klenba cítiť trochu pevne. Masívne endometriómy s adhéziou menia vaječníky tak, aby ich bolo možné cítiť zväčšené. Samotná maternica môže mať nepravidelný povrch a môže byť citlivá na tlak, čo môže naznačovať zrasty, endometriálne ložiská membránového obalu maternice a adenomyózu. Endometrióza môže byť prítomná, aj keď je palpačné vyšetrenie normálne.

Ohniska endometria pobrušnice sa zvyčajne na ultrazvukovom obrázku nezobrazujú.

Vaječník: Typickým sonografickým nálezom sú endometriómy vaječníka.

Maternica: Neplodné ženy s endometriózou vykazujú funkčnú poruchu so zmenami pohyblivosti maternice, ktorú treba považovať za príčinu ochorenia. Zmeny v stene maternice sú viditeľné na ultrazvukovom obraze.

Napriek nespočetnému množstvu správ o endometrióze v literatúre nie sú k dispozícii presné údaje o frekvencii jej výskytu v ženskej populácii.

Definitívna diagnóza endometriózy zvyčajne vyžaduje chirurgický zákrok (napr. Laparoskopia).

Ženy, ktoré otehotnejú bez problémov, zvyčajne nemajú endometriózu. Endometrióza sa však môže vyvinúť až po tehotenstve.

V súhrne možno konštatovať, že endometrióza je v ženskej populácii pomerne častým ochorením. Endometrióza je 30–50% žien s problémami so sterilitou alebo s dysmenoreou. Dá sa predpokladať, že existuje značný počet neohlásených prípadov, takže endometrióza je omnoho bežnejšia, ako sa predpokladalo. Mnoho žien toleruje sťažnosti ako „normálne“, aby sťažnosti neboli objasnené a nebola stanovená diagnóza možnej endometriózy.

Pre mladú ženu s túžbou mať deti alebo bez nej diagnóza endometriózy znamená, že má všeobecne chronické ochorenie, ktoré si vyžaduje liečbu v závislosti od symptómov a túžby mať deti. Závisí to od požadovaného cieľa:

Akútna túžba mať deti
Neskôr túžba po deťoch; Úľava od nepohodlia; Prevencia progresie poranenia orgánov
Úľava od nepohodlia; Základná túžba po konzervácii maternice; predchádzanie progresii orgánových poranení.
Odstráňte bolesť bez konzervácie orgánov.

Akútna túžba mať deti:
Hormonálna terapia na zvýšenie pravdepodobnosti tehotenstva sa dnes považuje za zastaranú. S liečbou a bez liečby je pravdepodobnosť tehotenstva s ľahkou a stredne ťažkou endometriózou okolo 3% za 3 roky. Rovnako sa neočakáva, že odstránenie ložísk endometria zlepší mieru gravidity. Pravdepodobne sú tieto chyby založené na skutočnosti, že príčina choroby bola predtým nesprávne vyhodnotená. V prípade predĺženej sterility a/alebo veku ženy nad 30 rokov by sa malo odporučiť umelé oplodnenie.
Ak dôjde k závažnej endometrióze so zníženou funkciou vajíčkovodov a vaječníkov v dôsledku endometriómov a zrastov, je potrebné poradiť sa s umelým oplodnením. V každom jednotlivom prípade by sa malo pred liečbou sterility skontrolovať, či majú byť odstránené endometriómy a/alebo vajcovod naplnený tekutinou. V prípade opakovaného odstránenia endometria z vaječníka je však potrebné dbať na to, aby hormonálna porucha (hypergonadotropný hypogonadizmus) nebola dôsledkom straty funkčného tkaniva vaječníkov.

Neskôr túžba po deťoch; Úľava od nepohodlia; Prevencia progresie orgánových poranení:
Pretože diagnóza sa zvyčajne stanovovala na základe sťažností alebo náhodného nálezu, ak dieťa ešte nechcelo mať deti, mala by sa podľa možnosti vykonať chirurgická rehabilitácia odstránením ložísk endometria. V prípade endometriómov na vaječníku je potrebné dbať na odstránenie všetkého endometriálneho tkaniva. Foci za krkom musia byť úplne odstránené a musí sa obnoviť zadná pošvová klenba. Musia sa tiež odstrániť často postihnuté oblasti väzov maternice.
Cieľom liekovej hormonálnej liečby je udržiavať vaječníky, sliznicu v maternici a tiež rozptýlené bunky sliznice trvalo tiché.

Úľava od nepohodlia; Základná túžba po konzervácii orgánov; Prevencia progresie orgánových poranení:
Postup v tejto situácii sa v zásade nelíši od postupu v predchádzajúcej časti. Tu je to základná túžba po konzervácii orgánov.

Odstránenie bolesti pri vzdaní sa zachovania orgánu:
Zachovanie maternice niekedy nie je možné ani užitočné, napr. B. môže byť ovplyvnený a vyčerpaný celý vaječník. Ani pri úplnom zrastení brucha nie je nechirurgický zákrok často ani užitočný, ani možný. Oslobodenie od príznakov je potom možné iba odstránením maternice z vaječníkov aj z vajíčkovodov. Takýto zásah potom vedie vo vysokom percente k úplnému zbaveniu sa príznakov.

Endometrióza je chronické ochorenie, ktoré je spôsobené rozpadom sliznice maternice. Lieková terapia môže dočasne zmierniť príznaky, ale nie vyliečiť túto chorobu. Adenomyóza (napadnutie steny maternice) sa nedá vylúčiť pomocou liekov alebo hormónov.

Nové aspekty patogenézy endometriózy a adenomyózy

Keďže klinický obraz endometriózy bol vo vedeckej literatúre popísaný zhruba v polovici 19. storočia, bol v našom odbore predmetom intenzívneho výskumu - nielen pre jeho klinický význam. Predchádzajúce teórie o patogenéze však ponechali veľa otázok nezodpovedaných a doteraz na nich nemohla byť založená žiadna úspešná terapia. Ďalej je uvedená nová teória založená na autotraumatizácii maternice.

Prečítajte si viac v nasledujúcom článku:

Ďalšie informácie ako súbor PDF: (je potrebný program Adobe Reader)

Centrum endometriózy

Endometrióza je veľmi zarážajúci klinický obraz, ktorého príčiny ešte nie sú úplne objasnené. Predstavy o ich vývoji, ktoré sú bežné dodnes, môžu spôsobiť mnoho symptómov aj sprievodných symptómov, ako je nepretržitá sterilita napriek chirurgickému a medicínskemu odstráneniu z. Niekedy len minimálne ohniská endometria, nevysvetľujte.
V roku 1990 preto profesor Leyendecker zriadil pracovnú skupinu s cieľom skúmať tento klinický obraz, ktorý je v gynekológii taký dôležitý. Členmi pracovnej skupiny sú pracovníčky ženskej kliniky (Dr. med. Georg Kunz; pani Dr. Dr. Marion Noe; Mark Herbertz), rádiologickej kliniky I (súkromný lektor Dr. med. Huppert, pani Dr. med. Dolores Beil). a Patologický inštitút (prof. Dr. med. Gerhard Mall) na klinike v Darmstadte.

V rámci tejto výskumnej činnosti boli okrem rozsiahlych poznatkov o vývoji endometriózy opísaných doteraz neznáme dôležité funkcie maternice (Leyendecker et al., 1999), ako napríklad skutočnosť, že maternica peristaltickými kontrakciami aktívne transportuje semenné nite do vajíčkovodu. na ktorej strane dôjde k ovulácii (Kunz a kol., 1996). O niečo neskôr sa ukázalo, že ženy s endometriózou a nesplnenou túžbou mať deti majú zvýšenú a zhoršenú kontrakčnú aktivitu (hyperperistaltiku a dysperistaltiku) maternice (Leyendecker et al., 1996). To spôsobuje narušenie transportu semena, ale aj zvýšenú exfoliáciu sliznice počas menštruácie.

Pretože semeno je transportované cez najvnútornejšiu svalovú vrstvu maternice, archimyometrium, vzniklo podozrenie, že narušená transportná funkcia je spojená so štrukturálnymi zmenami v tejto vrstve. Systematické vyšetrenia pomocou magnetickej rezonancie (MRI) ukázali, že väčšina žien s endometriózou má tiež adenomyózu, to znamená, že maternicová výstelka rastie do steny maternice (Kunz et al., 2000). Adenomyóza je spojená s výraznými menštruačnými kŕčmi a nepravidelným krvácaním, ktoré sú bežné u žien s endometriózou. Príznaky endometriózy však môžu byť tiež vyvolané priamo ohniskami na pobrušnici. Celkovo má endometrióza veľmi variabilný vzhľad, čo sa týka lokalizácie lézií a symptómov (Leyendecker et al., 1999; Leyendecker 2000).

Teória podľa Sampsona, ktorá doteraz prevládala, tvrdí, že počas menštruácie sa časť krvi, a teda časť vyliatej povrchovej sliznice (endometria), dostane cez vajcovody (tzv. Retrográdna menštruácia) do brucha a usadí sa tam a vyvinie sa z nich endometrióza. Pretože však u všetkých žien s otvorenými vajíčkovodmi sa objavuje retrográdna menštruácia a iba u malého množstva sa objavuje endometrióza, nemôže táto teória adekvátne vysvetliť vývoj endometriózy. Mnoho vedcov preto vyvinulo pomocné konštrukcie, vrátane myšlienky, že u žien s endometriózou lokálny imunitný defekt v pobrušnici v panve podporuje rast zbavenej sliznice.

Náš výskum teraz ukázal, že sa u žien s endometriózou deje niečo, čo nie je bežne určené. Počas menštruácie sa zvyčajne vylučuje iba horná vrstva sliznice, takzvaná funkcionalizácia. Po krvácaní sa sliznica regeneruje zo spodnej vrstvy basalis, ktorá sa nevyliala. Basalis má veľmi špecifické biochemické vlastnosti vrátane toho, že tehotenský hormón progesterón, ktorý sa tvorí už po ovulácii v druhej polovici cyklu, ho „nevysuší“, ale skôr mu dá schopnosť množiť sa. Je to preto, lebo má veľmi špecifický progesterónový receptor, konkrétne izoformu A progesterónového receptora.

U žien s endometriózou sú odmietnuté nielen funkčné, ale aj časti bazálnej. Dokázali sme to dokázaním nálezu fragmentov tkanív v menštruačnej krvi žien s endometriózou, ktoré majú biochemické vlastnosti Basalisu. Takéto fragmenty tkaniva sa tiež dostanú do brušnej dutiny a vytvárajú tam ložiská endometriózy, ktoré majú tiež vlastnosti bazalisu. Ohniská adenomyózy v stene maternice sú tiež odvodené od bazálnej vrstvy sliznice. To je dôvod, prečo ani ložiská endometriózy, ani adenomyózy dlhodobo nereagujú na hormonálnu liečbu a príznaky sa po vysadení lieku objavia veľmi často - práve preto, že bazalis nevysušuje.

Kvôli nepretržitej peristaltickej aktivite maternice je nevyhnutné, aby v určitom okamihu došlo aj k exfoliácii buniek bazalis, ktoré by sa dostali do brušnej dutiny. To je dôvod, prečo asi 30% všetkých žien otehotnie desať rokov po poslednom tehotenstve, ale iba maloleté; Peritoneálna endometrióza a až 60% všetkých žien vo veku od 50 do 60 rokov má adenomyózu (endometrióza genitalis interna). Je to neustále poranenie (autotraumatizácia) maternice prostredníctvom jej vlastnej funkcie (transport spermy; tehotenstvo; pôrod) .Liečebné zákroky v dutine maternice (cisársky rez, otvorenie dutiny maternice (hysterotómia) inými zákrokmi podporujú rozvoj endometriózy a adenomyózy. Subhumánne primáty (opice) majú tiež menštruačný cyklus a ukázalo sa, že hysterotómia, ktorej predchádzali pokusy na zvieratách, je najbežnejšou asociáciou s existujúcou endometriózou spolu s liečbou estrogénom.

Ako už bolo opísané vyššie, mladé ženy s endometriózou vykazujú v priemere o 100% vyššiu aktivitu kontrakcie (Leyendecker et al., 1996). Proces autotraumatizácie s rozšírením bazy sa u týchto žien začína veľmi skoro, zvyčajne bezprostredne po začiatku menštruačného krvácania. Veľmi skoro, paralelne s rozšírením basalis do brušnej dutiny, basalis preniká aj cez stenu maternice, čím je jeho štruktúra zničená vyvíjajúcou sa adenomyózou a je narušený mechanizmus priameho transportu spermií.

Z tohto hľadiska vývoja endometriózy a adenomyózy sú nevyhnutne potrebné vysvetlenia predtým trvalo neúčinnej hormonálnej liečby, a to tak z hľadiska eliminácie ložísk, ako aj z hľadiska zvýšenia pravdepodobnosti tehotenstva.

Hlavnou ťažkosťou lieku/hormonálnej liečby endometriózy/adenomyózy je, že ložiská sú prirodzeným endogénnym tkanivom, ktoré svojou štruktúrou a biochemickou účinnosťou zodpovedá veľmi špecifickej vrstve maternice: funkčnej jednotke pozostávajúcej z (bazálnych) vrstiev. sliznicu a svaly bezprostredne pod ňou. Táto funkčná jednotka je Archimetra (Noe et al., 1999).