Erytroderma vyvolaná amoxicilínom a kyselina klavulanová sú zriedkavými prípadmi hroziacej dermatózy z
Erytroderma vyvolaná amoxicilínom a kyselinou klavulanovou: zriedkavý prípad život ohrozujúcej dermatózy
Prvýkrát zverejnené: 15. januára 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Zhrnutie
Erytrodermia (exfoliatívna dermatitída alebo „syndróm červeného muža“) je zriedkavé, život ohrozujúce ochorenie charakterizované generalizovaným erytémom a deskvamáciou, ktoré sa rozširuje na viac ako 90% povrchu tela a môže mať rôzne príčiny (1). Popísané sú dve etapy, akútna a chronická. V akútnej a subakútnej fáze sa príznaky prejavia rýchlo, s výskytom generalizovaného erytému a jemných šupín. V chronickej fáze pokožka zhrubne, škálovanie pokračuje a stáva sa lamelárnou (2). Ročná incidencia sa odhaduje na 1–2 prípady na 100 000 pacientov (3). V 50% prípadov sa erytrodermia môže vyskytnúť sekundárne k už existujúcim chorobám. Z hľadiska frekvencie uvádzame psoriázu, atopickú dermatitídu, vedľajšie účinky po liečbe, zhubné systémové ochorenia (kožný T lymfóm), alergickú kontaktnú dermatitídu a pityriasis rubra pilaris. Asi štvrtina pacientov nemá identifikovateľnú príčinu, je im diagnostikovaná idiopatická erytrodermia (2) .
Vek nástupu je zvyčajne viac ako 50 rokov. U detí sa exfoliatívna dermatitída vyskytuje sekundárne po pityriasis rubra pilaris alebo atopickej dermatitíde. Výskyt je dvakrát vyšší u mužov ako u žien a je tiež častejší u starších ľudí ako u mladých ľudí (4) .
Klinicky je pokožka červená, hustá a šupinatá. Dermatitída je rovnomerná a postihuje celý povrch tela. Diferenciálna diagnostika zahŕňa aj pityriasis rubra pilaris, ktorá popisuje aj oblasti zdravej pokožky. Zahustenie pokožky môže viesť k tvorbe prehnaných kožných záhybov. Váhy môžu byť jemné, ťažko vnímateľné alebo silné, lamelové. Je spojená s horúčkou, zmeneným celkovým stavom, zimnicou a generalizovanou lymfadenopatiou (6) .
Pri erytrodermii sú najčastejšie postihnuté palmy a rastliny s masívnou hyperkeratózou, na rozdiel od pityriasis rubra pilaris, Sezaryho syndrómu a psoriázy, s ktorými sa robí diferenciálna diagnostika, kde sú tiež popísané trhliny (7). Vlasy môžu mať telogénne výpotky, dokonca aj alopéciu. Na úrovni nechtov sa môže vyskytnúť pachyonichia a onycholýza. Spravidla nie sú ovplyvnené sliznice.
Pri chronickej exfoliatívnej dermatitíde sa u afroamerických pacientov môže vyskytnúť hyperpigmentácia alebo nerovnomerná strata pigmentu (8) .
Ochorenie začína erytémom a exsudátom v ohyboch, prechádza do generalizovaného škálovania. Pacient sa môže sťažovať na horúčku, svrbenie, únavu, slabosť, nechutenstvo, chudnutie, zimnicu. Klinicky možno pozorovať lymfadenopatiu, hepatosplenomegáliu, edém tváre a dolných končatín a hypotermiu (2) .
Výskyt príznakov je dôležitý pre hodnotenie rôznych etiológií exfoliatívnej dermatitídy. Primárne kožné ochorenia majú pomalší vývoj, zatiaľ čo reakcie po podaní lieku sa náhle prejavia a majú rýchle odznenie. Výnimkou z vyššie uvedeného pravidla sú antikonvulzíva, antibiotiká a alopurinol, pri ktorých sa reakcie z precitlivenosti objavia približne 10 - 30 dní po začiatku liečby a môžu postupovať aj po eliminácii pôvodcu (9) .
Laboratórne testy odhalili hypoalbuminémiu, zvýšený gama globulín, hydroelektrolytickú nerovnováhu a zvýšené reaktanty akútnej fázy, leukocytózu. Odporúča sa vykonávať bakteriálne kultúry na koži, aby sa vylúčila sekundárna infekcia Staphylococcus aureus a krvné kultúry, aby sa vylúčila sepsa (4) .
Histopatologické vyšetrenie sa líši v závislosti od základnej príčiny. Možno pozorovať parakeratózu, inter- a intracelulárny edém, akantózu a predĺženie intradermálnej intususcepcie. Taktiež je opísaná prítomnosť chronického zápalového infiltrátu a dermálneho edému (10) .
Mnoho dermatóz má kožné prejavy podobné erytroderme a sú zahrnuté v diferenciálnej diagnostike. Takže pri psoriáze môžu byť prítomné erytematózne lézie, pri pityriasis rubra pilaris červenožlté, typické zmeny nechtov môžu byť zvýraznené pri psoriáze, lichenifikácii, eróziách a exkoriáciách pri atopickej dermatitíde a ekzémoch, palmárna kiperkeratóza s prasklinami v kožnom T lymfóme, hyperkeratóza pokožky hlavy sprevádzaná alopéciou v kožnom lymfóme a bez alopécie pri psoriáze (4) .
Vývoj a prognóza závisia od základnej príčiny (2). Napriek vytrvalému úsiliu o udržanie vitálnych funkcií je u pacientov zvýšené riziko úmrtia na infekcie alebo srdcové zlyhanie s vysokým prietokom. Exfoliatívna dermatitída môže byť smrteľná, najmä u mladých ľudí a starších ľudí. Za posledných 50 rokov boli hlásené rôzne úmrtnosti od 3,73% do 63% (7,8,11). Novšie štúdie preukázali vyššiu mieru úmrtnosti u pacientov so závažnými reakciami na lieky, lymfoproliferatívnymi malignitami a idiopatickou erytrodermou (8). .
Správa pacientov môže byť aktuálna podávaním vlhkých obkladov, dermokortikoidov s nízkou účinnosťou a zmäkčovadiel. Systémová liečba zahŕňa perorálne glukokortikoidy na vyvolanie remisie, sedatívne a nesedatívne antihistaminiká a antibiotiká v prípade sekundárnej infekcie. Lokálna a systémová liečba sa podáva v závislosti od základnej príčiny. Zásadný význam má zabezpečenie srdcových funkcií v podmienkach výraznej periférnej vazodilatácie, hydroelektrolytickej rovnováhy a podávania albumínu (12,13). .
Prezentujeme prípad 66-ročného pacienta, ktorý je známy pre psoriasis vulgaris, v remisii niekoľko rokov, s chronickou žilovou nedostatočnosťou a kŕčovými vredmi, ktorý v januári 2016 predložil dermatovenerologické oddelenie Klinickej nemocnice pre infekčné a tropické choroby “ DR. Victor Babeș ”, obviňujúc zovšeobecnený erytém s akútnou inštaláciou a škálovaním, ktorý sa objavoval asi 3 dni a bol sprevádzaný silným svrbením. Príznaky sa začali prejavovať po podaní penicilínov spojených s inhibítorom b-laktamázy po vykonaní zubného abscesu.
Pri prijatí klinické vyšetrenie odhalí zmenený celkový stav, nehmatateľný povrchový gangliový systém, vyváženého pľúcneho a kardiovaskulárneho pacienta.
Dermatologické klinické vyšetrenie odhalilo prítomnosť generalizovanej vyrážky erytematózno-dlaždicovej (obrázok 1), rozsiahlej, nerovnomernej, postihujúcej pokožku hlavy, tváre (obrázok 2), predný a zadný hrudník, predné a zadné brucho, horné a dolné končatiny, dlane a chodidlá. Najvýraznejší erytém a deskvamácia sa nachádzali na bedrovej úrovni (obrázok 3) a na ohybových plochách. Svrbivé plaky sa najskôr objavili na hrudníku a dolných končatinách, rozšírili sa a postihli celé telo za niekoľko dní. Nezistila sa prítomnosť alopécie, povrchovej adenopatie alebo hepatosplenomegálie. Lézie sprevádzali zimnica a zmenený celkový stav.
Pacient má v anamnéze najmenej jednu epizódu alergie na amoxicilín. Heredokolaterálni predchodcovia sú negatívni pre podobné udalosti alebo iné dermatologické ochorenia. Laboratórne testy sú nešpecifické a ukazujú lymfocytózu a trombocytózu, ako aj zvýšené hodnoty ESR. Močovina a kreatinín sú v normálnych medziach a ALT je mierne zvýšená.
Počiatočná liečba erytrodermou zahŕňa systémové kortikosteroidy, perorálne antihistaminiká (antipruritické a sedatívne účinky), hydroelektrolytické a nutričné vyváženie, opatrenia miestnej starostlivosti, mokré obklady, zmäkčovadlá a dermokortikoidy.
Pacient je prepustený po 13 dňoch s výrazným zlepšením symptómov (obrázok 4, obrázok 5), ktorý je označený za vyliečený.
Stanovenie primárnej príčiny erytrodermie je ťažké dosiahnuť. Väčšina pacientov má v anamnéze psoriázu, atopickú dermatitídu, reakcie na lieky alebo kožný lymfóm T-buniek (11). Predchádzajúca dermatóza môže byť jedinou identifikovanou príčinou erytrodermie u dospelých (12). Psoriatická erytrodermia sa môže vyskytnúť v súvislosti s vysadením topických a systémových glukokortikoidov, používaním antimalarik alebo lítia, popáleninami fototerapiou, infekciami alebo systémovými ochoreniami (13). .
Zvýšenie výskytu exfoliatívnej dermatitídy súvisí so súbežným podávaním niekoľkých liekov, ktorým pacient nebol predtým vystavený (13). U pacientov s vyrážkou, žihľavkou alebo lichenoidmi sa môže vyvinúť exfoliatívna dermatitída častejšie po podaní antibiotík, blokátorov kalciových kanálov, antiepileptík a antihypertenzív a v topických prípravkoch (13). Boli hlásené prípady závažnej exfoliatívnej dermatitídy po podaní inhibítorov protónovej pumpy (14). U HIV pozitívnych pacientov je najbežnejšou príčinou erytrodermie antituberkulózna medikácia (8) .
Erytrodermia môže byť kožným prejavom zhubných nádorov v približne 1% prípadov (15). S erytrodermou sa môžu prejaviť retikuloendoteliálny novotvar, ako aj malígne choroby vnútorných orgánov alebo krvných ciev. Takéto prípady boli hlásené u pacientov s karcinómom hrtana, štítnej žľazy, pľúc, pažeráka, žalúdka, hrubého čreva a prostaty. Mycosis fungoides môže postupovať z kožného lymfómu T-buniek alebo ho sprevádzať (16). Imunofenotypizácia môže byť užitočná na rozlíšenie medzi malígnou a benígnou erytrodermou, pretože klinický obraz je nedostatočný (17). .
Mechanizmus erytrodermie je stále nevysvetlený. Adhézne molekuly zohrávajú kľúčovú úlohu v interakciách medzi leukocytmi a endotelom. Pri exfoliatívnej dermatitíde sú ovplyvnené spojenia medzi endotelovými bunkami s výskytom zápalového lymfocytového a monocytového infiltrátu. Zvyšovanie expresie adhéznych molekúl (VCAM-1, ICAM-1, E-selektín a P-selektín) stimuluje zápal v dermis, ktorý vedie k proliferácii epidermy (18). Komplexná interakcia medzi cytokínmi a adhéznymi molekulami zvyšuje rýchlosť epidermálneho obratu s následným zvýšením mitotickej rýchlosti (19). Počet zárodočných buniek sa zvyšuje a doba prechodu keratinocytov v pokožke je nízka, čo vedie k strate materiálu povrchových buniek (18) .
Nežiaduce reakcie na antibiotiká môžu spôsobiť vážne problémy v lekárskej praxi. Môžu byť spôsobené toxicitou lieku alebo exacerbovanou imunitnou reakciou na liek, prejavujúcou sa ako okamžitá (sprostredkovaná IgE) alebo oneskorená (sprostredkovaná nie IgE alebo sprostredkovaná T-lymfocytmi) reakcia z precitlivenosti, ktorá sa vyskytne hodiny alebo dni po podaní liečiva (20) .
Penicilíny patria do skupiny b-laktámových antibiotík. Táto trieda zahŕňa penicilín a deriváty penicilínu (ampicilín, amoxicilín), ale aj cefalosporíny, monobaktámy a karbapenémy. Analogicky s inými hapténmi závisí schopnosť ktoréhokoľvek liečiva vyvolať imunitnú reakciu od jeho reaktivity s určitými proteínmi. B-laktámový kruh je terčom nukleofilného napadnutia voľných aminoskupín proteínov, čo vedie k peniciloylovej konfigurácii, ktorá je hlavným determinantom pre penicilín špecifické imunoglobulíny, ako aj pre T bunky. Ďalšie determinanty s antigénnou aktivitou môžu mať za následok tvorbu disulfidových väzieb, s cystínovými zvyškami proteínov a nazývajú sa minoritné antigénne determinanty. Môžu pomôcť vyvolať alergické reakcie sprostredkované IgE (21) .
Imunitne sprostredkované alergické reakcie na amoxicilín sú klasifikované ako okamžité (vyskytujú sa počas prvých 30 - 60 minút po požití) a oneskorené (vyskytujú sa viac ako hodinu po požití) (1,9). Okamžité reakcie môžu mať závažnosť od obmedzených erupcií (žihľavka, angioedém) až po systémové reakcie alebo hypotenziu (anafylaxiu) (9). Oneskorené reakcie môžu trvať niekoľko dní (22). Najčastejšie majú miernu intenzitu, samovoľne sa prejavujú vo forme makulopapulárnej vyrážky alebo žihľavky (9). Zriedkavo sa prejavuje ako exfoliatívna dermatitída, akútna generalizovaná exantematózna pustulóza, Stevensov-Johnsonov syndróm, toxická epidermálna nekrolýza a lieková reakcia s eozinofíliou a systémovými príznakmi (syndróm DRESS) (1,24) .
Liečba alergie na antibiotikum zahŕňa vedenie podrobnej anamnézy pacienta, identifikáciu pôvodcu antibiotika a vykonávanie alergologických testov in vivo a in vitro. U vyššie uvedeného pacienta sa po vysadení antibiotika príznaky zhruba do týždňa zlepšili. Okamžité zmiernenie lézií po zavedení antialergickej liečby a anamnéza alergického amoxicilínu u pacienta ďalej podporujú diagnostiku erytrodermie vyvolanej amoxicilínom (23). Vzhľadom na zmenený všeobecný stav pacienta, ktorý si urgentne vyžadoval ošetrenie, a vzhľadom na významnú osobnú anamnézu pacienta sa u inkriminovaného lieku neuskutočnili žiadne alergologické testy.
Existujú štúdie, ktoré hlásili mieru krížovej reaktivity medzi penicilínmi a cefalosporínmi asi 10% u ľudí so známou anamnézou alergie na penicilín. Novšie štúdie však naznačujú nižšiu mieru reaktivity medzi týmito dvoma liekmi (25 - 27). Najvyššie riziko sú cefalosporíny prvej generácie (s rovnakým typom variabilného reťazca R ako penicilíny) (24). skríženej reaktivity pre cefalosporíny druhej generácie (cefoxitín) alebo tretej generácie (ceftriaxón) je zanedbateľný.
Dôležitým aspektom v prípade vyššie uvedeného pacienta je diferenciálna diagnostika s erythrodermis psoriasis, pričom pacient má v anamnéze psoriasis vulgaris, pre ktorú sledoval obdobie biologickej liečby. Erytrodermická psoriáza je závažná forma psoriázy, ktorá sa ťažko lieči. Je spojená so zvýšenou chorobnosťou až úmrtnosťou. Etrodermická psoriáza môže byť komplikáciou už existujúcej psoriázy alebo môže byť počiatočnou formou psoriázy. V takom prípade kožné lézie nereagujú na konvenčné liečenie (metotrexát, cyklosporín, perorálne retinoidy, fototerapia a topické látky) alebo pacienti jeho podávanie neznášajú (23). Dermatologické klinické vyšetrenie odhalí erytematóznu, zhrubnutú a šupinatú pokožku so zreteľným škálovaním na dlaniach a chodidlách. V predloženom prípade bola psoriáza niekoľko rokov v remisii a pacient v súčasnom období nemal a nevykazuje špecifickú vyrážku na psoriázu.
Erytrodermia ako zriedkavá a potenciálne smrteľná reakcia na podanie amoxicilínu, po ktorej nasleduje vysadenie pôvodcu a poskytnutie podporných opatrení, má priaznivú prognózu. Pretože alergické reakcie na penicilín môžu byť smrteľné, mal by sa penicilín u alergických jedincov obmedziť na desenzibilizáciu pacientov, aby sa dočasne eliminovala precitlivenosť sprostredkovaná IgE, pravdepodobne v službách ATI. Pacient s alergiou na penicilín môže časom stratiť citlivosť na penicilín a môže byť úspešne liečený rovnakým liekom znova (1) .
Drogom vyvolaná erytrodermia je zriedkavé, ale potenciálne smrteľné ochorenie. Okamžitá diagnostika, rýchla hospitalizácia, agresívna liečba, nutričná a hydroelektrolytická podpora, ako aj kontrola infekcie sú základnými prvkami znižovania chorobnosti a úmrtnosti, zotavenie je úplné.
Amoxicilín je bežne predpisované antibiotikum, ktoré môže spôsobiť okamžité alebo oneskorené alergické reakcie vo všetkých vekových skupinách. Je dôležité, aby boli vedľajšie účinky lieku známe pacientovi aj lekárovi a aby bola akákoľvek alergická anamnéza hlásená ošetrujúcemu lekárovi. n
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.