Etiológia boreliózy, epidemiológia, klinické prejavy a diagnostika; Časopis Galenus
Lymská borelióza je systémová infekcia spôsobená Borrelia burgdorferi a prenášaná uhryznutím kliešťom. Môže napodobňovať ďalšie systémové stavy, čo niekedy oneskoruje správnu diagnózu a liečbu. Dobre reaguje na rýchlu liečbu perorálnymi antibiotikami. Neskoré štádiá môžu vyžadovať intravenózne podávanie antibiotík dlhšiu dobu. Sérológia je užitočná na potvrdenie, ale v prvých týždňoch po naočkovaní je zvyčajne negatívna.
Lymská borelióza je systémová infekcia spôsobená Borrelia burgdorferi a šíria sa kliešťom. Klinicky môže napodobňovať viaceré systémové ochorenia, čo však bohužiaľ môže oneskoriť správnu diagnózu a liečbu. Ak je liečený včas, dobre sa vylučuje perorálnymi antibiotikami, zatiaľ čo neskoré ochorenie môže vyžadovať dlhšie cykly parenterálnych antibiotík. Aj keď je sérológia užitočná na potvrdenie, v prvých týždňoch po infekcii je zvyčajne negatívna.
Definícia: Lymská borelióza (BL) je zoonóza, ktorá má ako patogén Borrelia burgdorferi sensu lato, komplex genotypov, z ktorých najbežnejšie v Európe sú B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii a B. garinii. Pretože príznaky sú veľmi rozmanité, choroba sa nazývala aj „veľký imitátor“ alebo „choroba s tisíckou dievčat“.
Krátka história
Názov stavu pochádza z mesta Lyme v americkom Connecticute, kde bol pôvodne identifikovaný (v roku 1975 prilákali pozornosť výskumných pracovníkov niekoľko prípadov atypickej artritídy; v roku 1977 bol spojený vektor Ixodes scapularis a v roku 1982 bola objavená pôvodca baktérie. ).
V roku 1987 získala spoločnosť BL status hlásiteľného ochorenia a v roku 1997 bola k dispozícii prvá vakcína proti lymskej chorobe (výrobca ju stiahol z trhu v roku 2001).
Aj keď bola nedávno objavená a študovaná, zdá sa, že lymská borelióza je medzi nami prítomná už dlho: pri príležitosti sekvenovania Ötziho DNA alebo Man of Similuan (múmia stará 5300 rokov) bol identifikovaný genetický odtlačok Borrelia burgdorferi, ktorý čo z neho robí prvý zdokumentovaný prípad infekcie [7].
Spôsob prenosu: U ľudí dochádza k infekcii uhryznutím kliešťom (ak je naopak infikovaný spirochetou), ktorý prenáša spirochetu pri kŕmení krvou hostiteľa. Čím dlhšie zostáva pripevnený, tým je pravdepodobnejšie, že prenesie infekciu.
vektor: kliešte vstupujú do triedy roztočov, v Rumunsku sú to najčastejšie Ixodes ricinus.
Nymfy (nezrelé formy) aj zrelé kliešte môžu prenášať infekciu, ale väčšina prenosov je spôsobená nymfami, ktoré sú malé a majú bezbolestné hryzenie, a preto si človek nemusí uvedomiť, že ho uhryzol, a nie je schopný poskytnúť tento významný detail. počas anamnézy (z celkového počtu prípadov potvrdených BL, iba asi 50% si pamätá uhryznutie). [4, 9]
Ak je tehotná žena uhryznutá, existuje možnosť prenosu infekcie na plod [4].
BL oblasť šírenia je veľmi rozsiahly a je prítomný na všetkých kontinentoch okrem Antarktídy. Niektoré oblasti Spojených štátov, Kanady a mierneho kontinentálneho regiónu Eurázia sa považujú za endemické. V Európe pochádzajú správy hlavne zo Škandinávie a strednej Európy.
Ak sú v Severnej Amerike za prenos infekcie zodpovední I. Scapularis a I. Pacifica, v Európe je to I. Ricinus (kliešť, ktorý môže napadnúť psy, ovce, dobytok atď.).
V Rumunsku môže byť Ixodes ricinus prítomný prakticky po celej krajine a má dva vrcholy aktivity: marec-máj (víly) a druhý vrchol v septembri až novembri (zrelé kliešte).
Vysoko rizikové skupiny obyvateľstva
Ovplyvnené môžu byť osoby v akomkoľvek veku, ale frekvencia je maximálna pre osoby mladšie ako 15 rokov a pre rozsah 30 - 59 rokov.
Môžu to byť rizikové faktory: bývanie nachádzajúce sa v blízkosti zalesnených oblastí napadnutých kliešťami, niektoré rekreačné činnosti (výlety v prírode, rybolov, poľovníctvo atď.) A niektoré povolania (napr. Záhradníctvo).
Výskyt choroby rastie, čo môže byť spôsobené šírením choroby, ale aj zvýšeným povedomím o nebezpečenstve pre verejné zdravie a zavedením organizovaných testovacích programov.
Klinický obraz: pri absencii náležitej liečby sa BL môže vyvinúť do niekoľkých etapy:
Fáza I (akútna): stav podobný chrípke, migračný erytém, lymfocytóm
Fáza II (stredná): poškodenie srdca, neuropatia, radikuloneuritída, artralgia, myalgia
Stupeň III (chronický): artritída, chronická atrofická akrodermatitída, poškodenie centrálneho nervového systému
Migračný erytém je to erytematózna vyrážka okolo miesta, kde bol uhryznutie, ktoré má niekedy typický vzhľad, „v cieli“ s tmavšou hranou (aktívna hrana). „Cieľový“ aspekt je cennou klinickou indikáciou, ale bohužiaľ to nie je také bežné. Erytém začína variabilne, niekoľko dní - týždňov po uhryznutí, potom sa zvyšuje rýchlosťou niekoľkých cm týždenne s centrálnym objasnením. Premenlivá, na erytematóznej oblasti sa môžu objaviť ekchymotické zmeny, bubliny, diskrétna deskvamácia. Môže byť spojené so svrbením, lokálnym pocitom pálenia, lokoregionálnou lymfadenopatiou. Dosahuje premenlivé veľkosti (od niekoľkých do niekoľkých desiatok cm). [1, 2]
Pri absencii liečby môže erytém trvať niekoľko týždňov, potom zmiznúť alebo len vyblednúť s možnými relapsmi.
Niekedy môže počiatočný erytém spájať sekundárne erytematózne lézie v rôznych oblastiach tela.
Borelióza lymfocytóm (kožný lymfocytóm, benígna kožná lymfadenopatia alebo Spiegler Fendt pseudolymphoma) môže sa objaviť v blízkosti miesta uhryznutia a má prednostné polohy: ušný lalok, prsné dvorce, miešok, končatiny. Zvyčajne ide o solitárnu léziu (uzlíkového alebo plakového typu), erytematóznu alebo hnedú erytematóznu, niekoľko cm (3 - 5), spravidla bez príznakov. [2. 3]
V akútnej fáze sa môžu objaviť aj malarický erytém (v horúčkovitých prípadoch), difúzne makulopapulárne erupcie, žihľavka, žihľavková vaskulitída, septická panikulitída atď. [2. 3]
Akonáhle sa dostanú do tela, spirochety sa šíria zo vstupnej brány (miesto uhryznutia) krvou, lymfou a pokožkou, čo vedie k prejavom a prejavom orgánu.
Medzi skoré neurologické prejavy patrí lymfocytová meningitída, neuropatie hlavových nervov (najmä s obrna lícneho nervu) a citlivá alebo motorická radikuloneuritída; muskuloskeletálne - artralgie a myalgie migrácia; srdcové sú v tejto fáze zriedkavé, ale micocardita a prechodný atrioventrikulárny blok nie sú vylúčené. [3]
Neskôr, v neskorých štádiách, sa môžu objaviť príznaky a príznaky v dôsledku napadnutia centrálneho nervového systému, svalov, srdca a zvyšku obehového systému, kože atď.
Bežným prejavom v tejto fáze je prerušovaný a bolestivý opuch jedného alebo viacerých veľkých kĺbov.
Neurologické poškodenie sa môže pohybovať od axonálnej polyneuropatie po encefalopatiu.
Tiež sa to javí neskoro chronická atrofická akrodermatitída, s obľubou na končatinách, najmä na tých dolných. Spočiatku sa v zápalovej fáze (mesiace? Roky) objavujú erytematózne plaky s pomalým rastom, lokalizované alebo difúznejšie, zvyčajne na jednom z končatín (zvyčajne na extenzii a periartikulárnych povrchoch), ktoré spájajú premenlivý edém. Pri vývoji sa vyvinie atrofia a pokožka nadobudne vzhľad „cigaretového listu“. Príležitostne je chorobnosť spojená s fibrotické alebo sklerotické zmeny - Periartikulárne uzliny a vláknité pásy, ktoré môžu obmedzovať pohyb kĺbu. Patognomický vyvíja „ulnárny pás“. [2. 3]
Odlišná diagnóza
Pretože klinický obraz môže byť zavádzajúci, lymskú boreliózu možno zameniť s inými stavmi, napríklad s reumatoidnou artritídou, roztrúsenou sklerózou, fibromyalgiou, ADHD, depresiou, hypochondriami atď. Pretože nevyžadujú liečbu antibiotikami, infekcia naďalej voľne ovplyvňuje telo.
Kožné lézie je potrebné odlíšiť od viacerých ďalších podmienok. (Stôl 1).
Sekundárny syfilis, ružová pityriáza, polymorfný erytém, žihľavka
Paraklinické potvrdeniez je všeobecne založená na hodnotení imunitnej odpovede tela - hladiny protilátok (hoci „zlatým štandardom“ na identifikáciu bakteriálnej infekcie je kultúra, v prípade BL nie je táto metóda praktická, pretože borélia rastie príliš pomaly).
Nepriame alebo sérologické testy Dostupné určuje špecifické protilátky typu Ig M a IgG anti Borrelia a uskutočňuje sa v dvoch fázach:
I. Skríningový test, zvyčajne ELISA (vysoká citlivosť)
II. Potvrdzovací test Western blot (vysoká špecificita) vykonaný v prípadoch s pozitívnymi alebo nepresvedčivými hodnotami ELISA.
Hodnoty sa určujú zo séra, ale v určitých situáciách - neuroborelióza - je potrebné zvýrazniť intratekálnu tvorbu protilátok výpočtom pomeru (CSF Ac/sérum Ac).
Spočiatku prevažuje IgM, zatiaľ čo v neskorých štádiách je možné detegovať vysoké titre IgG, IgM je detekovateľný veľmi zriedka.
Priame testy Zahŕňajú:
mikroskopia tmavého poľa
- izolácia mikroorganizmu kultúrou na špeciálnych médiách (modifikovaná Kelly)
- testy molekulárnej biológie - PCR (detekcia boreliózy DNA), testy na detekciu bakteriálneho antigénu.
Priame testy sú zvyčajne vyhradené pre migračný erytém, chronickú atrofickú akrodermatitídu, artritídu - pretože pravdepodobnosť pozitivity je vyššia pri použití vzoriek tkaniva alebo synoviálnej tekutiny.
Histopatologické vyšetrenie sa dá praktizovať pri migračnom erytéme (keď vykazuje zápalový infiltrát bohatý na plazmatické bunky; asi v 40% prípadov je možné zvýrazniť spirochéty špeciálnym zafarbením - Warthin-Starry) alebo pri chronickej atrofickej dermatitíde (v neskorých štádiách býva zrejmá atrofia; občas môže byť zvýrazniť spirochete).
V závislosti od klinických prejavov a štádia ochorenia sa diagnóza stanovuje na základe kombinácie epidemiologických, klinických a paraklinických údajov. (Tabuľka 2).
(nedávne uhryznutie kliešťa, endemická oblasť)
IgM na začiatku a v 3-6 týždňoch
spočiatku a za 3-6 týždňov: Zvýšená IgM alebo zvýšená dynamika IgM/IgG
Sérum a CSF IgM a IgG
Zvýšenie IgM alebo IgG alebo zvýšenie dynamiky hodnôt IgG
(Kultúra HP +, vyšetrenie mikroskopom v tmavom poli, PCR) *
vysoké hodnoty IgG
(odber synoviálnej tekutiny - kultúra, vyšetrenie mikroskopom v tmavom poli, PCR) *
vysoké hodnoty IgG
(HP, kultúra, mikroskopia tmavého poľa) *
CSF: lymfocytová pleocytóza, IgM, Zvýšené IgG, dynamické sledovanie po 3 mesiacoch
HP = histopatologické vyšetrenie
CSF = mozgovomiechový mok
závery: Pri akútnych léziách je diagnóza formulovaná na základe klinického (vzhľadu) a epidemiologického podozrenia (uhryznutie, endemická oblasť), pričom liečba je zahájená okamžite, bez čakania na sérologické potvrdenie.
Výsledky budú vždy interpretované v klinickom kontexte, berúc do úvahy možnosť falošných pozitív alebo falošných negatívov (napr. V prvých 4 - 6 týždňoch po expozícii sa nemusí v tele vyvinúť dostatočne intenzívna imunitná odpoveď na pozitívny test). Na získanie presvedčivých výsledkov je často potrebné dynamické testovanie.