ETIOPATOGENICKÉ A KLINICKÉ NOVINY V DIVERTIKULÁRNEJ CHOROBE

Uskutočnili sme retrospektívnu a prospektívnu klinicko-štatistickú štúdiu, ktorej cieľom bolo vyhodnotiť asociáciu divertikulózy hrubého čreva s:
- demografické faktory (vek, pohlavie, prostredie);
- zažívacie poruchy a poruchy trávenia.
Sledovali sme tiež výskyt komplikácií divertikulózy hrubého čreva a evolučné zvláštnosti divertikulózy hrubého čreva.

divertikulárnej

Medzi 121 subjektmi analyzovanými s divertikulózou hrubého čreva bolo rozdelenie podľa pohlavia 70 žien (57,85%) a 51 mužov (42,14%), ako je znázornené na obrázku č. 1. U pacientov starších ako 50 rokov bola zreteľná prevaha žien; vo veku do 50 rokov neboli v našej skupine zaznamenané žiadne významné rozdiely v závislosti od pohlavia. Naše údaje zodpovedajú pozorovaniam v literatúre.
Distribúcia podľa vekových skupín skupiny mala štruktúru znázornenú na obrázku č. 2:
- 35-45 rokov: 6,61% zloženia skupiny;
- 46-50 rokov: 11,57% zloženia skupiny;
- 51-60 rokov: 31,40% zloženia skupiny;
- 61 - 85 rokov: 50,41% zloženia skupiny.
V literatúre (8) bola distribúcia divertikulózy hrubého čreva vo vzťahu k veku 5 - 10% do 50 rokov, 30% nad 50 rokov, 50% nad 70 rokov a 66% nad 85 rokov. Ako je zrejmé, distribúcia podľa veku v skúmanej skupine významne zodpovedá údajom získaným od iných autorov.

V skúmanej skupine žije najviac pacientov s divertikulózou hrubého čreva v mestských oblastiach (83,47%) (obrázok č. 3), najpravdepodobnejšie vysvetlenie súvisí s typom stravovania. O tomto prvku nie sú k dispozícii žiadne štúdie. Existujú však pozorovania týkajúce sa výskytu a prevalencie divertikulózy hrubého čreva v rôznych geografických oblastiach, v súvislosti so zvláštnosťami stravy, pričom v tejto patológii je známa úloha výživy. Nízku frekvenciu sme hlásili u afrických populácií s diétou s vysokým obsahom vlákniny a bez významného spracovania zeleniny a ovocia.

V našej štúdii sme zaznamenali klinické a evolučné znaky zaznamenané ako:
1. Pridružená patológia:
- gastrointestinálne;
- extradigestívne: ischemická choroba srdca - 40 prípadov (33,05%), novotvary - 3 prípady (2,47%),

Tabuľka 1. Poruchy trávenia spojené s divertikulózou hrubého čreva

3. Hodnotenie incidencie a typu komplikácií u subjektov tejto štúdie zdôraznilo: 26 prípadov s divertikulitídou (21,48%), divertikulárna perforácia v 4 prípadoch (3,30%), 17 prípadov (14,04%) s HDI a abscesom peridivertikulárny jeden prípad (0,82%) (tabuľka 2). Z evolučného hľadiska sa u 5-15% nosičov divertikulitídy vyvinie divertikulitída a u 15-25% z nich sa vyskytnú komplikácie divertikulitídy (12,16):
- perforácia s nebezpečnými alebo vzdialenými abscesmi (panvový, retroperitoneálny, mezenterický) - 15%;
- perforácia s lokalizovanou a menej generalizovanou bakteriálnou peritonitídou;
- perforácia fistulami na kožu alebo do susedných orgánov (klinická, farebná) (11).
Štúdia publikovaná v roku 2009 (7), ktorá zahŕňala 934 subjektov, 443 mužov a 491 žien, s priemerným vekom 64 rokov, ktorí podstúpili operáciu, uviedla nasledujúce:
A. Príčinou chirurgického zákroku bolo:
• Masívny HDI - 59 prípadov;
• Črevná oklúzia - 61 prípadov;
• Fistuly do susedných orgánov - 148 prípadov;
• Perforácia čreva - 170 prípadov;
• Nebezpečné abscesy - 79 prípadov;
• Črevné striktúry/stenózy - 59 prípadov;
• Akútna divertikulitída - 39 prípadov;
• Chronická divertikulitída - 329 prípadov.

Tabuľka č. 2. Komplikácie divertikulózy hrubého čreva

B. Chirurgická indikácia u osôb mladších ako 50 rokov to bola opakovaná akútna divertikulitída alebo chronická divertikulitída. Ďalej sa našli:

· Chirurgická indikácia komplikácií divertikulárneho ochorenia bola potrebná v priemernom veku 50 rokov, vyššie u žien.

· U žien bola indikácia chirurgického zákroku častejšie striktúry, stenóza alebo črevná oklúzia.

· Masívne HDI bolo najčastejšou chirurgickou komplikáciou u mužov.

· U mladých mužov bola najčastejšou príčinou chirurgickej indikácie produkcia fistúl do susedných orgánov, hlavne do močového mechúra.

· Mladé ženy často vyžadovali chirurgickú liečbu perforácie čreva.

· U starších mužov bol HDI najčastejšou chirurgickou indikáciou.

· Staršie ženy sú operované najčastejšie kvôli nepriechodnosti čriev alebo chronickej divertikulitíde.

V našej prípadovej štúdii je rozdelenie podľa demografických kritérií (vek, pohlavie, prostredie) podobné údajom existujúcim v iných štúdiách v tuzemsku (2) alebo v zahraničí (8). Extrakoloniálna divertikulóza zistená v našej štúdii bola významne nižšia o 4,95% v porovnaní s údajmi z literatúry.

Medzi najčastejšie pridružené choroby patrili funkčné choroby: GERD (40,49%), syndróm dráždivého čreva (42,14%). Funkčné poruchy podobné GERD a syndróm dráždivého čreva koexistujú asi u polovice jedincov s divertikulózou hrubého čreva, čo je jav vysvetlený ich vysokou prevalenciou v bežnej populácii. Asociácia zažívacieho/extradigestívneho nádoru sa zistila v malom podiele, a to 2,47% z celkového počtu pacientov.

Identifikácia prípadov sa uskutočňovala na základe poznatkov o diagnostike divertikulózy subjektmi alebo identifikácie divertikúl pri vyšetrovaní hrubého čreva zobrazovacími metódami, čo je totožné s prostriedkami použitými a citovanými v literatúre, ku ktorej sme mali prístup. Niektoré prípady boli diagnostikované pri vyšetrovaní závažnej komplikácie: nebezpečný absces, generalizovaná alebo lokalizovaná peritonitída, prejavujúca sa HDI.

Bolestivé prejavy bez ďalších asociovaných symptómov boli najbežnejšou indikáciou pre zobrazovacie vyšetrenie (2/3 prípadov). Prerušované poruchy tranzitu sa najčastejšie pôvodne diagnostikovali ako syndróm dráždivého čreva. Ich opakovanie určilo kolonoskopiu, pri ktorej bola prítomná divertikulóza hrubého čreva ako lokálna zmena; v ¼ prípadoch koexistovali polypy hrubého čreva a v 1/3 hemoroidné ochorenie. HDI, často hlásený subjektmi ako krvácanie z defekácie, sa pôvodne považovalo za expresiu hemoroidného ochorenia evidentnú pri klinickom vyšetrení a rektálnom kašli; časté opakovanie malo za následok kolonoskopické vyšetrenie, ktoré ukázalo divertikulárne krvácanie u 17/48 osôb.

Hematologické a biochemické vyšetrenia odhalili zápalový syndróm bez špecificity pre zápal hrubého čreva. Korelácia s tráviacimi príznakmi bola indikáciou ukončenia zobrazovacím vyšetrením (1/4 subjektov). Najužitočnejším diagnostickým vyšetrením bola konvenčná kolonoskopia, ktorá sa uskutočnila u 41% subjektov, zatiaľ čo virtuálna kolonoskopia sa vykonala u menej ako 5% z nich, čo sa v porovnaní s časom štúdie objavilo neskoro. Je potrebné poznamenať, že pri abdominálnom CT vykonanom pre iné indikácie bola divertikulóza hrubého čreva náhodným objavom (1/4 prípad). Zavlažovacie vyšetrenie stratilo významné miesto v prospech kolonoskopie; jeho použitie bolo určené pacientovým odmietnutím kolonoskopie.

U niektorých pacientov so známou divertikulózou hrubého čreva sa vyskytli komplikácie, ktoré uľahčili diagnostiku. V iných prípadoch bola počas komplikácie objavená doteraz okultná divertikulóza hrubého čreva. U väčšiny jedincov so známou divertikulózou hrubého čreva bola podozrenie na divertikulitídu v súvislosti so zhoršením alebo pretrvávaním bolestivých symptómov a/alebo porúch prechodu; nie u pacientov, o ktorých nie je známe, že by mali divertikulózu hrubého čreva. Ostatné komplikácie boli diagnostikované klinicky a paraklinicky, divertikulárny substrát bol objavený pri tejto príležitosti.

Naša štúdia je jednou z mála štúdií s podobnými cieľmi v zahraničí (demografia, komplikácie a ich typ, terapeutické modality) a mimoriadne zriedkavými štúdiami tohto druhu u nás.

· Koloniálna divertikulóza prevláda u žien (57,85%), v mestských oblastiach (83,47%) a vo vekovej skupine 61 - 85 rokov (50,41%).

· Najbežnejšou identifikovanou komplikáciou je divertikulitída - 21,48% .

· Je často spájaný s polypy hrubého čreva (23,96%), hemoroidnými ochoreniami (39,66%), GERD (40,49%) a syndrómom dráždivého čreva (42,14%).

· Naša štúdia potvrdzuje údaje z literatúry týkajúce sa zvyšovania incidencie s vekom, zvýšenej frekvencie v mestských oblastiach, absencie alebo nešpecifických symptómov pri absencii komplikácií.

1. Afzal N.A., Thomson M. „Divertikulárna choroba v dospievaní“ Best Practices Research Clinician Gastroenterology 2002, 16 (4): 621-634

2. Chira C. a kol. „Colonial diverticulosis“ in „Gastroenterology and Hepatology Notebooks“ part I, Booklet II Ed. Semne, 2008; str. 484

3. Chudasama Y. N. Divertikulitída a medicína. Medscape. Com, Gastroenterology/Colon 2009, 16. decembra.

4. Floch M. H. a kol., Prírodná história divertikulitídy; skutočnosť a teória “‘ J. Clin. Gastroenterol, 2004, 38 (5 dod. 1) S2-7

5. Jacobs D. O. a kol. Klinická prax. Divertikulitída ‘‘ V.Engl. j. Med., 2007, 357 (20), str

6. Mäkela J. a kol. Prirodzená história divertikulárnej choroby; kedy prevádzkovať? “‘ Dis. Colorectum, 1998, 41 (12) s. 1523

7. Pracovníci kliniky Mayo „Dverticulis“

http:/mayoclinic.com/health/diverticulitis 2009,21 máj

8. Klinec Aydin H. a kol. Divertikulárna choroba hrubého čreva »

Centrum pre ďalšie vzdelávanie “, 2010

9. Parra - Blanco A. -, Patofyziológia a klinický obraz divertikulárnej choroby “, Digestion 2006, 73 dodatok 1, 47-57

10. Parks T.G., Prirodzená história divertikulárnej choroby hrubého čreva ‘‘ Clin. Gastroenterol, 1975, 4 (1) str. 53

11. Poletti P.A. a kol., Divertikulitída akútneho ľavého hrubého čreva; s CT nálezmi sa používajú na predikciu recidívy? “‘ Am. J. Roennntgenol, 2004, 182 (5) str. 1159

12. Schoetz D.J. ml. Nekomplikovaná divertikulitída. Indikace pro chirurgii a chirurgickém zákroku ““, Surg. Clin. Sever. Ane., 1993, 73 (5), str. 965

13. Schreyer A.G. a kol. Kolonografia na základe magnetickej rezonancie na diagnostiku divertikulózy a divertikulitídy ““

14. Slack W.W. „Črevný sval pri divertikulárnej chorobe“ Gut 1966; 7, 668

15. Stanley K. „Divertikulitída“ a medicine.medscape.com. Gastroenterológia 2009, 16. decembra.

16. Príručka Merka, „Divertikulárna choroba“ “, cha.33 Ed. Meidr Research Laboratories, 1999

18. Wehrmann K. a kol. Ľudová nadácia „Divertikulóza - Divertikulitída“, 1998