Exokrinný karcinóm pankreasu dúfa v lepšiu prognózu

Napriek pokrokom v oblasti včasného odhalenia a získaniu nových liečebných postupov zostáva rakovina pankreasu hlavným problémom pre rakovinovú komunitu s odhadovaným 1-ročným celkovým prežitím asi 30% a sklamaním 7% za 5 rokov. Hlavným určujúcim prvkom prežitia zostáva klinické štádium a to, ako sa väčšina z týchto rakovín deteguje v pokročilých štádiách, je rovnaké.

Rizikové faktory a diagnóza

Rakovinu pankreasu je veľmi často ťažké diagnostikovať. Je to tak preto, lebo neexistujú žiadne špecifické skríningové testy, ktoré by uľahčili včasnú diagnostiku u asymptomatických pacientov. V skutočnosti sa nedostatok príznakov často vyskytuje v mnohých lokálne pokročilých alebo metastatických situáciách. Zistenie ochorenia v lokalizovanom štádiu, v ktorom je možný chirurgický zákrok, vedie k 5-ročnej miere prežitia asi 27%. V prípade lokálne pokročilého ochorenia, pri ktorom sa ochorenie rozšírilo do susedných orgánov alebo regionálnych lymfatických uzlín, je miera prežitia 11%. U metastatického karcinómu je prognóza pochmúrna s 1-ročným prežitím až 10% a 5-ročným prežitím pod 2%.

Väčšina druhov rakoviny pankreasu je sporadická (viac ako 90%), čo znamená, že genetické mutácie sa vyskytujú individuálne náhodne počas celého života a neexistuje riziko prenosu týchto génov na potomkov. Avšak 10% druhov rakoviny je zdedených a v tomto prípade hovoríme o familiárnej rakovine pankreasu. V zásade platí, že ak v rodine sú najmenej 2 členovia príbuzného 1. stupňa (rodič - dieťa, súrodenci) s touto chorobou alebo sa u tejto choroby vyvinú najmenej u 3 členov rodiny, hovoríme o takomto syndróme. Genetické vyšetrenie sa odporúča vždy, keď existuje podozrenie na takýto syndróm. Často mutantnými génmi v tomto syndróme sú BRCA1 a BRCA2, PALB2, CBKN2A, ATM, STK11, ale tiež gény často spojené s Lynchovým syndrómom (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 a EPCAM). Jedinci s mutáciami v týchto génoch sú vystavení zvýšenému riziku rakoviny pankreasu a iných druhov rakoviny. Genetické testovanie sa neustále vyvíja a je potrebné poznamenať, že iba 10 - 20% rodín so syndrómom familiárneho karcinómu pankreasu má mutácie identifikované testovaním, pričom drvivá väčšina má normálne výsledky testov.

Často inkriminovanými rizikovými faktormi sú fajčenie, obezita, systematické konzumovanie tukov a alkoholu, chronická pankreatitída, cukrovka. Nie zriedka je novodiagnostikovaný cukrovka skorým príznakom rakoviny pankreasu.

Existuje tiež množstvo dedičných genetických syndrómov, ktoré zvyšujú riziko rakoviny pankreasu, ako napríklad: dedičná pankreatitída, Peutz-Jeghersov syndróm, syndróm pankreasu a dedičný malígny melanóm, Lynchov syndróm alebo dedičný syndróm prsníka a vaječníkov.

Príznaky rakoviny pankreasu

Všeobecne je rakovina pankreasu zákerné ochorenie bez špecifických príznakov, minimálne na začiatku utrpenia. U pokročilého ochorenia sa postupne postupne objavujú rôzne príznaky, medzi ktoré patria:

žltačka (zožltnutie kože alebo skléry),
tmavý moč, svrbenie,
bolesť v hornej časti brucha alebo vyžarujúca do chrbta
bolesť brucha
modifikovaná stolica, spravidla hnačka
nechutenstvo, nevysvetliteľné chudnutie, nevoľnosť, zvracanie

Klinické vyšetrenie môže preukázať žltačku alebo zväčšenie objemu brucha.

Hematologické a biochemické vyšetrenia môžu byť v normálnych medziach alebo môžu vykazovať zmeny v biochémii pečene, zvýšené hladiny bilirubínu.

Spomedzi nádorových markerov často sledovaných v prípade podozrenia na rakovinu pankreasu je CA19-9 často modifikovaný. Zvýšený CA19-9 by však nemal byť jediným vyšetrením, ktoré naznačuje diagnózu rakoviny.

Zobrazovacie vyšetrenia ako ultrazvuk brucha, vysokovýkonné vyšetrenia ako počítačová tomografia, PETCT vyšetrenie alebo nukleárna magnetická rezonancia prinášajú dôležité sugestívne prvky pre diagnostiku rakoviny pankreasu.

Retrográdna endoskopická cholangiografia (ERCP) je zákrok, ktorý kombinuje endoskopiu s biliárnou alebo pankreatickou injekciou indikátora, ktorý ukazuje prítomnosť alebo neprítomnosť stenózy na tejto úrovni. Týmto postupom je možné vykonať biopsiu pankreasu alebo nasadiť stent na pankreatický vývod je často stenózovaný neopasickým procesom lokalizovaným v hlave pankreasu.

Definitívnou diagnózou je bioptická diagnóza získaná aspiračnou punkciou tenkou ihlou, endoskopická alebo perkutánna s CT vedením alebo klasickým alebo laparoskopickým chirurgickým zákrokom. Biopsia, ktorá využíva nádorové tkanivo, je najkompletnejšou diagnostickou možnosťou z hľadiska možnej genetickej alebo molekulárnej analýzy.

Rámovanie a ošetrenie

Ďalším krokom je vstúpiť do štádia choroby, podľa ktorého sa urobí optimálne terapeutické rozhodnutie. Najbežnejším kritériom na prerušenie spojenia je prevádzkyschopnosť. V závislosti od tohto kritéria sú nádory pankreasu:

asi 10 - 15% prípadov rakoviny pankreasu, v ktorých sa nachádzajú nádory a bez ovplyvnenia arteriálneho alebo venózneho vaskulárneho systému v anatomickej oblasti
hraničné resekovateľné, v takom prípade je prvé chirurgické terapeutické gesto ťažké alebo nemožné, preto sa používa chemoterapia alebo predbežná rádioterapia na zníženie nádoru a chirurgický zákrok počas druhého
lokálne pokročilé, predstavujú 35-40% všetkých rakovín pankreasu, sú úplne nefunkčné, hlavná liečba je onkologická
45 - 50% všetkých druhov rakoviny, pri ktorých je choroba prítomná v iných orgánoch, najčastejšie postihnutým orgánom je pečeň

Terapeutické možnosti, ako aj odporúčania závisia od mnohých faktorov vrátane typu a štádia ochorenia, možných vedľajších účinkov vykonaných zákrokov, ale aj súvisiacich stavov a v neposlednom rade preferencií pacienta.

Chirurgia zostáva hlavným terapeutickým gestom v prípade lokalizovaných nádorov, čo výrazne prispieva k zlepšeniu prognózy ochorenia. Chirurgia nádoru pankreasu je rozsiahla operácia, ktorá sa okrem postihnutej oblasti pankreasu zameriava aj na časti žalúdka, čreva, žlčových ciest alebo sleziny. Odstránenie pankreasu sa nazýva pankreatektómia. Podľa situácie chirurg používa úplnú alebo čiastočnú pankreatektómiu.

Externá rádioterapia sa zvyčajne používa v kombinácii s chemoterapiou pri resekovateľnej hraničnej rakovine pankreasu, aby sa zmenšil objem tumoru a transformovala sa na resekovateľný karcinóm.

Chemoterapia zostáva hlavnou možnosťou liečby lokálne pokročilých a metastázujúcich druhov rakoviny napriek neustálemu úsiliu hľadať riešenia v cieľových terapiách, počnúc molekulárnou analýzou nádoru alebo imunokológiou a napriek zvýšenej miere rezistencie na obvyklé terapeutické režimy. Chemoterapia je okrem chirurgického zákroku tiež dôležitou možnosťou pri resekovateľných rakovinách.

Terapeutické režimy sú rozmanité, v súčasnosti je najvýhodnejšia trojitá cytostatická kombinácia s najlepšou mierou odpovede. Aplikácia chemoterapeutických režimov bude vždy brať do úvahy osobitosti každého pacienta, ale aj jeho možnosti.

Cieľová terapia sa zameriava na gény, proteíny alebo prvky peritumorálnej mikroklímy, ktoré prispievajú k rastu rakoviny a metastázovaniu. Napriek počiatočnému nadšeniu sú výsledky cieľovej liečby rakoviny pankreasu bohužiaľ sklamaním. Hlavnou cieľovou terapiou pri metastatickom karcinóme pankreasu je erlotinib a cieľovým receptorom pre epidermálny rastový faktor (EGFR), čo je proteín, ktorý sa stáva abnormálnym a prispieva k rastu a metastázovaniu tohto karcinómu.

Aj keď imunokológia urobila dôležité kroky, s imunoterapiou, ktorá sa ukázala ako účinná pri viacerých druhoch nádorov, najmä pri rakovine pľúc a melanóme, nádory pankreasu zostávajú medzi najťažšie liečiteľnými, pravdepodobne kvôli necitlivosti na imunoterapiu. Existuje možné vysvetlenie a spočíva predovšetkým v nedostatku imunogenicity týchto nádorov, ale tiež v špecifickosti peritumorálnej mikroklímy pankreasu, ktorá oplýva fibrózou a blokuje migráciu a pôsobenie na tejto úrovni imunokompetentných buniek. Posledné štúdie sa snažia kombinovať imunoterapiu s inhibítormi adhezínkinázy, ktoré sa podieľajú na tvorbe vláknitého tkaniva za mnohých stavov, nielen rakoviny, a predbežné výsledky sú sľubné. V súčasnosti prebieha niekoľko štúdií zameraných na inhibíciu kontrolných bodov exNivolumab, Pembrolizumab, Tremelimumab alebo Durvalumab s predbežnými, neplatnými a sľubnými výsledkami.

Ako každá iná rakovina, ani rakovina pankreasu by sa nemala považovať za unitárne ochorenie, ale za asociáciu rakoviny. Predbežná genomická analýza odhalila 32 génov, ktoré sa často exprimujú v nádoroch pankreasu, a analýza génovej aktivity viedla k myšlienke existencie najmenej 4 odlišných podtypov nádorov. Niektoré mutácie sú podobné mutáciám zisteným pri rakovine hrubého čreva alebo leukémii, zatiaľ čo iné nádory majú podobnosť s niektorými rakovinami pľúc alebo močového mechúra. Integrovaná genomická analýza, ktorá znamená analýzu genetického kódu aj štrukturálnych a aktivitu variácií génov, by mohla vyriešiť hádanku genetických zmien vedúcich k rakovine pankreasu, čo by znamenalo zvoliť správnu liečbu pre správneho pacienta v správnom čase.