Extravertebrálna príčina bolesti krížov - Extravertebrálne príčiny bolesti krížov - Online ZFA
Extravertebrálna príčina bolesti krížov
Zhrnutie: Bolesť chrbta má veľa možných príčin a väčšinou nie je nebezpečná a sama sa zmierňuje. Najbežnejšie dôvody sú pohybového aparátu. Extavertebrálne, niekedy život ohrozujúce choroby susedných orgánov sa však môžu klinicky prejavovať aj ako bolesti chrbta. Predpokladá sa, že tieto príčiny sú často ľahko identifikovateľné podľa ich atypického klinického obrazu. Účelom tohto článku je poskytnúť prehľad a klinické rady pre lepšiu detekciu.
Kľúčové slová: bolesti chrbta, extravertebrálne bolesti chrbta, diferenciálna diagnostika
pozadie
Aj keď spoľahlivé etiologické priradenie štrukturálnej poruchy ku klinickému obrazu bolesti chrbta zvyčajne nie je s určitosťou možné, existuje zhoda, že väčšina bolesti chrbta je muskuloskeletálna [1]. Sú pragmaticky zhrnuté ako nekomplikované alebo nešpecifické bolesti chrbta a zvyčajne majú dobrú prognózu.
Pokiaľ ide o symptóm bolesti chrbta, odporúčajú usmernenia diagnostické triedenie anamnézy a fyzikálne vyšetrenie (pozri obrázok 1) [2].
Takzvané „extravertebrálne“ príčiny a nebezpečné nebezpečné procesy (komplikované bolesti chrbta), ktorým sa dá predísť, by mali byť identifikované čo najskôr. Tieto dva pojmy sa čiastočne prekrývajú. Anatomicky nesprávny termín „extravertebrálny“ sa vzťahuje na príčiny bolesti chrbta, ktoré nie sú primárne spôsobené ochorením chrbtice a jej diskoligamentóznymi štruktúrami [3].
Nie sú k dispozícii spoľahlivé epidemiologické údaje o frekvencii extravertebrálnych bolestí chrbta v primárnej starostlivosti. V primárnej starostlivosti sa odhadujú na približne 2% [4]. Pre identifikáciu preventívnych, nebezpečných procesov a niektorých špecifických príčin boli zavedené takzvané „červené vlajky“ (pozri tabuľku 1).
Toto je primárne klinický koncept pre bolesti pohybového aparátu, ktorý bohužiaľ nebol epidemiologicky dobre validovaný [5, 6, 7]. Pre extravertebrálne bolesti v dolnej časti chrbta neexistujú žiadne takéto varovania.
Z didaktických dôvodov školiace články o bolestiach chrbta vždy zdôrazňujú väčšinou benígnu príčinu a nízky prínos ďalšej diagnostiky. Cieľom tohto článku je podať prehľad o najrôznejších relatívne zriedkavých príčinách bolesti extravertebrálnej chrbtice a možných klinických indikáciách.
Bežné klinické dôkazy
Kvôli heterogenite klinických obrazov a vzácnosti v každodennej praxi nemá systematické vylúčenie extravertebrálnych patológií bez známok z anamnézy alebo fyzikálneho vyšetrenia zmysel. Vždy by sa však mala brať do úvahy možnosť extravertebrálnej bolesti v dolnej časti chrbta. Typická bolesť chrbta sa väčšinou nachádza v oblasti dolnej časti bedrovej chrbtice a zhoršuje sa pohybom (mechanická bolesť dolnej časti chrbta), zatiaľ čo bolesť v pokoji je malá alebo vôbec nie. Možné indikácie, ktoré môžu odôvodniť podozrenie na extravertebrálnu príčinu bolesti chrbta, sú zhrnuté v tabuľke 2 a obrázku 2. Nasledujúce klinické obrázky nie sú priradené orgánovým systémom, ale sú uvedené - bez toho, aby boli vyčerpávajúce - podľa naliehavosti.
Akútne život ohrozujúce choroby
Indikácie vaskulárnych núdzových situácií alebo vážneho poškodenia paravertebrálnych orgánov sa často javia ako bolesť nezávislá od pohybu, ako aj obehové príznaky ako tachykardia a hypotenzia. Ďalšie informácie môžu byť vek a možné známe predchádzajúce choroby.
Akútny infarkt myokardu alebo srdcová ischémia sa zvyčajne prejavujú ako bolesť na hrudníku vyžarujúca do ľavého ramena alebo krku. Bolesť chrbta sa zvyčajne vyskytuje v hornej časti chrbtice, ale môže občas (napr. V prípade infarktu zadnej steny) vyžarovať hlbšie do torakolumbálneho prechodu. Toto je bežnejšie u žien [8].
Pľúcne embólie pravdepodobne spôsobujú nepríjemné pocity v hrudnej chrbtici ako v bedrovej chrbtici. Zakryté prasknutie aorty môže viesť k akútnym bodavým bolestiam chrbta [9]. Najmä infrarenálne aneuryzmy sa môžu prejaviť ako radikulárna bolesť chrbta s ochrnutím nôh [10, 11]. Aneuryzmy aorty môžu byť tiež príčinou chronických bolestí chrbta [12]. Ischemické infarkty čriev alebo obličiek môžu byť tiež spojené s bolesťami chrbta [13].
Trombóza vnútrobrušných ciev môže viesť k bolestiam chrbta s radikálnymi príznakmi alebo dokonca k syndrómu cauda equina prostredníctvom zvýšeného prietoku krvi venóznym epidurálnym plexom. Toto bolo tiež opísané pre trombózy obličkových žíl [14], trombózy pečeňových žíl (Budd-Chiari Sd.) [15] a trombózy dolnej dutej žily [16, 17, 18].
U žien v plodnom veku by sa malo mimomaternicové tehotenstvo považovať za príčinu akútnych bolestí chrbta [19]. Ak existuje podozrenie, možno to vylúčiť tehotenským testom.
Potenciálne život ohrozujúce choroby
Choroby gastrointestinálneho traktu
Pri gastrointestinálnych ochoreniach s bolesťou chrbta sa zvyčajne vyskytujú bolesti brucha alebo bolesti v panvovej oblasti. Pankreatitída sa zriedka stáva symptomatickou iba prostredníctvom izolovanej bolesti v boku [20, 21]. Bola tiež opísaná izolovaná bolesť chrbta spojená s dvanástnikovým vredom [30].
Choroby nádorov
Choroby nádoru môžu viesť k bolestiam chrbta infiltráciou rastu alebo metastázami v chrbtici alebo v paravertebrálnych štruktúrach. Takzvané B príznaky, ako napr B. Znížený celkový stav, strata hmotnosti alebo horúčka môžu naznačovať nádorové ochorenia. Najdôležitejšou stopou je anamnéza známeho nádorového ochorenia [7]. Laboratórne možno pozorovať zvýšenú sedimentáciu krvi a anémiu [7].
Rakovina vaječníkov v počiatočnom štádiu je zvyčajne bez príznakov. Bolesť chrbta sa objavuje až v neskorších štádiách (infiltrácia susedných orgánov) [22]. Infiltrácia sedacieho nervu môže spôsobiť radikulárne príznaky [24]. Karcinómy z obličkových buniek sa môžu stať symptomatickými predovšetkým bolesťami chrbta aj bez infiltrácie [25] alebo spúšťať radikulárne príznaky prostredníctvom kvapkajúcich metastáz do panvy [26]. Typické bolesti chrbta môžu napodobňovať aj metastázy v paravertebrálnych svaloch rakoviny pľúc a lymfómu [27, 28]. Mnohopočetný myelóm sa zvyčajne stáva symptomatickým až v pokročilom štádiu [29].
Vážne choroby
Obličkové kamene a žlčové kamene zvyčajne spôsobujú kolikovitú bolesť, ktorá môže vyžarovať do chrbta. Z dôvodu vysokej prevalencie asymptomatických žlčových kameňov a bolesti chrbta sa predpokladá, že ide skôr o náhodu ako o skutočný príčinný vzťah [31]. Retroperitoneálna fibróza je zriedkavé ochorenie, pri ktorom z neznámych dôvodov dochádza k nárastu spojivového tkaniva v retroperitoneu. Močovody a nervy sú zamurované, čo môže viesť k radikulárnym príznakom [32, 33].
Gynekologické choroby
Bolesť chrbta môže byť súčasťou klinického obrazu zápalu panvy. Príznaky endometriózy sú zvyčajne závislé od cyklu a vedú k brušným príznakom. Endometrióza sa niekedy prejaví iba bolesťami chrbta [34]. Bolo opísaných niekoľko prípadov intramedulárnej endometriózy v medulárnom konuse, ktoré boli klinicky spojené s menštruačne závislou bolesťou chrbta [35, 36]. Akumulácia menštruačnej krvi v pošve s vrodenou alebo zjazvenou oklúziou sa nazýva hematocolpos. Túto diferenciálnu diagnózu je potrebné zohľadniť u mladých žien s primárnou amenoreou a bolesťami chrbta [37].
Metabolické choroby
Dna zvyčajne postihuje kĺb na nohe alebo kolene; v niekoľkých prípadoch môžu byť postihnuté aj vertebrálne kĺby [38, 39, 40]. Vo vzácnej alkaptonúrii sa kyselina homogentisová ukladá v koži, spojivovom tkanive a chrupavke, čo je známe ako ochronóza. U postihnutých sú časté chronické bolesti chrbta a deformácie stavcov v dôsledku reakcií na usadeniny [41]. Samotná osteoporóza alebo osteomalácia zvyčajne nespôsobujú bolesť, ale spôsobujú ich komplikácie. Nedostatok vitamínu D je - napr. B. v Egypte a Saudskej Arábii, ale aj u migrantov v európskych krajinách - najmä u žien, ktoré viackrát rodili, bola identifikovaná ako príčina chronických bolestí chrbta [42, 43]. Je pravdepodobné, že bude obsahovať Svoju úlohu zohráva znížené vystavenie slnečnému žiareniu prostredníctvom zahmlievania. Pri sekundárnej osteoporóze s bolesťami chrbta napr. B. v dôsledku hyperparatyreózy alebo hyperkortizolizmu sa bolesť zvyčajne neobmedzuje iba na chrbát. Najmä u dialyzovaných pacientov by sa v prípade bolesti chrbta mali brať do úvahy metabolické príčiny renálnej osteodystrofie [44]. Bolesť chrbta u dialyzovaných pacientov je však väčšinou muskuloskeletálna a nie je špecifická pre základné ochorenie.
Infekčné choroby
Pri mnohých infekčných chorobách, ktoré postihujú chrbticu a jej susedné orgány, najmä miechový nervový systém, môžu byť bolesti chrbta súčasťou klinického obrazu. Vírusové infekcie dýchacích ciest sú pravdepodobne najbežnejšie v praxi praktického lekára. V zriedkavých prípadoch môžu súvisiace príznaky, najmä horúčka, viesť k diagnostickým problémom. „Exotické“ infekcie sa niekedy môžu prejaviť iba bolesťou chrbta. Ako príklad by sa tu mal uviesť iba prípad neuroschistosomiázy po návrate z Afriky, ktorý sa prejavil radikálnou bolesťou chrbta [45].
záver
Bolesti chrbta sú väčšinou muskuloskeletálne a nie sú život ohrozujúce. Napriek možnosti potenciálne smrteľného základného ochorenia nie je rutinná diagnostika vylúčenia v podmienkach primárnej starostlivosti z epidemiologických dôvodov a z dôvodu veľkého počtu rozdielnych diagnóz vhodná. Indikácia pre ďalšiu diagnostiku (laboratórnu, zobrazovaciu alebo hospitalizačnú) vyplýva z informácií z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia, ako aj z priebehu príznakov. Predpokladá sa, že väčšinu prípadov extravertebrálnej bolesti chrbta možno ľahko klinicky rozpoznať na základe konštelácie symptómov. Ak sa napriek dôkladnému vyšetreniu a dokumentácii prehliadne závažné základné ochorenie s niekoľkými príznakmi, musí sa to vyhodnotiť ako osudové [46]. Prah pre ďalšiu diagnostiku by mal byť nižší u pacientov s neobvyklou konšteláciou príznakov. Bez ohľadu na somatickú etiológiu by sa nemali podceňovať psychosociálne aspekty bolesti chrbta.
Konflikt záujmov: Nie sú uvedené.
Prof. Dr. med. Jean-François Chenot, MPH
Tel.: 0551/39 65 99
Fax: 0551/39 95 30
1. Deyo RA. Diagnostické hodnotenie LBP: dosiahnutie konkrétnej diagnózy je často nemožné. Arch Intern Med., 2002; 162: 1444-7
2. Becker A, Chenot JF, Niebling W, Varenie MM. DEGAM Guideline Bolesť chrbta Düsseldorf, vydavateľstvo Omikron 2003. [http://www.degam.de/leitlinien/leit03_kreuz.htm]
3. Klineberg E, Mazanec D, Orr D a kol. Maškarné lekárske príčiny bolesti chrbta. Cleve Clin J Med. 2007; 74: 905-13
4. Deyo RA, Weinstein JN. Bolesť krížov. N Engl J. Med. 2001; 344: 363-70
5. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Skríning malignity u pacientov s bolesťou krížov: systematický prehľad. Eur Spine J 2007; 16: 1673-9
6. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Systematické preskúmanie identifikuje päť „červených vlajok“ na skríning zlomenín stavcov u pacientov s bolesťami krížov. J Clin Epidemiol 2008; 61: 110-8
7. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM a kol. Prevalencia a skríning závažnej patológie chrbtice u pacientov prítomných v zariadeniach primárnej starostlivosti s akútnymi bolesťami dolnej časti chrbta. Artritída Reumatizmus. 2009; 60: 3072-80
8. Patel H, Rosengren A, Ekman I. Príznaky pri akútnych koronárnych syndrómoch: má rozdiel pohlavie? Am Heart J. 2004; 148: 27-33
9. Yoshioka K, Toribatake Y, Kawahara N, Tomita K. Akútna disekcia aorty alebo prasknutie aneuryzmy aorty spojené s bolesťami chrbta a paraplégiou. Ortopédia. 2008; 31: 651
10. Kanjanauthai S, Kanluen T. Bezbolestná akútna disekcia aorty prejavujúca sa slabosťou a znecitlivením ľavej dolnej končatiny. Srdce Pľúcna Cirk. 2009; 18: 133-5
11. Kalko Y, Kafa U, Baaran M a kol. Chirurgické zážitky pri akútnej spontánnej disekcii infrarenálnej brušnej aorty. Anadolu Kardiyol Derg. 2008; 8: 286-90
12. Takeyachi Y, Yabuki S, Arai I a kol. Zmeny bolesti dolnej časti chrbta po vaskulárnej rekonštrukcii aneuryzmy brušnej aorty a oklúzie vysokej aorty: retrospektívna štúdia. Surg Neurol. 2006; 66: 172-6
13. Dörrler J, Wahba A. Diagnostika a liečba viscerálnych a renálnych embólií. Srdce. 1991; 16: 425-33
14. Gormus N, Ustun ME, Paksoy Y a kol. Akútna trombóza dolnej dutej žily u tehotnej ženy postihnutej ischiasom: kazuistika. Ann Vasc Surg. 2005; 19: 120-2
15. Bozkurt G, Cil B, Akbay A a kol. Neodolateľná radikulárna bolesť a bolesť dolnej časti chrbta, sekundárna stenóza dolnej dutej žily spojená so syndrómom Budd-Chiari: endovaskulárna liečba stentom cava: kazuistika a prehľad literatúry. Chrbtica 2006; 31: E383-6
16. Paksoy Y, Gormus N. Zväčšenia epidurálneho venózneho plexu s radikulopatiou a bolesťami chrbta u pacientov s obštrukciou alebo oklúziou dolnej dutej žily. Chrbtica 2004; 29: 2419-24
17. Mohit AA, Fisher DJ, Matthews DC a kol. Trombóza dolnej dutej žily spôsobujúca akútny syndróm cauda equina. Správa o prípade. J Neurosurg. 2006; 104: 46-9
18. Floman Y, Smorgick Y, Rand N, Bar-Ziv J. Trombóza dolnej dutej žily prejavujúca sa ako bedrová radikulopatia. Na J Phys Med Rehabil. 2007; 86: 952-5
19. Seeber BE, Barnhart KT. Podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo. Obstet Gynecol. 2006; 107: 399-413
20. Fukumori K, Shakado S, Miyahara T a kol. Atypické prejavy pankreatitídy s autoimunitným javom u dospievajúcej ženy. Intern Med. 2005; 44: 886-91
21. Chen JH, Chern CH, Chen JD a kol. Bolesť ľavého boku ako jediný prejav akútnej pankreatitídy: správa o prípade s počiatočnou nesprávnou diagnózou. Emerg Med J. 2005; 22: 452-3
22. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, Smith LH. Skoré príznaky rakoviny vaječníkov: štúdia prípadovej kontroly bez zaujatosti. Fam Pract. 2005; 22: 548-53
23. London NJ, Sefton GK. Hematocolpos. Neobvyklá príčina ischias u dospievajúceho dievčaťa. Chrbtica 1996; 21: 1381-2
24. Shakeel M, Kumaravel M, Mackenzie JM, rytier DJ. Menej častá príčina ischias. J Coll Physicians Surg Pak. 2009; 19: 127-9
25. Watkins CT, Tao C, Yochum TR. Karcinóm renálnych buniek u 44-ročného muža: etiológia bolesti krížov. J Manipulative Physiol Ther. 2009; 32: 597-600
26. Shaer JA, Epstein N. Neobvyklá príčina bolesti krížov? Kazuistika. Chrbtica 1998; 23: 1349-50
27. Cekinmez M, Sarica FB, Tufan K a kol. Neobvyklá príčina bolesti krížov: paravertebrálne svalové metastázy rakoviny pľúc. Neurol Neurochir Pol. 2009; 43: 83-5
28. Diniz RE, Goldenberg J, de Carvalho JC a kol. Lymfóm neznámeho pôvodu lokalizovaný v paravertebrálnych svaloch: neobvyklá príčina bolesti krížov u detí. Sao Paulo Med J. 1995; 113: 953-6
29. Friese CR, Abel GA, Magazu LS a kol. Diagnostické oneskorenie a komplikácie u starších dospelých s mnohopočetným myelómom. Leuk lymfóm. 2009; 50: 392-400
30. Weiss DJ, Conliffe T, Tata N. Bolesti krížov spôsobené dvanástnikovým vredom. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1137-1139
31. Diehl AK. Príznaky ochorenia žlčových kameňov. Baillieres Clin Gastroenterol. 1992; 6: 635-57
32. Nemec P, Rybníčková S, Fabian P a kol. Idiopatická retroperitoneálna fibróza: neobvyklá príčina bolesti v krížoch. Clin Rheumatol. 2008; 27: 381-4
33. Onuigbo M, Lawrence K, Park S. Retroperitoneálna fibróza: neobvyklá príčina bolesti krížov. South Med J. 2001; 94: 735-7
34. Troyer MR. Diferenciálna diagnostika endometriózy u mladých dospelých žien s nešpecifickými bolesťami krížov. Phys Ther. 2007; 87: 801-10
35. Batt RE, Yeh J, Smith RA a kol. Intramedulárna endometrióza conus medullaris: kazuistika. Neurochirurgia. 2007; 60: E582
36. Agrawal A, Shetty BJ, Makannavar JH a kol. Intramedulárna endometrióza conus medullaris: kazuistika. Neurochirurgia. 2006; 59: E428
37. Knight RJ, Birkinshaw R. Neobvyklá príčina bolesti v dolnej časti chrbta: uterus didelphys a unilaterálna cervikálna atrézia. Int J Clin Pract Suppl. 2005; (147): 125-7
38. Cameron CR, Burgess CD. Opakované bolesti chrbta a horúčky. Med J Aust. 2007; 186: 208-9
39. Fujishiro T, Nabeshima Y, Yasui S a kol. Pseudogoutový útok bedrového fazetového kĺbu: kazuistika. Chrbtica 2002; 27: E396-8
40. Saketkoo LA, Robertson HJ, Dyer HR a kol. Axiálna dnová artropatia. Na J Med Sci. 2009; 338: 140-6. Preskúmanie. Erratum in: Am J Med Sci. 2009; 338: 254
41. Capkin E, Karkucak M, Yayli S a kol. Ochronóza v diferenciálnej diagnostike pacientov s chronickými bolesťami chrbta: prehľad literatúry. Rheumatol Int. 2007; 28: 61-4
42. Al Faraj S, Al Mutairi K. Nedostatok vitamínu D a chronické bolesti krížov v Saudskej Arábii. Chrbtica. 2003; 28: 177-9
43. Lotfi A, Abdel-Nasser AM, Hamdy A a kol. Hypovitaminóza D u pacientok s chronickými bolesťami krížov. Clin Rheumatol. 2007; 26: 1895-901
44. Cristofolini T, Draibe S, Sesso R. Hodnotenie faktorov spojených s chronickými bolesťami dolnej časti chrbta u hemodialyzovaných pacientov. Nephron Clin Pract. 2008; 108: C249-55
45. Poirier P, Brugières P, Liance M a kol. [Ischias po návrate z Mali: kazuistika schistozomálnej myelopatie]. Med Trop. 2009; 69: 295-7
46. Deng XL, Liu XY, Xu N. Komparatívna štúdia zameraná na bolesti krížov, u ktorých bola nesprávne diagnostikovaná spondyloartropatia. Clin Rheumatol. 2009; 28: 893-8
ilustrácia 1 Triage pre bolesti chrbta.
Obrázok 2 Schematický prehľad lokalizácie bolesti a možnej príčiny podľa Klingenberg et al.
stôl 1 Varovné príznaky („červené vlajky“) pri komplikovaných bolestiach chrbta.
Tabuľka 2 Príznaky, ktoré môžu naznačovať „extravertebrálnu“ bolesť chrbta.
1 Katedra všeobecného lekárstva, Univerzita v Göttingene
Recenzovaný článok bol odoslaný: 1. novembra 2009, prijatý: 9. novembra 2009