Extrémna anémia po popôrodnom krvácaní

R. Zander (Mainz), Petra Seeber (Gotha), Reinhold Romics (Aalen)

Otázka

Takzvaný „Manažment krvi pacienta“ (PBM) je multidisciplinárny liečebný koncept založený na dôkazoch na zníženie anémie a straty krvi, pomocou ktorého je možné výrazne znížiť počet transfúzií [7]. Ako príklad PBM sa používa nedávna lekárska história Jehovovho svedka, ktorá demonštruje, ktoré extrémne hodnoty koncentrácie hemoglobínu možno za určitých okolností tolerovať. Pacient láskavo poskytol lekársky záznam z roku 2013. Pokiaľ ide o špeciálny intraoperačný postup u Jehovových svedkov, odkazuje sa na prehľad [1].

krvácaní

Diagnostika a terapia

Priebeh koncentrácie hemoglobínu spolu s opatreniami na stimuláciu erytropoézy je znázornený na obrázku 1. Infúzny režim a inspiračnú frakciu O2 nájdete na obrázku 2.

diskusia

Erytropoéza

Obrázok 1 zobrazuje dôslednú stimuláciu erytropoézy erytropoetínom (EPO) v súvislosti so súčasnou terapiou železom. Je zrejmé, že táto terapia vedie k relatívne rýchlemu zvýšeniu cHb za niekoľko dní. Nezanedbateľné náklady na 210 000 IU EPO (približne 1 800 EUR) by mali byť porovnateľné s „ušetrenými“ približne 10 - 15 koncentrátmi červených krviniek.

Zrážanie

Na základe lekárskeho záznamu nie je možné objasniť, do akej miery ovplyvnila koagulačná porucha priebeh ochorenia. Intraoperačné podávanie fibrinogénu, PPSB a kyseliny tranexamovej (TXA) bolo zjavne dostatočné, bohužiaľ zodpovedajúce dávky nie sú k dispozícii.

Objem krvi

Z prakticky vždy normálnych hodnôt krvného tlaku (RR) možno vyvodiť záver, že objem krvi sa dal udržať do veľkej miery konštantne. A to aj napriek skutočnosti, že sa použili prakticky iba kryštalické roztoky, ako ukazuje obrázok 2.
Boli však nalievané do značnej miery, konkrétne do 6,5 litra v deň 0 a do 2,5 litra v deň 10, dva kritické dni. Výber použitých roztokov však zostáva veľmi požadovaný: Ringerov roztok a Ringerov laktátový roztok by sa teraz mali nahradiť vyváženými roztokmi. To platí najmä pre zastaraný 0,9% NaCl.
Malo by sa tiež spochybniť veľkorysé použitie Olimelu, pretože ide o roztok na parenterálnu výživu (trojkomorový vak vyrobený z roztoku glukózy, lipidovej emulzie a roztoku aminokyselín s elektrolytmi), čo však nie je prípad kritickej hodnoty CHb 2 - 3 g/dl by malo byť uvedené. Hrniec BE, ktorý nie je uvedený v informácii o produkte, sa blíži k 0 mmol/l.

Znamenie hypoxie

Myokard

Poznámka v lekárskom zázname v 1. deň (cHb 4,1 g/dl) „tachykardia s nízkou námahou“, ako aj „tachykardia“ v 2. až 4. a 13. deň (cHb 2,4 g/dl) veľmi zreteľne ukazuje, že srdcová Kompenzácia zvýšením srdcového výdaja dosiahla hranicu: Zvýšenie zdvihového objemu už nie je dostatočné a musí sa ešte zvýšiť zvýšením srdcovej frekvencie.

Prebytok základne BE

17 stanovení stavu acidobázickej rovnováhy uskutočňovaných každý deň od 0-3 do 10-21 dňa, niekedy niekoľkokrát, viedlo iba k hodnotám BE medzi -2,7 a +2,5 mmol/l. Preto nikdy nebolo treba sa obávať metabolickej acidózy súvisiacej s hypoxiou.

Koncentrácia laktátu

Aj keď sa koncentrácia laktátu nezmerala, dá sa predpokladať, že nedošlo k jej zvýšeniu, pretože BE bola vždy normálna. Na ilustráciu tohto javu sú znázornené nasledujúce dva obrázky 3 a 4. Ukazujú, že extrémne koncentrácie Hb do 3 g/dl (deti) alebo 5 g/dl (starší dospelí) sú tolerované pre deti aj dospelých. To znamená, že hypoxický marker laktát zostáva viditeľne konštantný. Čísla však tiež ukazujú, že sú zaznamenané mierne zvýšenia absorpcie O2, čo možno interpretovať ako vyjadrenie zvýšenia srdcového výdaja, a tým aj spotreby O2 v srdci.

Obrázok 3 taktiež zobrazuje dve špeciálne vlastnosti. Ako sa dalo očakávať, deti podstupujúce resekciu pečene vykazujú zvýšenie koncentrácie laktátu, keď klesá cHb, pretože pečeň ako miesto rozpadu laktátu dočasne zlyháva. Ak sú deti operované pod FIO2 1,0, je možné bez problémov znížiť hladinu cHb na iba 3 g/dl bez zvýšenia koncentrácie laktátu.

9 referencií uvedených na obrázkoch 3 a 4 je možné nájsť tu [5].

Limitujúcim faktorom pri extrémnej anémii

Ďalej tu vyvstáva ďalšia otázka, a to, či môže myokard plne využívať arteriálny O2.
V zásade všetky orgány - až na dve výnimky z rôznych dôvodov - môžu prakticky úplne využiť kyslík ponúkaný v arteriálnej krvi.

Kvôli svojim špeciálnym podmienkam dodávky O2 potrebuje CNS na udržanie vedomia aspoň venózny pO2 20 mmHg a obličky môžu kvôli veľmi veľkému prietoku krvi z hľadiska vylučovania spotrebovať iba malú časť dostupného kyslíka. Pre všetky ostatné orgány však toto tvrdenie platí, najmä pre myokard, pre ktorý bola stanovená minimálna hodnota pvO2 u ľudí okolo 5 mmHg, a tiež pre pečeň, pri ktorej je možné pri pokusoch na zvieratách dosiahnuť využitie 97 - 100% [4].

Obrázok 5 zobrazuje percentuálnu zmenu prietoku krvi (Q), spotreby O2 (QO2) a rozdielu arterio-venózneho O2 (avDO2) v srdci pri pokusoch na zvieratách ako funkciu koncentrácie Hb (cHb g/dl). Boli použité údaje od celkom 5 autorov, ktoré sa týkajú izovolemickej hemodilúcie pri normoxii. Idealizované funkcie berú do úvahy kombináciu troch veličín (QO2 = Q x avDO2). Pri cHb 3 g/dl môže maximálne päťnásobné zvýšenie koronárneho prietoku krvi pri relatívne malom zvýšení spotreby O2 znížiť avDO2 na približne 25% počiatočnej hodnoty.

V prípade hyperoxie to vedie k posunu na 1,5 g/dl. 5 referencií uvedených na obr. 5 nájdete tu [3].

Účinok hyperoxie

Najmä počas akútnej anémie môže hyperoxia (FIO2 1,0 alebo 100% O2) so zvýšeným podielom fyzicky rozpusteného O2 2 ml/dl nahradiť deficit Hb 1,5 g/dl, pretože Hb môže prepraviť rovnaké množstvo O2.

Podanie 2 koncentrátov erytrocytov po 350 ml (cHb 19 g/dl) vedie po transfúzii k zvýšeniu cHb o 1,5 g/dl. To znamená, že extrémna cHb by sa teoreticky mohla znížiť o ďalších 1,5 g/dl z 3,0 na 1,5 g/dl.

Pre každodenné klinické použitie je možné deficit Hb 1,5 g/dl nahradiť v priebehu niekoľkých minút hyperoxiou (FIO2 1,0) pri akútnej anémii. Vďaka tomu je hyperoxia rýchlym nástrojom pre diagnostiku a terapiu: pochybné príznaky nedostatku O2 možno vylúčiť alebo nie; ak sú príznaky hypoxie eliminované, je možné hyperoxiu okamžite terapeuticky použiť, až kým nebudú k dispozícii potrebné koncentráty červených krviniek [6].
Hyperoxia sa používala konzistentne od 10. dňa, ako je znázornené na obr. 2 (v 10. deň bola z optických dôvodov zadaná 0,8 namiesto 1,0).

Záver

Ako typický príklad takzvaného „manažmentu krvi pacientov“ je uvedená história Jehovovho svedka. To ukazuje, že aj extrémnu anémiu, tu s cHb 2,1 g/dl, možno prežiť, pokiaľ je pacientovi s normálnou srdcovou funkciou a objemom krvi s dočasnou hyperoxiou dodávané terapeutické látky na zvýšenie erytropoézy namiesto krvných transfúzií. Rozhodujúcim predpokladom je „motivácia terapeutov kriticky preskúmať indikáciu transfúzie v každom jednotlivom prípade a okrem toho využiť všetky technické a medicínske možnosti, aby sa zabránilo transfúzii cudzej krvi“ [2].

Poznámky

nedorozumenia

Je to jasne uvedenésk, že tolerovanie anémie nie je terapeutickým cieľom, ale v každom prípade by sa malo urobiť všetko pre to, aby sa takejto závažnej anémii zabránilo.

obmedzenia

Priebeh tehotenstva a pôrodu nastoľuje množstvo otázok, o ktorých sa tu nemohlo a nemalo diskutovať.

    Kedy a kde v priebehu tehotenstva mohol byť kurz nastavený inak: Ak sa asi tretina všetkých detí v Nemecku narodí cisárskym rezom (štatistický federálny úrad 31,9%), je potrebné diskutovať o spontánnom narodení dieťaťa s hmotnosťou 4750 g. To platí aj v prípade, ak je stanovenie sonografickej hmotnosti s presnosťou iba asi ± 10 - 20% pre prvorodičku ekvivalentné odhadu. Presnosť odhadu hmotnosti závisí na jednej strane od použitého výpočtového algoritmu a na druhej strane od klinických stavov (váha matky, množstvo plodovej vody, poloha dieťaťa atď.) A od skúseností skúšajúceho. Podozrenie na makrosomiu dieťaťa by pôrodníka senzibilizovalo na možnú atóniu.

  • Diferenciálna diagnostika popôrodného krvácania ako núdzového manažmentu zahŕňa:
    • Trauma (približne 20%): Poranenie pri narodení (maternica, vagína, vulva, konečník).
    • Tkanivo: Zvyšky tkaniva z placenty a membrán v maternici (kyretáž).
    • trombus: Poruchy zrážania (DIC, nedostatok faktorov atď.).
    • Tón (približne 75%): atónia maternice, konzervatívna liečba (oxytocín, prostaglandíny, infúzna terapia, koagulačná liečba) alebo operatívna (tamponáda maternice, embolizácia maternice a balónik, chirurgický zákrok s/bez hysterektómie).

    • literatúry

    1. Habler O, Voss
      Perioperačné riadenie u Jehovových svedkov
      Anesteziológ 2010; 59: 297-311
    2. autor: Bormann B
      Klinické aspekty liečby erytrocytmi
      „Poučenie“ od Jehovových svedkov?
      Anesteziológ 2007; 56: 380-384
    3. Zander R.
      Dodávka kyslíka a acidobázická rovnováha pri extrémnej anémii
      Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 1996; 31: 492-494
    4. Zander R.
      Kompenzačné mechanizmy pre perioperačnú anémiu
      Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2002; 37: 752-755
    5. Zander R.
      Fyziológia a patofyziológia liečby erytrocytmi
      In: Progress and Training in Medicine, zväzok 27 (Ed. Federal Medical Association)
      Deutscher Ärzte-Verlag, Kolín nad Rýnom 2003; 149-155
    6. Zander R.
      Fyziológia a klinická využiteľnosť hyperoxie
      Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2005; 40: 616-623
    7. Zacharowski K, Meybohm P
      Racionálne používanie krvných produktov - nové spôsoby so „starým džúsom“
      Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2012; 47: 396-397

    Vysielanie Südwest-Rundfunk z 26. novembra 2014 si môžete pozrieť pod položkou „Správa krvi pacientov na Frankfurtskej univerzite“ pod názvom „Zlá krv“.