Farmaceutický priemysel ANATÓMIA A FYZIOLÓGIA Inkontinencia moču - farmaceutický priemysel
Inkontinencia moču je hlavným zdravotným problémom, ktorý postihuje v rôznej miere približne 10 miliónov pacientov, medzi 10% a 35% dospelých a najmenej 1,5 milióna inštitucionalizovaných osôb v USA (Fantl a kol., 1996).
Inkontinencia moču je hlavným zdravotným problémom, ktorý v rôznej miere postihuje približne 10 miliónov pacientov, medzi 10% a 35% dospelých a najmenej 1,5 milióna inštitucionalizovaných osôb v USA (Fantl et al., 1996). Nevyhnutné výdavky ročne dosahujú 15 až 20 miliárd USD, chorobnosť vyvolaná inkontinenciou má negatívny vplyv na kvalitu sociálneho, pracovného, duševného a sexuálneho života.
Najčastejšími príčinami močovej inkontinencie sú stresová inkontinencia moču a urgentná inkontinencia moču.
Zriedkavo sa stretávame s inkontinenciou v dôsledku pretečenia alebo v dôsledku urogenitálnych fistúl. Dolné močové cesty majú dve dôležité funkcie: hromadenie a pravidelné vylučovanie moču. Močový mechúr sa plní močom z obličiek a pri vnímaní pocitu močenia nastáva alebo sa môže oddialiť, kým nebudú splnené potrebné podmienky. Počas močenia sa zvierače uvoľňujú, detruzor (sval močového mechúra) sa sťahuje a močový mechúr sa vyprázdňuje. Počas plnenia močového mechúra zostáva tlak detruzora takmer konštantný, a to kvôli zvláštnej vlastnosti jeho umiestnenia (zhody) so zmenami objemu. Keď močový mechúr stratí svoju akumulačnú funkciu, môže sa vyskytnúť stresová inkontinencia moču, imperiálna inkontinencia alebo zmiešaná inkontinencia.
Močový zvierač sa skladá z dvoch častí: vnútorného zvierača predstavujúceho priame pokračovanie hladkých vlákien detruzora a vonkajšieho priečne zvierača tvoreného pubourethrálnou časťou zdvíhacích svalov (Tanagho et al., 1992).
Fasciálne spojenia spájajú periuretrálne tkanivá a prednú pošvovú stenu s oblúkmi šliach panvovej steny, zatiaľ čo svalové spojenia spájajú periuretrálne tkanivá s mediálnym okrajom análnych výťahov (DeLancey et al., 1989).
Podpora močovej trubice je zabezpečená koordinovaným pôsobením fascie a svalov pod neurálnou kontrolou, pôsobiacich ako unitárny celok. Táto svalovo-fasciálna podpora poskytuje hojdaciu sieť, na ktorú je stlačená močová trubica počas zvyšovania intraabdominálneho tlaku (DeLancey et al., 1994). Oslabenie tejto hojdacej siete povedie v dôsledku zvýšenia intraabdominálneho tlaku k vzniku stresovej inkontinencie (integrálna teória Papa-Petrosa). Zvýšený intraabdominálny tlak sa bude prenášať do močového mechúra, čo nútením močovej trubice vedie k strate moču - od niekoľkých kvapiek až po hojný prúd moču.
DEFINÍCIA, EPIDEMIOLÓGIA
Inkontinencia moču znamená nedobrovoľnú stratu moču v močovej trubici - strata moču inde ako v močovej trubici sa nazýva extrauretrálna inkontinencia a môže byť dôsledkom fistuly alebo mimomaternicového močovodu.
Spoločnosť pre medzinárodný kontinent definuje 5 typov inkontinencie: stresová inkontinencia, imperiálna inkontinencia, zmiešaná inkontinencia, inkontinencia z preplnenia a inkontinencia mimo močovej trubice.
Stresová inkontinencia moču je strata moču v močovej trubici, ku ktorej dochádza súčasne s fyzickými aktivitami, ktoré zvyšujú intraabdominálny tlak (kýchanie, kašeľ, smiech, fyzická námaha) mimo kontrakcií detruzora.
Epidemiologické údaje odhaľujú niekoľko rizikových faktorov: vaginálny pôrod (ovplyvňuje intímny vzťah medzi močovou trubicou a vagínou), menopauza (estrogénový nedostatok ovplyvňuje sliznicu močovej trubice), obezita (odhaduje sa, že inkontinencia sa môže pri chudnutí zlepšovať alebo sa môže zhoršovať prírastok hmotnosti), zápcha, problémy s dýchaním, cvičenie, ožarovanie panvy, chirurgický zákrok pri stresovej inkontinencii moču alebo divertikuly močovej trubice v anamnéze (môžu viesť k periuretrálnej fibróze, zjazveniu, denervácii zvierača). To všetko je príčinou inkontinencie). námaha alebo zmiešaná inkontinencia).
Všeobecne platí, že pacienti vyhľadávajú lekára pre rôzne poruchy močenia (časté močenie, nedokáže oddialiť močenie, bodavé močenie, nočné močenie) spojené s inkontinenciou, môžu sa však u nich prejaviť aj inkontinencia moču ako jediný príznak.
Väčšina žien, bohužiaľ, konzultuje problém neskoro s názorom, že poruchy močenia alebo inkontinencia moču sú menšie problémy, ktoré môžu kontrolovať, nejde o vážne príznaky, ktoré sa časom zlepšia. Niektorí pacienti sa domnievajú, že tento stav je súčasťou procesu starnutia, a je trápne diskutovať o ňom so svojím lekárom.
Prvým krokom pri diagnostike stresovej inkontinencie moču je podrobná anamnéza, ktorú si treba pamätať, ak pacientka stráca moč (kašeľ, smiech, kýchanie, behanie), chirurgický zákrok, ktorý pacientka robí, a najmä, ak podstúpila inkontinenčné zákroky.
Strata moču pri zdvíhaní v ortostatickej polohe je klasickým znakom, ktorý sa vysvetľuje oslabením pubouretrálnych väzov a indikáciou suburetrálneho pripevnenia prúžku.
Niekedy sa musí preukázať, že to, čo spôsobuje, že pacient je mokrý a vyrušuje ho, je moč (pozor na silný pošvový výtok). Pri vyšetrení brucha sa môžu zistiť jazvy alebo pľuzgiere.
Perineogenitálne vyšetrenie zahŕňa stratu močovej trubice, detekciu extrauretrálnych príčin straty moču, možné anatomické a neurologické zmeny. Potom musí byť preukázaná hypermobilita močovej trubice (Q test), po ktorej nasleduje odber moču na vylúčenie možnej infekcie močových ciest a pošvových sekrétov na parazitologické a bakteriologické vyšetrenie.
Užitočné sú tiež vložkové testy, močové kalendáre po dobu 1 týždňa, ktoré sa môžu stať súčasne plánom prevýchovy močového mechúra (Blaivas et al., 1997), intravaginálnej sonografie (introit). sagitálny, Marshallov alebo Bonneyho manéver, Ulmsteen alebo TVT manéver a retrográdna profilová cystografia (je známe, že močová trubica s normálnou podporou je umiestnená retropubicky, zatiaľ čo hrdlo močového mechúra je v mierne spodnej polohe).
Dôležitú úlohu pri stanovení jednoznačnej diagnózy zohráva urodynamické hodnotenie, ktoré zahŕňa cystomanometriu (záznam tlakov detruzora) a uroflowmetrické štúdie - najmä u pacientov, ktorí podstúpili neúspešný chirurgický zákrok na inkontinenciu, radikálnu operáciu panvy alebo boli ožiarení. Najkompletnejšie hodnotenie však predstavuje video dynamika.
Latentná stresová inkontinencia moču. U žien s pokročilým urogenitálnym prolapsom môže byť močová trubica stlačená pri zvýšení intraabdominálneho tlaku, čo maskuje hypermobilitu a stresovú inkontinenciu moču. U týchto žien je nevyhnutné znížiť prolaps kliešťami, vážením alebo chlopňou, aby sa preukázala hypermobilita a stresová inkontinencia moču.
Aby mohli močiť, títo pacienti manuálne znižovali prolaps alebo močili v rôznych polohách (Bump a kol., 1988).
KONZERVAČNÁ LIEČBA
Pred liečbou stresovej inkontinencie sa musí liečiť prípadná infekcia močových ciest, možná mikrobiálna, parazitárna alebo plesňová vaginitída.
Konzervatívna liečba by mala byť u týchto pacientov prvou líniou liečby. Môže sa vyskúšať s antiseptikami, antimuskarinikami, protizápalovými látkami, zmenami správania, reedukáciou močového mechúra, rehabilitáciou panvového dna fyzickými cvičeniami, elektrickou stimuláciou a inými.
Medzi zmeny v správaní patrí: chudnutie, odvykanie od fajčenia, konzumácia kávy, nealkoholické nápoje s obsahom kofeínu; zníženie príjmu tekutín pred spaním alebo pri odchode z domu.
Kegelove cviky. Zahŕňajú reedukáciu panvového dna (opakované dobrovoľné kontrakcie svalov panvového dna), sú účinnejšie ako nedostatok akejkoľvek liečby a oveľa účinnejšie ako ktorákoľvek iná lieková metóda na liečbu stresovej močovej inkontinencie. Tieto cvičenia, ako demonštrujú niektorí autori, majú tiež vplyv na impericitu močenia vyvolanú nestabilitou detruzora.
Intímna gymnastika Kristus (Kriston Intimate Training®) je metóda používaná ženami aj mužmi i deťmi, zahŕňajúca cviky na rozvoj a koordináciu svalov perineálneho dna s cieľom predchádzať a rehabilitovať (Kriston Andrea et al., 2007).
Estrogénová terapia. Sliznica močovej trubice je citlivá na estrogénovú terapiu, estrogény stimulujú proliferáciu sliznice, zlepšujú jej dozrievanie a posilňujú reakciu hladkých vlákien na alfa-adrenergnú stimuláciu. To všetko zlepšuje kontrakciu zvierača močovej trubice.
Vzhľadom na to, že inkontinencia moču je bežnejšia u starších pacientov s hypoestrogenémiou vyvolanou menopauzou, je logické podávať lokálny estrogén vo forme vajíčok alebo krémov.
CHIRURGICKÁ LIEČBA
Stresová inkontinencia moču, spojená alebo nesúvisiaca s urogenitálnym prolapsom, je hraničnou patológiou medzi genitálnymi a močovými cestami, a preto k nej môže chirurgicky pristupovať tak gynekológ, ako aj urológ, ale aj všeobecný chirurg so znepokojením v tejto oblasti. Len pre inkontinenciu moču bolo popísaných viac ako 200 operácií. Napriek sporu medzi klasickými a modernými intervenciami autor vo svojej knihe „Praktická urogynekológia“ (Bumbu et al., 2007) odporúča intervencie suburetrálnymi prúžkami spôsobom „bez napätia“ na riešenie stresovej inkontinencie moču. a pripevnenie polypropylénových stolov na liečenie súvisiaceho urogenitálneho prolapsu.
Stále je veľmi používaný penzión colposus-Burch, či už otvorený alebo laparoskopický, ktorý spočíva v nadvihnutí tkanív v blízkosti hrdla močového mechúra a proximálnej močovej trubice a ich pripevnení k odolným štruktúram panvovej steny. Stále viac sa používajú tradičné suburetrálne slučky a injekčné techniky. Použitie umelých zvieračov je obmedzené indikáciou a vysokou cenou.
Technika TVT (Tension-Free Vaginal Tape). TVT predstavil Ulmsteen v roku 1995 a Petros predstavil IVS (intravaginálny plastový vak) v roku 2002. IVS je rovnaká operácia ako TVT, ale používa rôzne nástroje a materiály.
Technika TOT (Transobturator Tape Sling) - bola prvýkrát popísaná Emmanuelom Delormem v roku 2001 a obsahuje dve techniky používané na zavedenie pásky cez otvor uzáveru - zvonka dovnútra (zvonka dovnútra, ako popisuje Delorme) a zvnútra zvonku (zvnútra - popísal Leval).
Predsudky stále značia veľkú časť ženskej populácie postihnutej touto symptomatológiou. Máloktorá žena chce hovoriť o svojej chorobe a najmä o dopade inkontinencie moču na sexuálny život. Preto sa naša rola praktických lekárov musí orientovať na vytvorenie nového postoja k vzťahu medzi lekárom a pacientom, ako aj na naše zapojenie do kampaní v oblasti verejného zdravia, premietaní atď.
Inkontinencia moču môže koexistovať s urogenitálnym prolapsom rôzneho stupňa, bez toho, aby to bolo povinné. Existuje zhoda medzi rôznymi príznakmi dolných močových ciest a postihnutými pošvovými oddeleniami.
Infekcia močových ciest bude musieť byť liečená antibiotikami podľa antibiogramu, pretože je známe, že infekcia močových ciest môže napodobňovať inkontinenciu moču, buď prostredníctvom nestability detruzora alebo stresovej inkontinencie moču.
Rumunská urologická asociácia sa zapojila do tejto zložitej problematiky založením Urogynekologickej spoločnosti s úlohou napojiť sa na moderné princípy európskej urológie a zároveň vytvoriť priestor pre spoluprácu s našimi gynekologickými kolegami. iba anatomické úvahy, ale aj koncepčné.
BIBLIOGRAFIA
1. Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA a kol.: Štandardy účinnosti na hodnotenie výsledkov liečby pri inkontinencii moču: Odporúčania spoločnosti urodynamiky. Neurourol Urodyn 1997b; 16: 145147.
2. Bumbu G, Screening - inkontinencia. Poruchy močenia. Prolaps, Rumunský vestník urogynekológie; 1/2006;
3. Bump RC, Fantl JA, Hurt WG: Mechanizmus močovej kontinencie u žien s ťažkým uterovaginálnym prolapsom: Výsledky bariérových štúdií. Obstet Gynecol 1988c; 72: 291295.
4. DeLancey JOL: Anatómia a embryológia dolných močových ciest. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16: 717731
5. DeLancey JOL: Štrukturálna podpora močovej trubice, pokiaľ ide o stresovú inkontinenciu moču: Hypotéza hojdacej siete. Am J Obstet Gynecol 1994; 70: 1713 1720
6. Fantl JA, Newman DK, Colling J a kol .: Inkontinencia moču u dospelých: Akútne a chronické liečenie. Klinické praktické pokyny č. 2, aktualizácia z roku 1996 (publikácia AHCPR č. 96-0682). Rockville, Md, USA Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, March 1996.
7. Kriston Andrea, Ruzsonyi Peter, Kriston Intimate Training®, redakcia Via Sophia, 2007
8. Tanagho EA: Anatómia dolných močových ciest a mechanická interpretácia akumulácie a vyprázdňovania. Curr Opin Urol 1992; 2: 245247