Feltyho syndróm
Feltyho syndróm je potenciálne nebezpečný patologický stav spojený so séropozitívnou reumatoidnou artritídou. Vyznačuje sa triádou:
reumatoidná artritídasplenomegáliagranulocytopénia.
Aj keď je veľa pacientov s Feltyovým syndrómom asymptomatických, u niektorých sa vyvinú závažné infekcie sekundárne po granulocytopénii.
Feltyov syndróm postihuje 1 - 3% pacientov s reumatoidnou artritídou a reumatoidná artritída sa vyskytuje u 1% populácie. Skutočnú prevalenciu syndrómu nie je možné určiť kvôli jeho bezpríznakovej povahe. Feltyov syndróm je u detí zriedkavý. Prevalencia syndrómu sa znížila pri použití silných antireumatík. Feltyov syndróm je častý u bielych a nezvyčajne čiernych. Ľudský leukocytový antigén DR4 označuje agresívnu reumatoidnú artritídu a časté mimokĺbové prejavy spojené s Feltyho syndrómom.
Napriek tomu, že mnoho jedincov s Feltyovým syndrómom je bez príznakov, u iných sa rozvinú a rozvinú sa život ohrozujúce infekcie. Časté sú infekcie kože a pľúc. Úroveň postihnutia v dôsledku reumatoidnej artritídy spolu s imunosupresiou spôsobenou antireumatikami a Feltyovým syndrómom ovplyvňuje úmrtnosť a chorobnosť týchto pacientov. Feltyov syndróm je častejší medzi piatou a siedmou dekádou života. Tento stav je spojený s 10-ročným priebehom reumatoidnej artritídy. Muži sú postihnutí syndrómom skôr ako ženy.
Pri Feltyovom syndróme sa dá regulovať reumatoidná artritída. Imunosupresívna liečba zmierňuje granulocytopéniu a splenomegáliu, čo odráža skutočnosť, že Feltyov syndróm je imunitne sprostredkované ochorenie. Väčšina tradičných liekov na reumatoidnú artritídu je tiež užitočná pri Feltyovom syndróme.
Patogenéza a príčiny
Aj keď patogenéza Feltyho syndrómu nie je úplne objasnená, bolo preukázané sekvestrácia sleziny a deštrukcia sekundárnych granulocytov. Štúdie preukázali nižší počet granulocytov v slezinných žilách v porovnaní so slezinovými tepnami. Boli identifikované imunitné komplexy, ktoré viažu granulocyty, znížený rastový faktor granulocytov a početné cirkulujúce autoprotilátky proti granulocytom. Leukémia s veľkými T lymfocytmi má patofyziologické podobnosti s Feltyho syndrómom.
Rizikové faktory pre vznik Feltyho syndrómu Zahŕňajú:
- pozitivita na reumatoidný faktor pri vysokých titroch
- dlhodobé ochorenie
- agresívna a erozívna synovitída
- pozitivita pre HLA-DR4 a homozygotnosť DR4
- mimokĺbové prejavy choroby.
Príznaky a príznaky spojené s Feltyovým syndrómom
Fyzická skúška obsahuje:
- splenomegália, mierna hepatomegália, lymfadenopatia
- chudnutie, reumatoidné uzliny, Sjogrenov syndróm
- kĺbové deformity typické pre reumatoidnú artritídu, synovitída
- vaskulitída s vredmi na končatinách
- hmatateľná fialová a hnedá pigmentácia končatín, periunguálne infarkty
- príznaky systémovej vaskulitídy: multiplexná mononeuritída, ischémia končatín
- zápal pohrudnice, periférna neuropatia, episkleritída, portálna hypertenzia.
Vývoj Feltyho syndrómu
granulocytopénia je definovaný ako absolútny počet neutrofilov pod 2 000/ul a riziko infekcie stúpa so znižovaním tohto počtu. Výskyt infekcií významne stúpa, keď sú polymorfonukleárne bunky nižšie ako 1 000/ul. Lymfoproliferatívne neoplazmy sú častejšie u Feltyho syndrómu, najmä u nehodgkinských lymfómov.
Napriek tomu, že mnoho jedincov s Feltyovým syndrómom je bez príznakov, u iných sa rozvinú a rozvinú sa život ohrozujúce infekcie. Časté sú infekcie kože a pľúc. Úroveň postihnutia v dôsledku reumatoidnej artritídy spolu s imunosupresiou spôsobenou antireumatikami a Feltyovým syndrómom ovplyvňuje úmrtnosť a chorobnosť týchto pacientov.
Diagnostické
Laboratórne štúdie:
- kompletný diferenciálny hemoleukogram na stanovenie stupňa granulocytopénie
- anémia s trombocytopéniou v dôsledku hypersplenizmu
- Anémia chronických chorôb je výsledkom základného zápalového ochorenia
- mierne zvýšenie alkalickej fosfatázy a transamináz
- vysoký titer reumatoidného faktora
- antinukleárne, antihistónové a antineutrofilové protilátky
- rýchlosť sedimentácie erytrocytov a vysoké hladiny imunoglobulínov v sére
- prítomnosť kryoglobulínov.
Zobrazovacie štúdie:
Odlišná diagnóza:
- cirhóza
- non-Hodgkinov lymfóm
- systémový lupus erythematosus
- tuberkulóza
- myeloproliferatívne choroby
- sarkoidóza
- Sjogrenov syndróm
- chronické infekcie
- liekové reakcie
- reumatické choroby
- infiltračné choroby
- HIV infekcia
- pseudo-Feltyho syndróm.
Liečba
Reumatoidná artritída môže byť kontrolovaná Feltyho syndrómom. Imunosupresívna terapia na to zmierňuje granulocytopéniu a splenomegáliu, odráža skutočnosť, že Feltyov syndróm je imunitne sprostredkované ochorenie. Väčšina tradičných liekov na reumatoidnú artritídu je tiež užitočná pri Feltyovom syndróme.
Historicky boli pacienti predtým liečení soľami zlata pred metotrexátom, so slabou odpoveďou na liečbu. metotrexát Účinkuje rýchlejšie ako zlato a je preferovaným prostriedkom reumatológov na liečbu reumatoidnej artritídy. Stal sa liekom voľby v terapii. Ak nie je nutná urgentná korekcia neutropénie, tento liek sa najskôr použije na liečbu Feltyho syndrómu. Je kombinovaný s kyselina listová aby sa minimalizovali vedľajšie účinky. Priaznivé účinky metotrexátu sú viditeľné až po 4 - 8 týždňoch.
Potenciál leukémie obmedzuje použitie cyklofosfamidu.
penicilamín používa sa menej často kvôli vedľajším účinkom. Pre Feltyho syndróm nikdy nie je voľbou terapie. Etanercept, adalimumab a infliximab sa nikdy nepredpisujú pre Feltyov syndróm. Tieto látky pôsobia blokovaním účinkov TNF alfa. Sú veľmi účinné pri liečbe a kontrole reumatoidnej artritídy, aj keď skúsenosti s Feltyovým syndrómom sú obmedzené. Intravenózny imunoglobulín nevykazuje terapeutický úspech. Podávaný rekombinantný granulopoetický rastový faktor rýchlo zvyšuje počet granulocytov u ľudí so život ohrozujúcimi infekciami.
Pri vysokých dávkach kortikosteroidy zvyšujú počet granulocytov demarginalizáciou. Pri prechode na nízku dávku tento efekt nepretrváva. Pri Feltyovom syndróme je predpísané empirické podávanie vysokých dávok intravenózneho metylprednizolónu, ale účinok je časovo obmedzený. Dlhodobé užívanie kortikosteroidov zvyšuje riziko infekcií. kortikosteroidy sú terapiou druhej línie.
Chirurgická liečba:
splenektómia odporúča sa iba u pacientov so závažným ochorením, u ktorých sa pri liečbe nedosiahne zlepšenie a majú závažné opakujúce sa infekcie. Zriedkavejšie môže vonkajšia hemolýza alebo opakujúce sa vredy na koži naznačovať splenektómiu. Granulocytopénia sa opakuje u 25% pacientov so splenektómiou.