Fibrilácia predsiení warfarín zvyšuje cievnu mozgovú príhodu na začiatku liečby
Piatok 20. decembra 2013
Montreal - Existuje paradoxné zvýšenie tromboembolických komplikácií v počiatočnej fáze perorálnej antikoagulácie s antagonistami vitamínu K? Štúdia prípadovej kontroly v časopise European Heart Journal (2013; doi: 10.1093/eurheartj/eht499) určila významne zvýšené riziko mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení počas prvých 30 dní liečby warfarínom.
Vyšetrovanie bolo vyvolané pozorovaniami v štúdiách na nových perorálnych antikoagulanciách rivaroxabáne a apixabane. Niektorí pacienti tam po ukončení štúdie prešli na warfarín s výsledkom významne zvýšeného výskytu systémovej trombózy, ako uvádza Laurent Azoulay z McGill University v Montreale.
Epidemiológ sa preto na túto otázku opýtal UK Clinical Practice Research Datalink, najväčšej zbierky údajov o pacientoch na svete. Za roky 2003 až 2008 zaznamenala celkovo 70 766 pacientov s fibriláciou predsiení, z ktorých počas sledovaného obdobia prekonalo mozgovú príhodu asi 5 519 pacientov. Vysoké absolútne riziko mŕtvice okolo 2 percent ročne je dôvodom liečby warfarínom, ktorá dokázala ochrániť pacienta aj počas najdlhšieho obdobia liečby. Riziko mozgovej príhody bolo v porovnaní s pacientmi, ktorí nedostávali warfarín, zhruba polovičné.
Na začiatku terapie to bolo iné. K výraznému zvýšeniu došlo najmä v prvom týždni po liečbe warfarínom. Na základe prvých 30 dní bolo riziko o 71 percent vyššie ako u pacientov, ktorí nedostávali warfarín (relatívne riziko 1,71; 95-percentný interval spoľahlivosti 1,39–2,12, obrázok 2 v publikácii naznačuje, že riziko by mohlo byť obmedzené na prvých 7 dní).
Podľa Azoulayovej by možným vysvetlením zvýšeného rizika mohol byť účinok perorálnych antikoagulancií, ktoré okrem syntézy koagulačných faktorov II, VII, IX a X inhibujú aj proteíny C a S, ktorých nedostatok by mohol dočasne zvýšiť schopnosť zrážania krvi. Dôkazná hodnota epidemiologickej štúdie porovnávajúcej predpisovanie warfarínu s lekárskymi diagnózami je však obmedzená.
Nie sú k dispozícii údaje o dosiahnutých koagulačných parametroch, a teda ani o kvalite antikoagulácie. Okrem toho v štúdiách prípadovej kontroly nemožno nikdy vylúčiť, že za zvýšenie frekvencie mozgových príhod boli zodpovedné ďalšie faktory (v najhoršom prípade reverznej kauzality sa u niektorých pacientov používal warfarín na liečbu systémovej trombózy).
Azoulay preto požaduje overenie prostredníctvom randomizovaných klinických štúdií. Až potom by mali byť odborné spoločnosti pripravené premýšľať o premostení ochrany heparínom. Správa pre ošetrujúceho lekára má byť pripravená na možnosť cievnej mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení v prvých niekoľkých dňoch perorálnej antikoagulácie. Štúdia nespochybnila indikáciu perorálnej antikoagulácie.