Forum Médical Suisse - Hyperkalcémia pre raz benígne

DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2018.03331
Dátum zverejnenia: 03.10.2018
Forum Med Suisses. 2018; 18 (40): 817-820

forum

Nadine Heimgartner a, b, dipl. Doktor, Dr. med. Ariana Gaspert c, prof. Dr. med. Urs Eriksson a, Dr. med. Matthias Zobrist a, nar

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

lekárska klinika, lekárska klinika, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; b Klinika nefrológie a dialýzy, Katedra medicíny, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon; c Ústav pre patológiu a molekulárnu patológiu, Fakultná nemocnica v Zürichu

pozadie

Hyperkalciémia sa často zistí s oneskorením. To platí najmä vtedy, ak z anamnézy nemožno odvodiť žiadnu zodpovedajúcu pravdepodobnosť predbežného testu - napríklad nádorového ochorenia. Príznaky spojené s hyperkalcémiou zvyčajne nie sú veľmi konkrétne. Nasledujúca prípadová štúdia pôsobivo ukazuje, ako objasnenie hyperkalcémie otvára okno pre neočakávanú diagnózu.

Správa o prípade

anamnese

72-ročný pacient sa dostal na pohotovosť pre slabosť, opakované pády, zápchu a nevoľnosť. Sťažností sa za posledných pár mesiacov neustále zvyšovalo. Tiež bola známa schizoafektívna porucha, arteriálna hypertenzia a osteoporóza. Pacient bol na liečbe bisfosfonátmi (alendronát) a substitúciou vápnika. Medzi ďalšie relevantné lieky patrili: olanzapín, escitalopram, tramadol, pantoprazol, enalapril a kvetiapín. Neboli zaznamenané žiadne alergie súvisiace s prípadom. V posledných týždňoch sa lekárska anamnéza pacienta kognitívne spomalila, bola čoraz depresívnejšia a imobilnejšia a už sa nedokázala o seba postarať.

postavenie

Dostali sme spomalený, s najväčšou pravdepodobnosťou hypoaktívny-delirický, jemne hypervolum (pulzujúci bibazálny chrastivý zvuk, srdcový ²/6-systolický nad Erb bez ožarovania, nohy nie edematózne, hodnoty vysokého tlaku krvi [197/114, pulz 78/min, saturácia 91 % v okolitom ovzduší]) Pacient bez ložiskových neurologických abnormalít - najmä bez hyporeflexie. Inak došlo k miernemu klepaniu v oboch obličkových boxoch. Stanice lymfatických uzlín boli normálne a pri palpácii neboli žiadne organomegály. BMI bol 31 kg/m2 .

Laboratórne nálezy

V laboratóriu závažná hyperkalciémia 4,49 mmol/l (s korekciou na albumín, norma 2,2–2,6 mmol/l), zreteľne narušená funkcia obličiek s hodnotou kreatinínu 283 µmol/l (norma 44–80 µmol)./l, predchádzajúca hodnota z mája 2013 86 µmol/l), ako aj mierna konštelácia zápalu (leukocyty 12 G/l, CRP 28,5 mg/l). Analýza moču tiež ukázala miernu tubulárnu proteinúriu (254 mg/d, norma 75 nmol/l). Pri elektroforéze v sére bolo možné preukázať zvýšenie α1-globulínov pri zvýšení voľných ľahkých reťazcov kappa v sére (75,5 mg/l, norma 3,3–19,4 mg/l), iba mierne zvýšení kappa/lambda Kvocienty (3,56, norma 0,26 - 1,65) a negatívna imunitná fixácia. Elektrokardiogram ukázal monomorfný extrasystol. Počítačová tomografia hrudníka a brucha nepreukázala žiadne masy ani patologické lymfatické uzliny. Biopsia kostnej drene vrátane náteru neodhalila žiadny dôkaz myelómu alebo lymfómu. Z dôvodu postupného zhoršovania funkcie obličiek napriek veľkorysému podaniu objemu sa indikácia intermitentnej hemodialýzy urobila štvrtý deň hospitalizácie.

Prelomový nález priniesla biopsia obličky: histopatologicky boli zrejmé príznaky akútneho tubulárneho poškodenia a nefrokalcinózy. Okrem toho sa vyskytli aj viacnásobné tubulo-intersticiálne, epiteloidné obrovskobunkové granulómy bez nekrózy (obr. 1).

celá obrazovka Obrázok 1: A) Peritubulárny granulóm obrovských buniek epitelu (šípky) s viacjadrovými obrovskými bunkami bez nekrózy (farbenie PAS, pôvodné zväčšenie × 200). B.) Tubulo-intersticiálna kalcifikácia (zafarbenie HE, pôvodné zväčšenie × 250).

diagnóza

Na základe vykonaných výskumov, kliniky s hyperkalcémiou, ktorá bola ťažko kontrolovateľná a progresívneho zlyhania obličiek, ako aj pôsobivej biopsie obličiek s granulomatóznou tubulo-intersticiálnou nefritídou, sme stanovili diagnózu izolovanej sarkoidózy obličiek.

Terapia/kurz

Podľa toho sa začala liečba glukokortikoidmi (50 mg/deň p.o.). Po tri a pol týždni prerušovanej hemodialýzy došlo k prakticky úplnému zotaveniu z akútneho poškodenia obličiek (sérový kreatinín 91 µmol/l, norma 44–80 µmol/l) a normalizácia sérového vápnika (obr. 2).

celá obrazovka Obrázok 2: Laboratórny priebeh sérového vápnika pod liečbou.

diskusia

Zvýšenie vápnika korigovaného na albumín (nad 2,6 mmol/l) alebo ionizovaného vápnika (nad 1,27 mmol/l arteriálny) naznačuje hyperkalciémiu. Klinicky sa hyperkalciémia prejavuje nešpecifickými príznakmi. Dôraz sa kladie na slabosť, chudnutie, nevoľnosť, zápchu a zvracanie. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť pankreatitída a žalúdočné vredy. Typická je tiež arteriálna hypertenzia a pri závažnej hyperkalciémii zmeny EKG a arytmie. Hyperkalcémia vedie k polyúrii, objemovému deficitu a polydipsii. V obličkách sa môže typicky vyvinúť nefrolitiáza, nefrokalcinóza a renálna insuficiencia, najmä pri dlhodobom zvýšení sérového vápnika. [1]

Nešpecifická klinika spojená s veľkým počtom diferenciálnych diagnóz vyžaduje systematické, predovšetkým laboratórne-chemické vyšetrenie.

S hyperkalciémiou môže súvisieť viac ako 25 rôznych klinických obrazov, 80–90% prípadov je dôsledkom nádorových ochorení a primárnej hyperparatyreózy.

Zodpovedajúcim spôsobom potom najskôr nasleduje diagnóza paratyroidného hormónu, aby sa vylúčila primárna hyperparatyreóza. Ak sa to prejaví v hlbokom normálnom až zníženom rozsahu merania, musí sa ďalej zvážiť paraneoplastická príčina. Osteolýza spojená s metastázami alebo sekrécia „PTH-príbuzného peptidu“ (PTHrP) nádorom sú najbežnejšími príčinami paraneoplastickej hyperkalcémie. Mal by sa vykonať vhodný skríning nádoru podľa veku a rizikového profilu. Odporúča sa tiež vykonať elektroforézu sérových bielkovín, imunofixáciu v sére a moči a stanoviť voľné ľahké reťazce na skríning mnohopočetného myelómu [1]. Ak nedôjde k osteolýze, je potrebné určiť PTHrP, ktorý môže byť tvorený určitými nádormi. U solídnych nádorov vedú primárne k produkcii PTHrp karcinómy dlaždicových buniek, ako aj karcinómy obličiek, urotelu, prsníka a vaječníkov [2]. Príčinou môžu byť aj hematologické neoplazmy, ako je non-Hodgkinov lymfóm. [3]

V oblasti zriedkavejších diferenciálnych diagnóz môže byť okrem iného nadbytok fyziologicky aktívnej formy vitamínu D, 1,25-dihydroxivitamínu D. To vedie k hyperkalcémii prostredníctvom zvýšenej enterálnej absorpcie, renálnej reabsorpcie a uvoľňovania z kosti [4]. Tento prebytok môže byť prítomný pri zvýšenom príjme neaktívneho prekurzora (25-hydroxyvitamínu D) v súvislosti s intoxikáciou vitamínom D a priamym stanovením. to isté sa dá ľahko diagnostikovať v sére. Alternatívne môžu granulomatózne ochorenia, ako napríklad sarkoid alebo tuberkulóza, destabilizovať rovnováhu medzi neaktívnou a aktívnou formou vitamínu D. Podľa súčasných poznatkov vedie zvýšená tvorba la-hydroxylázy v granulómoch a makrofágoch k zvýšeniu extrarenálnej hydroxylácie a následnému zvýšeniu hladiny 1,25-dihydroxivitamínu. D plazmatická hladina. Fyziologicky sa vďaka negatívnej spätnej väzbe súvisiacej s vápnikom nachádza veľmi normálny PTH (obr. 3) [5, 6].

celá obrazovka Obrázok 3: Vyjasňovací algoritmus pre hyperkalciémiu.

Okrem kauzálnej liečby základného ochorenia sa pozornosť zameriava predovšetkým na adekvátnu objemovú terapiu, pretože väčšina pacientov je spočiatku hypovolemická. Je to z nasledujúceho dôvodu: Akútna hyperkalciémia vedie k hyperkalciúrii, ktorá aktivuje receptor pre vápnik (CsR) nachádzajúci sa v nefróne. To zase vedie k antagonizácii antiduretického hormónu (ADH, vazopresínu) v distálnej zbernej trubici a následne k čiastočnej cukrovke insipidus renalis. Dôsledkom je polyúria a objemová kontrakcia [1, 7]. Primárnym cieľom je dosiahnuť euvolémiu. Potom sa môžu použiť sekundárne slučkové diuretiká, ktoré zabraňujú hypervolémii u pacientov so srdcovým alebo obličkovým stresom a majú tiež kalcicuretický účinok.

Okrem toho je uvedené použitie bisfosfonátov, ktoré vedú k inhibícii aktivity osteoklastov. Účinok na vápnik v sére je oneskorený. Ak je poškodená funkcia obličiek, odporúča sa podávanie kyseliny ibandrónovej p.o. alebo denosumab s.c., pretože tieto látky sú najmenej nefrotoxické [8, 9]. U ťažkej hyperkalciémie a symptomatických pacientov bol kalcitonín s.c. uvedené, pretože to funguje najrýchlejšie a je dobre tolerované. Hemodialýza je k dispozícii ako posledná možnosť eliminácie vápnika [10].

Prevalencia a incidencia postihnutia obličiek u sarkoidov ešte nie je jednoznačne objasnená. K dispozícii sú údaje, podľa ktorých sa renálne prejavy vyskytujú asi v 10–48% prípadov [11–13]. Hlavná nepresnosť je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená nedostatočnou diferenciáciou medzi rôznymi podskupinami postihnutia obličiek. V zásade môžu nastať nasledujúce patologické stavy: Zmeny metabolizmu vápnika s nefrolitiázou a nefrokalcinózou a klasicky s akútnou intersticiálnou nefritídou s tvorbou granulómov alebo bez nich [6]. Glomerulárne postihnutie, najmä vo forme membránovej glomerulonefritídy, ako aj relevantná obštrukčná uropatia sú veľmi zriedkavo pozorované [14–17].

Tento prípad bol pozoruhodný aj z prognostického hľadiska: kurzy vyžadujúce procedúru výmeny obličky boli doteraz opísané iba veľmi zriedka kvôli obvykle iba mierne poškodenej funkcii obličiek [18]. Je však potrebné poznamenať, že náš pacient mal tiež závažnú hyperkalcémiu a tubulárnu nekrózu, ktoré spolu so sarkoidmi určite prispievali k rozvoju renálnej insuficiencie vyžadujúcej dialýzu.

Naša prípadová štúdia ukázala veľmi pozitívny priebeh s rýchlou a takmer úplnou normalizáciou funkcie obličiek. Tento vývoj bol určite spôsobený na jednej strane terapiou glukokortikoidmi a na druhej strane obnovou akútnej tubulárnej nekrózy.

To najdôležitejšie pre prax

• Hyperkalciémia sa prejavuje nešpecifickými príznakmi.

• U pacientov so známymi nádorovými ochoreniami alebo s mnohopočetným myelómom je potrebné aktívne hľadať, ak je zhoršenie ich stavu nejasné.

• Hyperkalciémiu možno najčastejšie vysledovať až k primárnej hyperparatyreóze alebo neoplázii. Najskôr je potrebné vylúčiť tieto dve príčiny.

• V prípade rýchleho nástupu hyperkalciémie a ďalšej akútnej renálnej insuficiencie je však potrebné zvážiť postihnutie obličiek pri systémových ochoreniach.

Vďaka

Tento článok je napísaný našim spoluautorom, priateľom a mentorom Dr. med. Venované Matyášovi Zobristovi, ktorý bol začiatkom februára tohto roku nečakane a tragicky vytrhnutý zo života. Uctíme si jeho pamiatku.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Úvery

Image d'en-tête: Institute for Pathology and Molecular Pathology, University Hospital Zurich

Korešpondenčná adresa

Nadine Heimgartner,
dipl. lekára
Lekárska klinika
GZO Spital Wetzikon
Spitalstrasse 66
CH-8620 Wetzikon
nadine.heimgartner [at] gzo.ch

literatúry

1 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Choroby s hyper- a hypokalciémiou. In: Nefrológia. 2015: 359-67.

2 Wimalawansa SI. Význam plazmatického PTH-rp u pacientov s hyperkalcémiou na malignitu liečených bisfosfonátom. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 78 (5): 1268-70.

3 Nakamura Y, Bando H, Shintani Y, Yokogoshi Y, Saito S. Koncentrácie proteínu súvisiaceho s paratyroidným hormónom v sére u pacientov s hematologickými malignitami alebo solídnymi nádormi. Acta Endocrinol. 1992; 127: 324-30.

4 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. homeostáza vápnika. In: Nefrológia. 2015: 352-5.

5 Inui N, Murayama A, Sasaki S a kol. Korelácia medzi expresiou génu 25-hydroxyvitamínu D3 1α-hydroxylázy v alveolárnych makrofágoch a aktivitou sarkoidózy. Am J Med. 2001; 110 (9): 687-93. doi: 10.1016/S0002-9343 (01) 00724-0.

6 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Účasť obličiek na sarkoide. In: Nefrológia. Thieme. 2015: 201-3.

7 Procino G, Mastrofrancesco L, Mira A a kol. Aquaporin 2 a apikálny vápnikový receptor: Noví hráči v polyurických poruchách spojených s hyperkalciúriou. Semin Nephrol. 2008; 28 (3): 297-305. doi: 10.1016/j.semnephrol.2008.03.007.

8 Henrich D, Hoffmann M, Uppenkamp M, Bergner R. Ibandronát na liečbu hyperkalcémie alebo nefrokalcinózy u pacientov s mnohopočetným myelómom a akútnym zlyhaním obličiek: Kazuistiky. Acta Haematol. 2006; 116 (3): 165-72. doi: 10.1159/000094676.

9 Machado CE FC. Bezpečnosť pamidronátu u pacientov so zlyhaním obličiek a hyperkalcémiou. Clin Nephrol. 1996; 45 (3): 175-9.

10 Kuhlmann U, Böhler J, Luft FC, Alscher MD, Kunzendorf U. Liečba hyperkalcémie a hypokalciémie. In: Nefrológia. 2015: 374-7.

11 Lebacq E, Verhaegen H, Desmet V. Poškodenie obličiek pri sarkoidóze. Postgrad Med J. 1970; 46 (538): 526-9. doi: 10,1136/pgmj.46.538.526.

12 MacSearraigh ET, Doyle CT, Twomey M, O’Sullivan DJ. Sarkoidóza s postihnutím obličiek. Postgrad Med J. 1978; 54 (634): 528-32. doi: 10,1136/pgmj.54.634.528.

13 Bergner R, Hoffmann M, Waldherr R, Uppenkamp M. Frekvencia ochorenia obličiek pri chronickej sarkoidóze. Sarkoidóza, Vasc Difúzne pľúca Dis Off J WASOG. 2003; 20 (2): 126-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12870722.

14 Goldszer RC, Galvanek EG, Lazarus JM. Glomerulonefritída u pacienta so sarkoidózou. Správa o prípade a prehľad literatúry. Arch Pathol Lab Med. 1981; 105 (9): 478-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6895019.

15 Jones B, Fowler J. Membranózna nefropatia spojená so sarkoidózou. Nefrón. 2008; 52 (1): 101-2. doi: 10,1159/000185597.

16 van Uum SH, Cooreman MP, Assmann KJ, Wetzels JF. 58-ročný muž so sarkoidózou komplikovanou ložiskovou polmesiacovou glomerulonefritídou. Transplantácia vytáčania Nephrol. 1997; 12 (12): 2703-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9430876.

17 Fraioli P, Montemurro L, Castrignano L, Rizzato G. Retroperitoneálne postihnutie pri sarkoidóze. Sarkoidóza. 1990; 7 (2): 101-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2255783.

18 Mahévas M, Lescure FX, Boffa J-J a kol. Renálna sarkoidóza. Medicína (Baltimore). 2009; 88 (2): 98-106. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

19 Berliner AR, Haas M, Choi MJ. Sarkoidóza: perspektíva nefrológa. Na J Kidney Dis. 2006; 48 (5): 856-70. doi: 10.1053/j.ajkd.2006.07.022.

20 Javaud N, Belenfant X, Stirnemann J a kol. Renálne granulomatózy. Medicína (Baltimore). 2007; 86 (3): 170-80. doi: 10,1097/MD.0b013e3180699f55.

21 Bijol V, Mendez GP, Nose V, Rennke HG. Granulomatózna intersticiálna nefritída: Klinicko-patologická štúdia 46 prípadov z jednej inštitúcie. Int J Surg Pathol. 2006; 14 (1): 57-63. doi: 10.1177/106689690601400110.

22 spevák DR, Evans DJ. Porucha funkcie obličiek pri sarkoidóze: granulomatózna nefritída ako izolovaná príčina (dve kazuistiky a prehľad literatúry). Clin Nephrol. 1986; 26 (5): 250-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3802588.

23 dodávok Uum SH, poslanec Cooreman, Assmann KJ, Wetzels JF. 58-ročný muž so sarkoidózou komplikovanou ložiskovou polmesiacovou glomerulonefritídou. Transplantácia vytáčania Nephrol. 1997; 12 (12): 2703-7. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f.

24 Robson MG. Sedem prípadov granulomatóznej intersticiálnej nefritídy bez absencie extrarenálneho sarkoidu. Transplantácia vytáčania Nephrol. 2003; 18 (2): 280-4. doi: 10,1093/ndt/18,2,280.

25 Hilderson I, Van Laecke S, Wauters A, Donck J. Liečba renálnej sarkoidózy: Existuje usmernenie? Prehľad rôznych možností liečby. Transplantácia vytáčania Nephrol. 2014; 29 (10): 1841-7. doi: 10,1093/ndt/gft442.


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/