Forum Médical Suisse - «Už dlho ste mali silný kašeľ a mávate horúčky ... vidíte

DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2017.03144
Dátum zverejnenia: 06.12.2017
Forum Med Suisse 2017; 17 (49): 1107-1109

suisse

DR. med. Katharina Huss-Mischler a, Dr. med. Jean-David Thurneysen b, Dr. med. Michael Thomas Mark a

Pridruženia keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

lekárska onkológia/hematológia, kantonálna nemocnica Graubünden

b Všeobecná prax, Untervaz

pozadie

Pacient predstavuje rodinného lekára s problémami s kĺbmi. Ako sa hovorí: čo je bežné, to je bežné. V súlade s tým je pacient objasnený a ošetrený ambulantne. Ak nedôjde k zlepšeniu, budete odkázaný na špecialistu. Proces, s ktorým sa rezidentní kolegovia často stretávajú. Niekedy sa tu nachádzajú liečivé hrozienka - jedna z nich je tu popísaná.

Správa o prípade

anamnese

49-ročný pacient sa lekárovi dostavil z dôvodu bolestivých opuchov kolenných a členkových kĺbov, ktoré boli na mieste už niekoľko mesiacov, ako aj myalgie svalov nôh. Symptomatická liečba ibuprofénom iba mierne zmierňuje príznaky, po ktorých je pacient odoslaný k rezidentnému reumatológovi, ak dôjde k ďalšej strate chuti do jedla, nežiaducemu úbytku hmotnosti a nočnému poteniu.

postavenie

V reumatologickom stave je obojstranná citlivosť v oblasti epikondylu laterálneho a mediálneho humeru. V oboch kolenných kĺboch ​​dochádza k výpotku s bolestivým obmedzením pohybu. Ďalej sú opuchnuté obidva členky. Na rukách vynikajú prsty paličky s hodinovými sklíčkami (obr. 1 a 2).

celá obrazovka Obrázok 1: Paličkujte prsty a sledujte sklenené nechty nášho pacienta. celá obrazovka Obrázok 2: Situs kolenného kĺbu nášho pacienta.

Zistenia

Laboratórna analýza ukazuje mierne zvýšenie hodnoty CRP (36 mg/l). Skríning anti-nukleárnych a anti-neutrofilných cytoplazmatických protilátok (ANA a ANCA) je normálny. Reumatológ vykoná diagnostickú punkciu pravého kolenného kĺbu, ak je možné dobre sonograficky zistiť výpotok kĺbu. Odstránená synoviálna tekutina je cytologicky normálna. Rádiograficky je kostná štruktúra rúk a nôh normálna.

Kvôli kašľu a rozsiahlej anamnéze fajčenia sa vykonáva röntgenové vyšetrenie hrudníka s infiltrátom do pravého horného laloku. Okrem toho sú badateľné nodulárne impozantné hustoty blízke hilu. Ak po ukončení antibiotickej liečby pretrvávajú v následnom zobrazovaní, existuje indikácia pre ďalšiu počítačovú tomografiu (obr. 3).

celá obrazovka Obrázok 3: Počítačová tomografia hrudníka so spevnením v pravom hornom laloku.

diagnóza

Pri biopsii odobratej z primárneho nádoru bronchoskopicky je možné stanoviť diagnózu adenokarcinómu pľúc mutovaného v exóne 2 KRAS. Ďalšie stagingové vyšetrenie pomocou počítačovej tomografie pomocou pozitrónovej emisnej tomografie časti tela (-PET/CT) ukazuje, okrem rozsiahlych lymfogénnych metastáz, aj vzdialené metastázy s multifokálnymi skeletálnymi metastázami.

Celkovo sa diagnostikuje sekundárna forma (paraneoplastickej) hypertrofickej osteoartropatie u metastatického adenokarcinómu pľúc.

Terapia a krátkodobý kurz

Po začatí paliatívnej chemoterapie liekmi karboplatinou a pemetrexedom, ako aj antiresorpčnej liečbe denosumabom, pacient udáva významné zlepšenie symptómov bolesti so zníženým opuchom kĺbov. Liečba bolesti liekov sa dá výrazne znížiť. Zobrazovanie tiež ukazuje čiastočnú remisiu po štyroch liečebných cykloch. Ak je liečba dobre tolerovaná, pokračuje sa v udržiavacej forme s cytostatickým liekom pemetrexed. Po celkovo ďalších štyroch cykloch však musí byť zdokumentovaná progresia ochorenia so zvyšujúcimi sa symptómami bolesti, aby sa liečba prešla na anti-PD1 protilátku.

diskusia

úvod

Paraneoplastická osteoartropatia je tiež známa ako hypertrofická osteoartropatia (HOA) alebo Pierre-Marie-Bambergerova choroba. Je charakterizovaná abnormálnou proliferáciou kože a kostného tkaniva, najmä na distálnom konci končatín. Klinicky sa to považuje za periostitídu dlhých tubulárnych kostí, synoviálne výpotky veľkých kĺbov s niekedy bolestivou artropatiou, ako aj paličky na prstoch a sledovacie sklenené nechty.

Ak sú končatiny iba bez periostitídy a bolesti bez paličiek, označuje sa to ako neúplná forma HOA.

Hippokrates z Kosu, najslávnejší doktor staroveku, opísal obraz paličiek na paličke viac ako 400 rokov pred Kristom, a preto sa označujú aj ako „Hippokratove prsty“ [1].

Zmeny nechtov, takzvané hodinové sklenené nechty, sú takmer vždy prítomné súčasne. Zvyšuje sa uhol Lovibond, ktorý popisuje uhol medzi klenutou nechtovou platničkou a proximálnou stenou nechtu. Normálne je to približne 160 °, pri nechtoch zo sklenených nechtov sa zvyčajne prekračuje 180 °. Asociáciu paličiek na paličke a artritídy opísal Bamberger vo Viedni v roku 1889 a Pierre Marie v Paríži v roku 1890 [2].

Primárna a sekundárna forma HOA

V roku 1935 Touraine a kol. primárna forma HOA [3]. Jedná sa o autozomálne dominantné dedičné genetické ochorenie, ktoré je prevažne mužské. Toto ochorenie sa tiež nazýva pachydermoperiostóza alebo Touraine-Solente-Goleov syndróm. Génová mutácia na chromozóme 4q33-q34 mohla byť priradená k primárnej forme HOA. Toto kóduje 15-hydroxy prostaglandín dehydrogenázu, hlavný enzým degradácie prostaglandínov.

V 95% prípadov s HOA však existuje sekundárna forma, ktorá môže mať rôzne zdravotné príčiny. Vo viac ako 80% sú to zhubné nádory [4]. Najbežnejšie sú nemalobunkové bronchiálne karcinómy, adenokarcinómy sú väčšinou histologicky prítomné. Pľúcne infekcie, cystická fibróza a srdcové príčiny, ako napríklad pravo-ľavý skrat, môžu byť ďalšie dôvody.

Klinicky sa primárna a sekundárna forma nelíšia.

Epidemiológia a patogenéza

Prevalencia sekundárnych HOA závisí od základného ochorenia. Ak je príčinou bronchiálny karcinóm, incidencia sa pohybuje medzi 0,2–17%. V novších štúdiách sa zdá byť skôr nižšia [5]. Väčšina zdrojov sa zhoduje na tom, že prevalencia je u mužov výrazne vyššia a fajčenie sa javí ako dôležitý rizikový faktor.

Presný patomechanizmus HOA nebol objasnený. Ak je pľúcna cirkulácia abnormálna, megakaryocyty a agregáty krvných doštičiek, ktoré sú zvyčajne odfiltrované v pľúcnom kapilárnom riečisku, sa dostanú na perifériu a uvoľnením rastových faktorov spôsobujú množenie fibroblastov [6]. Ďalej majú v patogenéze ústredné postavenie rastové faktory „vaskulárny endoteliálny rastový faktor“ a „doštičkový rastový faktor“, ako aj prostaglandíny E1 a E2, ktoré vedú k vaskulárnej proliferácii, edémom a tvorbe nových kostí.

Diagnóza

Diagnóza kompletnej formy HOA sa stanovuje klinicky. V súvislosti so zhubným ochorením sú postihnuté najmä dolné končatiny. Sonograficky je vďaka synoviálnym výpotkom viditeľný zvýšený výpotok kĺbov. Na rozdiel od zápalových reumatických chorôb, ako je reumatoidná artritída (RA), je synoviálna tekutina v HOA prakticky nezápalová. Ak sa odoberajú synoviálne biopsie, je zvlášť zreteľná hypervaskularizácia. V laboratórnej analýze sú klasické reumatologické parametre (ANA alebo ANCA) normálne.

Bežné röntgenové lúče ukazujú periostitis so zhrubnutím periosteálnej membrány a novou tvorbou kostí v oblasti periostu. Pri modernejších zobrazovacích metódach, ako je scintigrafia skeletu a magnetická rezonančná tomografia, sa detegujú skoršie štádia periostitis.

terapia

Liečba základného ochorenia často zmierňuje príznaky [7]. Na zmiernenie bolesti je možné symptomaticky použiť nesteroidné protizápalové lieky a iné analgetiká. Ďalej je v kazuistikách popísané, že bisfosfonáty môžu byť účinné aj v žiaruvzdorných prípadoch [8].

Diferenciácia HOA od iných reumatologických chorôb je zásadná, pretože terapie sa zásadne líšia. Pri RA sa často používajú imunosupresíva, ktoré môžu interagovať s chemoterapeutickými látkami. Na druhej strane RA predstavuje relatívnu kontraindikáciu implementácie imunoterapie, ktorá sa v dnešnej dobe čoraz viac využíva, najmä pri bronchiálnych karcinómoch.

To najdôležitejšie pre prax

Hypertrofická osteoartropatia (HOA) je zriedkavá reumatologická diagnóza, zvyčajne sekundárnej formy. Pretože karcinómy priedušiek sú zďaleka najbežnejšou príčinou, mala by sa venovať pozornosť tomuto klinickému vzhľadu, najmä u fajčiarov. Aby sa zabránilo oneskoreniu v diagnostike a začatí potrebných terapeutických krokov, mala by sa v prípade klinického podozrenia vykonať počítačová tomografia hrudníka.

1 Z filmu „Medicus“ od Noaha Gordona.

Vďaka

Ďakujeme Dr. med. Hansovi Ulrichovi Wilhelmovi, reumatológovi v lekárskom stredisku Bad Ragaz, za poskytnutie výsledkov reumatologických testov a rádiologickému tímu v diagnostickom centre Belmont v Chure za poskytnutie CT snímky.

Vyhlásenie o zverejnení

Autori v súvislosti s týmto príspevkom neprehlásili žiadne finančné ani osobné súvislosti.

Korešpondenčná adresa

DR. med.
Katharina Huss-Mischler
Kantonálna nemocnica v Graubündene
Loëstrasse 170
CH-7000 Chur
Katharina.Mischler [at] ksgr.ch

literatúry

1 Martinez-Lavin M, Mansilla J, Pineda C, Pijoan C. Dôkazy o hypertrofickej pľúcnej osteoartropatii v kostrových pozostatkoch človeka z prehispánskej Strednej Ameriky. Ann Int Med. 1994; 12: 238-41.

2 Segal AM, Mackenzie AH. Hypertrofická osteoartropatia: 10-ročná retrospektívna analýza. Semínkový artritický reumatizmus. 198; 12 (2): 220-32.

3 Coury C. Hippokratovské prsty a hypertrofická osteoartropatia. Štúdia 350 prípadov. Br J Dis Chest. 1960; 54: 202-9.

4 Qingping Yao, Roy D. Altman, Ernest Brahn. Periostitis and hypertrofhic pulmonary osteoarthropathy: report of 2 cases and review of the literature. Semínkový artritický reumatizmus. 2009; 38 (6): 458-66.

5 Armstrong DJ, McCausland EMA, Wright GD. Hypertrofická pľúcna osteoartropatia (HPOA) (Pierre Pierre-Bambergerov syndróm): dva prípady akútnej zápalovej artritídy. Opis a prehľad literatúry. Rheumatol Int. 2007; 27: 399-402.

6 Dickinson CJ, Martin JF. Megakaryocyty a krvné doštičky sa zhlukujú ako príčina paličiek v prstoch. Lancet. 1987; 2: 1434-5.

7 Mito K, Marujama R, Uenishi Y a kol. Hypertrofická pľúcna osteoartropatia spojená s nemalobunkovým karcinómom pľúc preukázala imunohistochemickou analýzou hormón uvoľňujúci rastový hormón. Intern Med. 2001; 40 (6): 532-5.

8 Yao Q, Altman RD, Brahn E. Periostitis and hypertrophic pulmonary osteoarthropathy: report of 2 cases and review of the literature. Semínkový artritický reumatizmus. 2009; 38: 458.


Publikované na základe autorskej licencie
„Uvedenie zdroja - nekomerčný - NoDerivatives 4.0“.
Žiadne komerčné opätovné použitie bez povolenia.
Pozri: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/