Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) - konzervatívna liečba kvalifikovane založená na zdraví

Špecialista na článok

Úspešnosť terapie spočíva nielen v správne vykonanej korekcii lieku, ale aj v zmene životného štýlu a stravovacích návykov pacienta.

gastroezofageálna

Odporúčania pre pacienta s konkrétnym životným štýlom:

  • Zmeny polohy tela počas spánku;
  • Zmeny v strave;
  • Prestať fajčiť;
  • Zdržanie sa od zneužívania alkoholu;
  • v prípade potreby strata hmotnosti;
  • Zamietnutie liekov, ktoré vyvolávajú nástup GERD;
  • Vylúčené bremená zvyšujú vnútrobrušný tlak, noste korzety, obväzy a pevné opasky, zdvihnite váhu na viac ako 8 - 10 kg na obe ruky, pracujte v spojení s predklonom tela, cvičte v spojení s preťažením brušných svalov.

Na obnovenie svalového tonusu bránice sa odporúčajú špeciálne cviky, ktoré nesúvisia s hornou časťou tela.

Vylúčenie striktne horizontálnej polohy počas spánku umožňuje znížiť počet epizód refluxu a ich trvanie, pretože čistenie pažeráka sa zvyšuje v dôsledku pôsobenia gravitácie. Pacientovi sa odporúča zdvihnúť hlavu postele o 6 palcov .

Odporúčajú sa nasledujúce zmeny v stravovaní:

S profylaktickým cieľom je potrebné vymenovať koktaily na 2-3 týždne, ktoré navrhol G.V. Dibizhevoy: smotana alebo fermentované mlieko 0,5 litra + rozšľahaný bielok + 75 ml, 3% tanín. Aplikujte 8 - 10 krát denne na niekoľko dúškov cez slamku pred a po jedle.

Nepoužívajte lieky znižujúce tón dolného zvierača pažeráka (anticholinergiká, tricyklické antidepresíva, sedatíva, anxiolytiká, blokátory kalciových kanálov, beta-agonisty, lieky obsahujúce L-dopamín, lieky, prostaglandín, progesterón, teofylín).

Liečba by vo väčšine prípadov mala byť ambulantná. Liečba by mala zahŕňať všeobecné intervencie a špecifickú liekovú terapiu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Antirefluxná liečba v prípade komplikovaného priebehu ochorenia, ako aj neúčinnosti adekvátnych liekov. Vykonajte endoskopický alebo chirurgický zákrok (fundoplikácia) v prípade neúčinnosti liekovej terapie, v prípade komplikácií ezofagitídy: striktúra Barrettovho pažeráka, krvácanie.

Zahŕňa vymenovanie prokinetík, antisekrečných liekov a antacíd.

Stručný popis liekov používaných na liečbu gastroezofageálnej refluxnej choroby:

1. Antacidové prípravky

Mechanizmus účinku: neutralizovaný kyselinou chlorovodíkovou, deaktivuje pepsín, adsorbuje žlčové kyseliny a lizolitsetín vylučuje bikarbonát, má cytoprotektívny účinok, stimuluje, čistí pažerák a zlepšuje alkalizáciu žalúdka, čím zvyšuje tonus dolného pažerákového zvierača.

Na liečbu gastroezofageálnej refluxnej choroby je lepšie používať tekuté formy antacidových liekov. Lepšie používanie konvenčne nerozpustných (nesystémových) antacíd, ako sú lieky, ktoré odstraňujú neabsorbovateľné antacidá z hliníka a horčíka (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), ako aj antacidá, ktoré obsahujú látky, ktoré odstraňujú nadýmanie (protab, Daydzhin, Gestid).

Z nespočetného množstva antacíd je jedným z najúčinnejších Maalox. Je vyrobený z rôznych foriem, ktoré majú vysokú neutralizačnú schopnosť kyslých látok, a tiež prítomnosť cytoprotektívnych účinkov prostredníctvom väzby žlčových kyselín, cytotoxínov, lyzolecitínu a aktivácie syntézy prostaglandínov a glykoproteínov, stimulácie sekrécie bikarbonátov a ochrany mukopolysacharidového hlienu takmer úplnou absenciou vedľajších účinkov. a príjemnú chuť.

Prednostne by sa mali podať antacidá, ako je topalkan generácie III, Gaviscon. Zahŕňajú: koloidný oxid hlinitý, uhličitan horečnatý, anhydrit hydratovaného oxidu kremičitého a kyselinu algínovú. Keď rozpustený topalkán vytvorí spenenú antacidovú suspenziu, ktorá nielenže adsorbuje HCl, ale vrství sa nad hromadením potravy a tekutinami, dochádza k pádu a gastroezofageálnemu refluxu v pažeráku, má terapeutický účinok a zabraňuje pažerákovej výstelke z agresívneho obsahu žalúdka. Topalkane predpisovať 2 tablety 3 krát denne 40 minút po jedle a v noci.

Farmakologickým účinkom týchto liekov je zvýšenie motility antropiloricheskoy, čo vedie k zrýchlenému vyprázdňovaniu obsahu žalúdka a zníženiu tónu zvierača pažeráka, čo zvyšuje pokles množstva gastroezofageálneho refluxu a času kontaktu so žalúdočnou sliznicou pažeráka, čistenie pažeráka zlepšujúce elimináciu oneskoreného vyprázdňovania žalúdka.

Jedným z prvých liekov v tejto skupine je blokátor centrálnych dopamínových receptorov metoklopramid (Cerukal, Reglan). Zvyšuje uvoľňovanie acetylcholínu v gastrointestinálnom trakte (stimuluje pohyblivosť žalúdka, tenkého čreva alebo pažeráka), blokuje centrálne dopamínové receptory (účinok na centrum zvracania a centrum regulácie gastrointestinálnej motility). Metoklopramid zvyšuje tonus dolného zvierača pažeráka, urýchľuje vyprázdňovanie žalúdka, má priaznivý vplyv na klírens pažeráka a znižuje gastroezofageálny reflux.

Nevýhodou metoklopramidu je jeho nežiaduci centrálny účinok (bolesť hlavy, nespavosť, slabosť, impotencia, gynekomastia, exacerbácia extrapyramídových porúch). Preto sa nemôže používať dlho.

Skúma sa prokinetický potenciál mnohých ďalších liekov: sandostatín, leuprolid, botox a tiež lieky, ktoré pôsobia prostredníctvom serotonínových receptorov 5-HT3 a 5-HT4.

3. Antisekrečné lieky

Cieľom antisekrečnej liečby GERD je znížiť škodlivé účinky kyslého obsahu žalúdka na sliznicu pažeráka. Pri liečbe GERD sa používajú blokátory receptorov histamínu H2 a inhibítory protónovej pumpy.

4. Blokátory H2 receptora histamínu

V súčasnosti je k dispozícii 5 tried blokátorov H2: cimetidín (1. generácia), ranitidín (2. generácia), famotidín (3. generácia), nizatidín (oxid) (IV generácia) a roxatidín (generácia V).

Najčastejšie používané lieky zo skupín ranitidín (Ranisan, Zantak, Ranitin) a famotidín (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Tieto lieky účinne znižujú bazálnu, nočnú a potravinovú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a inhibujú sekréciu pepsínov. Ak je možná voľba, mal by sa uprednostniť famotidín, ktorý vďaka svojej vyššej selektivite a nižšiemu dávkovaniu účinkuje dlhšie a nemá vedľajšie účinky spojené s ranitidínom. Famotidín je 40-krát účinnejší ako tsimitidín a 8-krát ranitidín. V jednej dávke 40 mg znižuje nočnú sekréciu o 94%, bazálnu o 95%. Okrem toho famotidín stimuluje ochranné vlastnosti sliznice zvýšením prietoku krvi, tvorbou hydrogenuhličitanov, syntézou prostaglandínov, posilnením epiteliálnych opráv. Trvanie účinku 20 mg famotidínu je 12 hodín, 40 mg je 18 hodín. Odporúčaná dávka na liečbu GERD je 40-80 mg denne.

Blokátory protónovej pumpy sa v súčasnosti považujú za najsilnejšie antisekrečné lieky. Prípravky v tejto skupine prakticky neobsahujú vedľajšie účinky, pretože sa vyskytujú iba v aktívnej forme v temennej bunke. Pôsobenie týchto liekov na inhibíciu aktivity Na +/K + -ATPázy v parietálnych bunkách žalúdka a v konečnom štádiu blokády sekrécie HCI, takže existuje prakticky stopercentná inhibícia produkcie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. V súčasnosti sú známe štyri chemické druhy tejto skupiny liekov: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Prekurzorom inhibítorov protónovej pumpy je omeprazol, ktorý ako liek Losek prvýkrát zaregistrovala spoločnosť „Astra“ (Švédsko). Jedna 40 mg dávka omeprazolu úplne blokuje tvorbu HCl na 24 hodín. Pantoprazol sa používa v dávkach 30 mg a lansoprazol 40 mg. Droga zo skupiny Rabiprazole Pariet u nás zatiaľ nie je registrovaná, prebiehajú klinické štúdie.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum a kol.) V dávke 40 mg erózie pažeráka dosiahli vyliečenie u 85 - 90% pacientov, vrátane tých, ktorí nereagovali na liečbu blokátormi histamínu z H 2 receptory. Omeprazol je indikovaný najmä u pacientov so štádiom GERD II-IV. V kontrolných štúdiách bol omeprazol predtým diagnostikovaný s príznakmi GERD a hojením sa častejšie ako bežné alebo zdvojnásobené dávky blokátorov H2, čo súvisí s vyšším stupňom potlačenia produkcie kyseliny.

Nedávno sa na trhu s drogami objavila nová vylepšená forma lieku "Losek", vyrábaná spoločnosťou "Astra", "Losek karty". Jeho výhoda spočíva v tom, že neobsahuje alergénne plnivá (laktózu a želatínu), ktoré sú menšie ako kapsula a majú špeciálny povlak, ktorý uľahčuje prehĺtanie. Tento prípravok sa môže rozpustiť vo vode a ak je to potrebné, použiť ho u pacientov s nazofaryngeálnou sondou.

V súčasnosti sa vyvíja nová skupina antisekrečných liekov, ktorá neinhibuje činnosť protónovej pumpy, ale iba interferuje s pohybom Na +/K + -ATPázy. ME - 3407 je zástupcom tejto novej skupiny liekov.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) je syntetický analóg PG E2. Má široký ochranný účinok proti sliznici gastrointestinálneho traktu:

  • znižuje kyslosť žalúdočnej šťavy (potláča uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, znižuje spätnú difúziu vodíkových iónov cez žalúdočnú sliznicu;
  • zvyšuje uvoľňovanie hlienu a bikarbonátu;
  • zvyšuje ochranné vlastnosti hlienu;
  • zlepšiť prietok krvi do pažeráka.

Misoprostol sa predpisuje 0,2 mg 4-krát denne, zvyčajne s refluxnou chorobou pažeráka stupňa III.

Venter (sukralfát) je amónna soľ sulfátovanej sacharózy (disacharid). Urýchľuje hojenie erozívnych vredových slizníc na defektoch ezofagogastroduodenálu vytvorením chemického komplexu - ochrannej bariéry na povrchu erózií a vredov a inhibuje pôsobenie pepsínu a žlčovej kyseliny. Má sťahujúcu kvalitu. Priraďte 1 g 4-krát denne medzi jedlami. Podávanie sukralfátu a antacidových prípravkov by sa malo časom rozdeliť.

Ak sa pri cholelitiáze typicky pozoruje gastroezofageálny reflux spôsobený obsahom dvanástnika vrhnutým do pažeráka (alkálie, výkonný reflux žlče), dobrý účinok sa dosiahne, ak netoxická ursodeoxycholová žlčová kyselina (Ursofalk) dostane cez noc 250 mg a tento prípad je možné kombinovať s coordinaks. Tiež to odôvodňuje použitie cholestyramínu (polymér absorbovateľný aniónovou výmennou živicou na seba viaže žlčové kyseliny a vytvára tak stabilný komplex, ktorý sa môže vylučovať z výkalov). Užíva sa v množstve 12-16 g/deň.

Dynamické pozorovanie odhalených sekrečných, morfologických a mikrocirkulačných abnormalít u GERD potvrdzuje rôzne režimy, ktoré sa v súčasnosti navrhujú na korekciu gastroezofageálnej refluxnej choroby.

Najbežnejšie sú (AA Sheptulin):

  • schéma "postupnej" terapie, ktorá spočíva v vymenovaní rôznych silových liekov a kombinácií v rôznych štádiách ochorenia. V prvej fáze sa preto životný štýl primárne venuje zmenám životného štýlu a v prípade potreby užívaniu antacíd. Ak klinické príznaky pretrvávajú, v druhej fáze liečby sú predpísané prokinetické alebo H2 blokátory histamínových receptorov. Ak je takáto terapia neúčinná, potom sa v treťom štádiu používajú inhibítory protónovej pumpy alebo kombinácia blokátorov H2 a prokinetík (v obzvlášť závažných prípadoch kombinácia blokátorov protónovej pumpy a prokinetík);
  • schéma "postupného znižovania" terapie predpokladá od začiatku vymenovanie inhibítorov protónovej pumpy s následným prechodom, pričom sa dosiahol klinický účinok na príjem blokátorov H2 alebo prokinetík. Použitie takejto schémy je oprávnené u pacientov so závažným ochorením a výraznými erozívnymi a ulceratívnymi zmenami na sliznici pažeráka.

Varianty liekovej terapie s prihliadnutím na štádium vývoja GERD (P.Ya Grigoriev):

G. Tytgat odporučil pri liečbe gastroezofageálnej refluxnej choroby dodržiavať tieto pravidlá:

  • mierne ochorenie (refluxná ezofagitída 0 - 1 stupeň) si vyžaduje špeciálny životný štýl a v prípade potreby použitie antacíd alebo blokátorov H2-receptorov;
  • pri strednej závažnosti (refluxná ezofagitída II. stupňa) spolu s neustálym dodržiavaním osobitných predpisov o diéte a životnosti si vyžaduje dlhšie užívanie receptorov H-blokátora 2 v kombinácii s prokinetickým alebo inhibítorom protónovej pumpy;
  • Pri závažných ochoreniach (refluxná ezofagitída III. Stupňa) je predpísaná kombinácia blokátorov H2-receptorov a inhibítorov protónovej pumpy alebo vysoké dávky blokátorov H2-receptorov a prokinetiky;
  • Indikáciou pre chirurgickú liečbu je absencia účinku konzervatívnej liečby alebo komplikované formy refluxnej ezofagitídy.

Pretože jednou z hlavných príčin častého spontánneho uvoľňovania dolného pažerákového zvierača sú zvýšené hladiny neurotizmu u pacientov s GERD, javí sa ako relevantný test na posúdenie osobnostného profilu a korekcie poranenia. Na vyhodnotenie osobnostného profilu u pacientov s patologickým gastroezofageálnym refluxom zaznamenaným na základe merania pH robíme psychologické testy pomocou počítačových dotazníkov Eysenck, Shmisheka, farebného testu MMPI, Spielberger, Luscher, ktorý ukazuje závislosť od typu a závažnosti gastroezofageálneho refluxu Reflux ukazuje na individuálne vlastnosti človeka, a preto pri ich zohľadnení vypracuje účinné liečebné režimy. To umožňuje nielen dosiahnuť skrátenie času liečby, ale aj výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov. Spolu so štandardnou terapiou podľa zisteného typu úzkosti alebo depresie priradená identita pacienta Eglonil 50 mg 3-krát denne alebo Grandaxinum 50 mg 2-krát denne, terálne 25 mg 2-krát denne, čo zlepšuje prognózu ochorenia.

Liečba refluxnej choroby pažeráka u tehotných žien

Zistilo sa, že hlavný príznak GERD - pálenie záhy - sa vyskytuje u 30 - 50% tehotných žien. Väčšina (52%) tehotných žien pociťuje pálenie záhy v prvom trimestri. Patogenéza GERD je spojená s hypotenziou NPS v bazálnych podmienkach, zvýšeným intraabdominálnym tlakom a oneskorenou evakuačnou funkciou žalúdka. Diagnóza ochorenia je založená na klinických údajoch. Vykonanie (ak je to potrebné) endoskopického vyšetrenia sa považuje za bezpečné. Zmena spôsobu života má pri liečbe mimoriadny význam. Ďalším krokom je pridať „neabsorbovateľné“ antacidá (Maalox, Phosphhalug, Sucralfate atď.). Pretože sukralfát (Venter) môže spôsobiť zápchu, je použitie Maaloxu oprávnenejšie. V prípade žiaruvzdornej úpravy je možné použiť také blokátory H2, ako je ranitidín alebo famotidín .

Použitie nizatidínu počas tehotenstva nie je preukázané, pretože liečivo malo v experimente teratogénne vlastnosti. Na základe experimentálnych údajov je použitie omeprazolu, metoklopramidu a cisapridu tiež nežiaduce, aj keď existujú správy o ich úspešnom použití počas tehotenstva.

Antiretrovírusová liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby

V súčasnosti existuje niekoľko možností liečby relapsu GERD (dlhodobá terapia):

  • H2 blokátory v plnej dennej dvojnásobnej dávke (ranitidín 150 mg dvakrát denne, famotidín 20 mg dvakrát denne, nizatidín 150 mg dvakrát denne).
  • Liečba inhibítormi protónovej pumpy: Omeprazol (Losek) 20 mg ráno nalačno.
  • Schvaľovacie prokinetiká: Cisaprid (Coordix) alebo Motilium v ​​polovičnej dávke v porovnaní s dávkou použitou vo fáze exacerbácie.
  • Dlhodobá liečba neabsorbovateľnými antacidami (Maalox, Fosfalugel atď.).

Najúčinnejším antiretrovírusovým liekom je omeprazol v dávke 20 mg ráno nalačno (88% pacientov zostáva v remisii počas 6 mesiacov liečby). Pri porovnaní ranitidínu a placeba je tento ukazovateľ 13, respektíve 11%, čo vyvoláva pochybnosti o tom, či má dlhodobé užívanie ranitidínu na liečbu GERD proti relapsom zmysel.

Retrospektívna analýza dlhodobého používania nižších dávok Permanent Suspension Maalox, 10 ml 4-krát denne (108 mekv. Schopnosť neutralizovať kyselinu) u 196 pacientov s II. Štádiom GERD, preukázala dostatočne vysoký účinok anti-režimu. Po 6 mesiacoch nepretržitej liečby bolo 82% pacientov v remisii. Žiadny z pacientov nemal žiadne vedľajšie účinky, ktoré viedli k dlhodobému ukončeniu liečby. Údaje o prítomnosti nedostatku fosforu v tele sa nezískavajú.

Americkí odborníci odhadujú, že úplná antirefluxná terapia trvajúca päť rokov stojí pacientov viac ako 6 000 dolárov. Súčasne s ukončením užívania aj najefektívnejších liekov a ich kombinácií nedochádza k dlhodobej remisii. Podľa zahraničných autorov sa relaps príznakov GERD vyskytuje u 50% pacientov po 6 mesiacoch, po ukončení antirefluxnej liečby, a u 87-90% za 12 mesiacov. Chirurgovia sa domnievajú, že adekvátna chirurgická liečba GERD je účinná a má ekonomický zmysel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ], [14]