Genetika systému krvných skupín rhesus
Genetika systému krvných skupín Rhesus
Flegel, Willy A.
D negatívne
Klinicky veľmi dôležitý rozdiel medzi Rh-pozitívnym a Rh-negatívnym je určený prítomnosťou proteínu RhD v membráne erytrocytov (D pozitívny) alebo jeho absenciou (D negatívny). Pre proteíny z erytrocytov a iných buniek je dosť neobvyklé, že mnohým ľuďom v membráne chýba kompletný proteín. Táto genetická zvláštnosť prispieva k silnej antigénnosti proteínu RhD.
Keď sa pôvodný gén RH zdvojnásobil, vytvorili sa dva segmenty DNA, ktoré sa nazývajú „Rhesus box“ (obrázok 1) (5). Vymazanie RHD bolo výsledkom nerovnomerného „prechodu“ (obrázok 3). Vyskytuje sa, keď sú si dva segmenty DNA veľmi podobné (homológia), ako je to v prípade segmentov DNA skrinky rhesus. Najbežnejší RHD negatívny haplotyp medzi Európanmi je charakterizovaný „hybridným boxom Rhesus“. Na genetickú diagnostiku sa používajú jemné molekulárne rozdiely medzi rôznymi formami „Rhesusovho boxu“.
Molekulárny základ variantov antigénu D
Okrem absencie proteínu RhD ako najbežnejšej príčiny D-negatívneho fenotypu existuje v proteíne RhD množstvo rôznych zmien, ktoré fenotypicky menia antigén D. V závislosti od fenotypu a ich molekulárneho základu sú tieto alely RHD rozdelené na čiastočné D, slabé D a DEL.
Čiastočná D
Proteín RhD niekoľkokrát preklenuje membránu erytrocytov, takže na povrchu je exponovaná iba časť proteínu (obrázok 2). Ak dôjde k zámene aminokyselín v proteíne RhD na povrchu erytrocytov, môžu sa stratiť jednotlivé epitopy antigénu D a niekedy sa objavia nové antigény. DNB je najbežnejším európskym parciálnym D (tabuľka).
D kategórie tvoria podskupinu čiastočného D. Štruktúra lokusu Rhesus uľahčuje vývoj génovej premeny (obrázok 4) (7). Niektoré homológne exóny génu Rhesus z miesta génu RHCE sú vložené do jedného z génov rhesus v mieste RHD. Vytvorí sa hybridná alela rhesus, ktorá exprimuje zodpovedajúci hybridný proteín. Takto vznikli D kategórie III až VI. Väčšinou ide o zdĺhavé zmeny, ktoré vždy ovplyvňujú povrch erytrocytov.
Slabý D
Ak sa v erytrocytovej membráne alebo intracelulárne nachádza zmenená aminokyselina, vedie to zvyčajne k slabému fenotypu D (obrázok 2) (8). Zabraňuje sa integrácii proteínu RhD do membrány. Antigén D je kvantitatívne oslabený. Väčšinou zostáva kvalitatívne nezmenený, čo vylučuje anti-D imunizáciu. Slabý typ D 1 je najbežnejší v Európe (tabuľka).
DEL
Obzvlášť slabý antigén D sa nazýva DEL, predtým Del, pretože bol detekovateľný iba elúciou. Počas elúcie sa naviazané protilátky odstrelia z erytrocytov, aby sa zistili „v eluáte“. Základné molekulárne zmeny sú závažnejšie ako pri slabom D, ktorý silne ovplyvňuje integráciu membrány, ale úplne jej nezabráni. Všetky alely DEL sú v Európe zriedkavé, ale až 30% všetkých zjavne negatívnych ľudí vo východnej Ázii má alelu DEL RHD (K409K) (7, 9).
Túžba mať deti s anti-D protilátkami
Ak sa u otca preukázala heterozygotnosť pre deléciu RHD, šanca na plod negatívny na antigén D - a teda na imunohematologicky prakticky bezrizikové tehotenstvo - je 50%. Ak je otec homozygotný pre gén RHD, plod definitívne zdedí antigén D, ktorý môže ovplyvniť rozhodovanie páru.
Po celé desaťročia nebolo možné rozlišovať medzi RHD-heterozygotnými a RHD-homozygotnými, pretože sérologické metódy sú nevhodné. Možnosti zásadne rozšírila iba genetická diagnóza „hybridného Rhesusovho boxu“ (5). K tomu musí byť D-pozitívny otec vyšetrený na prítomnosť RHD iba pomocou vhodnej genetickej diagnostiky.
Indikácie pre určité choroby
Genetická diagnostika sa považuje za jednoznačne indikovanú na spoľahlivé stanovenie krvných skupín u pacientov po transfúzii a s autoimunitnou alebo aloimunhematologickou anémiou, ak zlyhajú štandardné sérologické metódy. Je pravda, že transfúzované leukocyty môžu pretrvávať roky; obvyklá genetická diagnóza nie je ovplyvnená.
Darca krvi
Genetická diagnostika génu RHD odhalila množstvo darcov krvi so slabou krvou D alebo DEL medzi údajne D-negatívnymi darcami, takže túto krv je možné transfúzovať iba u D-pozitívnych pacientov (e5). Bez genetickej diagnostiky sú príjemcovia D-negatívnych transfúzií opakovane imunizovaní antigénom D týchto darcov krvi, ako to dokumentujú súčasné publikácie (19–22).
Rovnako spoľahlivo sa dajú zistiť darcovia, ktorých si predtým mylne považovali za D-negatívnych a ktorých erytrocyty vykazujú D-/D + chiméru. Celoživotná chiméra sa môže vyskytnúť pri dvojčatách so zdieľaným krvným obehom. Každá transfúzia takýchto darcov krvi môže spôsobiť imunizáciu anti-D, pretože každá obsahuje niekoľko mililitrov erytrocytov so úplne normálnym D-pozitívnym fenotypom. Túto prímes D-pozitívnej krvi nie je možné zistiť pomocou žiadnej rutinnej sérologickej metódy, ale iba pomocou genetickej diagnostiky (7, 22). Akákoľvek anti-D imunizácia má značný klinický význam, prinajmenšom u žien v plodnom veku a u dievčat. Ochorenie Hemolyticus neonatorum spôsobené anti-D by bolo pravdepodobné v prípade D-pozitívnych tehotenstiev.
Konflikt záujmov
Flegel a služba darcovstva krvi DRK Baden-Württemberg-Hessen gGmbH majú patenty alebo patentové prihlášky na nukleotidové sekvencie a ich molekulárne diagnostické použitie pre slabý D, Rhesusov box, RHD deléciu a niektoré alely DEL. Poskytuje poradenstvo v oblasti orto-klinickej diagnostiky a získal finančné prostriedky na projekt EÚ (konzorcium BloodGen).
Rukopisné dáta
predložené: 11. januára 2006, revidovaná verzia akceptovaná: 1. septembra 2006