Genitálna tuberkulóza

Tuberkulóza je v súčasnosti hlavnou príčinou smrti medzi infekčnými chorobami. Je to spôsobené baktériou patriacou do komplexu Mycobacterium tuberculosis.

Boli opísané mimopľúcne prípady tuberkulózy v lymfatickom systéme, urogenitálnom systéme, centrálnom nervovom systéme, kostrovom systéme a brušných vnútornostiach. (1)

Genitálna tuberkulóza je problémom verejného zdravia, pretože predstavuje vážny stav, ktorý môže spôsobiť vážne komplikácie, následky znemožňujúce následky, zvýšenú úmrtnosť a silný sociálno-ekonomický dopad.

Podľa WHO existuje závažná globálna endemita tuberkulózy. Napriek tomu sa zistilo, že na celom svete je pomalý pokles prípadov tuberkulózy. V roku 2011 bolo 8, 7 miliónov nových prípadov, z ktorých 13% malo koinfekciu HIV, v porovnaní s 9,4 miliónmi nových prípadov v roku 2008. Úmrtnosť na tuberkulózu predstavuje 1,4 milióna úmrtí ročne. 430 000 sa vyskytuje u osôb súčasne infikovaných HIV a 1 milión u HIV negatívnych. (2)

V závislosti od lokalizácie tuberkulózy bolo v Rumunsku v roku 2014 92% nových hlásených prípadov v pľúcach, 13,3% malo osteoartikulárne umiestnenie, 30,1% ganglio, 6,3% urogenitálne a 47% ďalších lokalít. Priemerný vek nástupu ochorenia je 20 - 30 rokov, hoci sa môže vyskytnúť u starších žien. (4, 9)

Genitálna tuberkulóza je a chronická choroba so zlým klinickým obrazom, pričom neplodnosť je hlavným dôvodom predstavenia lekárovi (43 - 74%). Môže tiež spôsobiť zápalové ochorenie panvy a menštruačné abnormality.

Celková prevalencia tohto stavu sa odhaduje na 8 - 10 miliónov prípadov s vyšším výskytom v rozvojových a priemyselných krajinách, pravdepodobne v dôsledku súbežnej infekcie HIV. Čísla sú orientačné, incidenciu nie je možné určiť presne kvôli zlým príznakom, iba 50% je diagnostikovaných bez operácie. Diagnóza je zvyčajne zložitá, a to tak laparoskopiou, ako aj histopatologickým vyšetrením a bakteriologickými a sérologickými testami s nízkou špecifickosťou a citlivosťou. (2, 5)

Genitálna tuberkulóza je často sekundárna k hematogénnej diseminácii v primárnom pľúcnom alebo brušnom mieste. Ovplyvňuje to hlavne ženy vo veku od 15 do 54 rokov. (6)

Momentálne to prebieha Národný program kontroly tuberkulózy na roky 2013 - 2017. Stanovuje stratégiu, ciele, prostriedky prevencie, detekcie a liečby tuberkulózy.

PRÍČINA

Tuberkulóza je spôsobená mykobaktérie patriace do „tuberkulózneho komplexu“ rodu Mycobacterium a môžu spôsobiť pľúcnu alebo mimopľúcnu tuberkulózu u ľudí alebo zvierat.
Tento komplex zahŕňa:

Mycobacterium tuberculosis (Kochov bacil) - hlavný pôvodca tuberkulózy u ľudí;
Mycobacterium bovis - môže spôsobiť ochorenie u hovädzieho dobytka, ale aj u ľudí (vakcína bacillus Calmette Guerin, BCG, je odvodená z oslabeného Mycobacterium bovis, ale má imunogénnu kapacitu).

Tuberkulózne bacily sa dostávajú do genitálneho traktu prostredníctvom hematogénnej diseminácie. Hematogénna diseminácia vo vajíčkovodoch spočíva v postihnutí submukózy s výskytom endosalpingitídy a následnom rozšírení bacilov z tejto úrovne do endometria. Priame šírenie infekcie do vajíčkovodov vedie k výskytu tuberkulóznej salpingitídy na povrchu vajíčkovodov. Najčastejšie je prítomné súčasné zapojenie vajíčkovodov a endometria.

Pri histopatologickom vyšetrení sa pozorujú granulomatózne lézie s obrovskými epiteloidnými bunkami. Tento typ lézie môže naznačovať prítomnosť genitálnej tuberkulózy, ale neurčuje diagnózu, čo je nevyhnutná diferenciálna diagnostika pri plesňových infekciách alebo sarkoidóze).

Z pohľadu patologický, bacilárna salpingitída môže byť exsudatívna (sérofibrínový exsudát nahradením PMN makrofágmi, prítomnosť rezistentných bacilov s obsahom kyslých alkoholov), alternatívna s prítomnosťou nekrózy kaseis a veľkého počtu Kochových bacilov a proliferatívna s prítomnosťou tuberkulóznych folikulov. V počiatočnom štádiu mikrolezionálnej salpingitídy môže byť sliznica maternicových rúrok napadnutá miliárnou tuberkulózou (na povrchu sliznice, ale aj serózy sú uzlíky 1-3 mm žltej farby). Vajcovody sú edematózne a preťažené, tubálna obštrukcia nastáva peritubo-ovariálnymi a/alebo peritoneálnymi adhéziami. Salpingitída môže byť sprevádzaná peritoneálnou tuberkulózou, ktorá zhoršuje neplodnosť. Peritoneum je kontaminované exsudátom z tubálneho lúmenu. Niekedy sa môže objaviť ascites. Tubálna a maternicová sérosa majú malé tuberkulózne uzliny (miliárna forma) alebo nádorové hmoty nerovnakej konzistencie s adhéziou (kazuistická konzistencia). Vajcovody môžu byť aglutinované, fixované v adhéziách s kongestívnou stenou, pobrušnica sa stáva hustou, lepenkou, vzhľad „zamrznutého“ pobrušnice. (7)

Bol identifikovaný 4 anatomicko-klinické formy:

typ I: adnexálne mikrolezie (mikrolezionárna anexitída s ascitom alebo plastickou peritonitídou, esenciálne ascity s početnými miliárnymi granulami rozptýlenými na povrchu vajíčkovodov a panvového pobrušnice, chronická mikrolezionálna subsekcia s alebo bez peritoneálnych porúch, pri ktorých sú vajíčkovody zhrubnuté);
typ II: zanedbané formy s vedľajšími makrolónmi (hydrosalpinx tuberculosis, piosalpinx, metroanexitída s ascitom);
typ III: tuberkulóza genitálií spojená s tehotenstvom alebo šestonedelím;
typ IV: následky klinicky vyliečenej tuberkulózy: maternica a hypoplastické vajíčkovody, panvová neuralgia, symfýza maternice. (14)

Modernou, účinnou a bezpečnou diagnostickou metódou je test molekulárnej biológie - PCR (Polymerase Chain Reaction). Tento typ testu sa použil na detekciu Mycobacterium tuberculosis aj Mycobacterium bovis.

Rizikové faktory

V prípade tuberkulózy nie je infekcia vždy sprevádzaná výskytom ochorenia. Faktory, ktoré určujú postup infekcie, súvisia s bohatosťou zárodkov infikovaného zdroja, cestou prenosu, dĺžkou kontaktu medzi organizmom príjemcu a zdrojom a stavmi, ktoré môžu znižovať imunitu receptora.

Vnútorné faktory (podmienky na zníženie imunity tela):

HIV/AIDS infekcia;
cukrovka;
chronická liečba imunosupresívami, anti-alfa-TNF látkami alebo kortikosteroidmi;
kolagén;
renálna insuficiencia;
zhubné hematologické choroby;
chronická obštrukčná choroba pľúc;
silikóza;
cystická fibróza;
bronchiektázia;
broncho-pľúcny novotvar;
pacienti, ktorí podstúpili transplantáciu orgánu;
Nízke BMI (index telesnej hmotnosti). (6)

Vonkajšie/environmentálne faktory:

fajčenie;
konzumácia alkoholu;
užívanie drog;
nedostatok potravín;
prírodné katastrofy;
chudoba. (6, 7)

príznaky a symptómy

Genitálna tuberkulóza má a polymorfný klinický a paraklinický obraz u žien, od menorágie, syndrómov neplodnosti a bolesti až po nádory. Odhaduje sa, že 5 - 10% žien s neplodnosťou má ako etiológiu genitálnu bacilárnu infekciu a že približne tri štvrtiny genitálnej tuberkulózy sú diagnostikované počas vyšetrovaní na stanovenie etiológie neplodnosti. Najbežnejšie príznaky sú: primárna neplodnosť, bolesti brucha, horúčka, ascites, anorexia, hypermenorea, oligomenorea. Klinický obraz tuberkulózy genitálií môže byť zmätený s určitými akútnymi a chronickými infekciami panvy a u starších ľudí môžu príznaky napodobňovať novotvar. (8, 10)

Najčastejšie príznaky sú:

oligomenorea (54%);
amenorea (14%);
menorágia (19%);
bolesť brucha (42, 5%);
dyspareunia (5-12%) a
dysmenorea (12-30%). (5)

V prípade tuberkulózy spojenej s endometriózou dominuje v klinickom obraze dysmenorea. (7)

U mužov to môže určiť orhiepididimită.

Genitálna tuberkulóza je takmer vždy sekundárna k pľúcnej tuberkulóze v dôsledku hematogénnej diseminácie. Najčastejšie sú postihnuté vajíčkovody, vo viac ako 90% prípadov; 60% tuberkulóznej salpingitídy je sprevádzaných tuberkulóznou endometritídou, 15% je spojených s peritoneálnou tuberkulózou, po ktorých nasleduje v 25% prípadov poškodenie vaječníkov (bilaterálne) a lokalizácia krčka maternice je veľmi zriedkavá. Boli opísané aj výnimočné prípady týkajúce sa Bartholinových žliaz. (8)

Z morfologického hľadiska môže byť bacilárna salpingitída exsudatívny (serofibrínový exsudát nahradením PMN makrofágmi, prítomnosť bacilov rezistentných voči kyselinám a alkoholom), alternatívny, s prítomnosťou nekrózy prípadov a veľkého počtu bacilov Koch a proliferatívny, s prítomnosťou tuberkulóznych folikulov. V počiatočnom štádiu mikrolezionálnej salpingitídy môže byť sliznica maternicových rúrok napadnutá miliárnou tuberkulózou (na povrchu sliznice, ale aj serózy sú uzliny 1-3 mm žltej farby). Vajcovody sú edematózne a preťažené, tubálna obštrukcia nastáva peritubo-ovariálnymi a/alebo peritoneálnymi adhéziami. Salpingitída môže byť sprevádzaná peritoneálnou tuberkulózou, ktorá zhoršuje neplodnosť.

Diagnostické

Diagnóza tuberkulózy genitálií zahŕňa vykonanie a epidemiologické vyšetrovania. Približne 20% pacientov s genitálnou tuberkulózou má v anamnéze tuberkulózu alebo malo kontakt s dospelým infikovaným tuberkulózou v detstve. Diagnostické metódy sa môžu líšiť v závislosti od prejavených príznakov. Hysterosalpingografii sa všeobecne vyhýba z dôvodu rizika peritoneálneho rozšírenia choroby, ale v prípadoch podozrenia na tuberkulózu genitálií môže poskytnúť dôležité indikácie v diagnostike. Najbežnejšie hysterosalpingografické obrázky sú reprezentované: mnohonásobnými stenózami na tubálnej úrovni s charakteristickým výskytom „perličiek“ alebo oklúziou terminálnym hydrosalpinxom, po ktorej nasleduje oklúzia ampulárneho segmentu vajcovodu (8, 12, 13).

Môže sa vykonať intravaginálny ultrazvuk a cystoskopia umožňuje odber biopsií na histopatologické vyšetrenie. Bakteriologické vyšetrenie môže odhaliť prítomnosť Kochovho bacila. PCR (polymerázová reťazová reakcia) je nová a rýchla metóda odporúčaná na diagnostiku mikrobakteriálnych infekcií.

Na tuberkulózu endometria cytologická aspirácia sa považuje za referenčnú techniku (11).

Torako-pľúcna rádiografia môže vykazovať prítomnosť polymorfných, nehomogénnych lézií, nesystematizovaných infiltrátov alebo dutín v rôznych štádiách vývoja s vláknitým pretváraním spojeným s primárnymi následkami a známkami komplikácií (pneumotorax, bronchogénna a hematogénna diseminácia atď.).

laparoskopia je veľmi dôležitá metóda na diagnostikovanie etiológie tubálnej neplodnosti, pričom genitálna tuberkulóza je zodpovedná za 63,6% prípadov tubálnej neplodnosti. V diagnostickom algoritme genitálnych chorôb hrá laparoskopia dôležitú úlohu, a to jednak možnosťou morfologického hodnotenia genitálií, jednak odberom biopsie.

Pri laparoskopickom vyšetrení boli nájdené nasledujúce lézie: miliárny ascit (9,4%), adherujúce masy (35,8%), kalcifikácie a adhézie (43,1%) a nodulárna skleróza (11,7%). V niektorých prípadoch môže byť laparoskopické vyšetrenie normálne, čo však nevylučuje diagnózu tuberkulózy genitálií. (8)

Liečba

Vyrába sa a dvojfázová terapia: záchvatová fáza zahŕňajúca denné podávanie režimu 7/7 (4 - 5 liekov) a následnej fázy s prerušovaným režimom 4/7 (2 - 3 lieky).

Pre fáza útoku používajú sa nasledujúce režimy: 2 cykly izoniazidu, rifampicínu, pyrazínamidu a etambutolu alebo 2 cykly izoniazidu, rifampicínu, pyrazínamidu a streptomycínu pre útočnú fázu. Do pokračovacia fáza Podávajú sa 4 cykly izoniazidu a rifampicínu, v niektorých závažných prípadoch môže táto fáza pokračovať 8 - 12 mesiacov. (3)

Ak po ukončení liečby neplodnosť pretrváva (po 1 roku), opakuje sa hysterosalpingografia a laparoskopia.

Chirurgická liečba je indikovaná pri určitých formách tuberkulózy genitálií (oklúzií a nádorov). Chirurgickej liečbe bude predchádzať 21-dňová predoperačná liečba a potom bude nasledovať 6-mesačná pooperačná liečba tuberkulostatikami.

komplikácie

Evolučne spôsobuje tuberkulóza genitálií obštrukciu vajíčkovodov, peritubulárnych, panvových a brušných adhézií, vrátane perihepatálnych adhézií (Fitz Hugh Curtisov syndróm), atrofiu endometria a poškodenie endometriálnej dutiny (Ashermanov syndróm). Poranenie tuberkulózy môže viesť k zmene tvaru maternicovej dutiny v tvare T podobnom tomu, ktorý sa nachádza v maternici postihnutej liečbou dietylstilbestrolom. (15, 16, 18)

BCG vakcína proti tuberkulóze je jedným z prvých očkovaní pre novorodenca.

Tuberkulóza zostáva na celom svete hlavnou príčinou smrti, aj keď v niektorých oblastiach (napr.

Tuberkulóza (TB) je infekčné ochorenie spôsobené vo väčšine prípadov Mycobacterium tuberculosis, num.