Glutid, gliptín, gliflozín a terapia založená na pokynoch
Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.
Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.
„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.
Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 12/2016
- Glutidy, gliptíny, .
Interpharm 2016 - antidiabetiká
Aktuálny vývoj v liečbe cukrovky
Prof. Dr. Martina Düfer
Zdá sa, že krátky polčas GLP-1, ktorý je 1,5 minúty, spočiatku vylučuje farmakologické použitie inkretínov. Našli sa však peptidy zo slín jašterice, ktoré vyvolávajú inkretínový účinok v ľudskom tele, ale degradačný enzým dipeptidylpeptidáza 4 (DPP-4) ich nerozpozná kvôli zmenenej aminokyselinovej sekvencii. Synteticky vyrobený exenatid bol schválený ako prvé inkretínové mimetikum v roku 2005. Nevýhodou tejto látky je, že sa do tela zavádza cudzí peptid s rizikom imunologických reakcií. Z tohto dôvodu sú v súčasnosti k dispozícii tri modifikované formy ľudského GLP-1, ktorých polčas sa predlžuje pridaním mastnej kyseliny (liraglutid), rekombinantného albumínu (albiglutid) alebo imunoglobulínu (dulaglutid) a zmenou rozhrania DPP-4.
Gliptíny sú heterogénnou skupinou látok. Inhibujú funkciu degradačného enzýmu DPP-4. Sitagliptín a saxagliptín sú v súčasnosti dostupné v Nemecku. Nevýhodou týchto aktívnych zložiek je, že ich účinnosť závisí od dostatočnej sekrécie GLP-1. Analógy GLP-1 môžu znížiť hodnotu HbA1c až o 2% a je tiež možné dosiahnuť zníženie hmotnosti.
Na rozdiel od glutidov a gliptínov majú gliflozíny odlišné miesto pôsobenia, ako aj mechanizmus nezávislý od inzulínu: Blokujú transportér glukózy 2 závislý od sodíka (SGLT2) v obličkách. Vo fyziologickom stave SGLT2 zaisťuje úplnú reabsorpciu glukózy spolu so sodíkom. Blokovanie tohto transportéra podporuje vylučovanie glukózy. Gliflozín tiež znižuje hodnotu HbA1c, ale menej ako analógy GLP-1. Spôsobujú zníženie hmotnosti a môžu tiež znížiť krvný tlak vylučovaním osmoticky aktívnej glukózy.
Čo je v pokynoch?
Na konci minulého roka vyvolala rozruch štúdia s empagliflozínom, pretože sa po prvýkrát preukázalo znížené kardiovaskulárne riziko nového antidiabetika. To, či tento výsledok povedie k zahrnutiu empagliflozínu do usmernení, bola jednou z otázok, ktoré lekár a chemik Prof. Dr. Prednášal Hans-Georg Joost, ktorý bol vedeckým riaditeľom Nemeckého ústavu pre výskum výživy v Postupime-Rehbrücke do roku 2014. Pretože, ako zdôraznil Joost, pokyny nie sú ani receptom, ani katechizmom, ale sú založené na údajoch, ktoré sa neustále menia. Poskytol prehľad štúdií, na ktorých sú založené súčasné usmernenia, a poskytol prehľad o najnovších zisteniach. Cukrovka typu 2 sa lieči eskalujúcim spôsobom v súlade s pokynmi: ak samotné zmeny životného štýlu nie sú dostatočné, pridá sa metformín. Ak cieľová hodnota cukru v krvi stále nie je dosiahnutá, pridá sa druhá účinná látka. Nakoniec do hry vstupuje inzulín.
Prof. Dr. Hans-Georg Joost
Ako predchádzať makrovaskulárnym príhodám?
Napriek rozporuplným individuálnym výsledkom dokázala metaanalýza preukázať, že makrovaskulárne komplikácie je možné znížiť intenzívnou kontrolou hladiny cukru v krvi. Na základe týchto údajov sa prísna kontrola hladiny cukru v krvi považuje za oprávnenú. Štúdia Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) skúmala, či by kontrola hladiny cukru v krvi mala ísť tak ďaleko, aby sa usilovalo o normalizáciu HbA1c. Pri cieľovej hodnote HbA1c 6,5% však došlo k zvýšeniu úmrtnosti. Je ťažké vysvetliť tento fatálny výsledok. Pokyny v súčasnosti stanovujú, že HbA1c by sa mal nastaviť jednotlivo v cieľovom rozmedzí od 6,5% do 7,5%.
Za posledných šesť mesiacov boli zverejnené mimoriadne pozitívne výsledky pri niektorých nových antidiabetických látkach. Mohli by mať potenciál byť zahrnuté do usmernení. Výsledková štúdia EMPA-REG preukázala zníženie kardiovaskulárneho rizika empagliflozínu. Ak sa toto zníženie rizika potvrdí aj pre dapagliflozín, nastal by bezprostredný posun v liečbe cukrovky 2. typu.
Sledujte celkový liek
Farmaceut Olaf Rose, PharmD, z Münsteru, ukázal, ako možno na analýzu liekov použiť zistenia o farmakológii a dôkazy o antidiabetických liekoch. Hlavnými cieľmi liečby sú hodnota HbA1c (je potrebné dodržiavať hornú aj dolnú hranicu), hodnoty lipidov, krvný tlak a telesná hmotnosť. Trend smeruje k individualizovaným terapeutickým cieľom.
Olaf Rose, PharmD
Lieková terapia pre diabetikov 2. typu začína metformínom, ktorý sa pomaly vkráda pri sledovaní gastrointestinálnej tolerancie. Ako doplnok sa môže použiť gliflozín. Ako ďalšie antidiabetikum by sa mali uprednostňovať aktívne látky s nízkou hypoglykémiou a neutrálnou hmotnosťou. Sulfonylmočoviny a glinidy sú preto podľa názoru Rose na ústupe.
Klinické účinky perorálnych antidiabetík sú v zásade obmedzené. V maximálnej dávke môžu znížiť HbA1c o 0,8%; v kombinácii nie sú účinky úplne aditívne. Pomocou inhibítorov SGLT2 možno hladiny HbA1c znížiť až o 1,5%. U pacientov, ktorí nedosiahnu svoju cieľovú hodnotu HbA1c o viac ako 1,5%, preto kombinácia dvoch nestačí a potrebujú inzulínovú terapiu alebo inkretínové mimetikum priamo.
Na začiatku liečby inzulínom by najmä starší diabetici nemali byť zahltení zosilnenou liečbou. Odporúča sa skôr večerné podávanie dlhodobo pôsobiaceho analógu inzulínu. Mali by ste začať s nízkou dávkou. Riziko hypoglykémie je možné minimalizovať kontrolou hladiny cukru v krvi pred spaním a medzi druhou a treťou hodinou v noci (pred nástupom úsvitu) na začiatku liečby. Dávka inzulínu sa má zvyšovať pomaly, až kým sa nedosiahne cieľové rozpätie HbA1c. Najmä u obéznych pacientov je vhodné udržiavať podávanie metformínu aj počas liečby inzulínom.
V prípade pacientov, ktorí napriek perorálnej kombinovanej liečbe a/alebo podaniu inzulínu nedosiahnu svoje ciele HbA1c, je potrebné zamerať sa na rozpoznanie možných problémov súvisiacich s liekom. Možno existujú problémy s manipuláciou, aby pre pacienta bolo prínosom preškolenie v podávaní inzulínu alebo odporúčanie meniť ihlu po každom podaní inzulínu.
Hodnoty krvného tlaku majú u väčšiny pacientov tendenciu byť nastavené pomerne dobre; tu platí smerná hodnota 140/85 mmHg. Štúdia SPRINT, ktorá preukázala výhody prísnejšej kontroly krvného tlaku, sa na diabetikov nevzťahuje, pretože boli zo štúdie vylúčení. Ak sú betablokátory predpísané pre diabetikov, nemali by sa priamo démonizovať. Je skôr dôležité skontrolovať, či existuje presvedčivá indikácia: je to prípad srdcových chorôb alebo stavu po infarkte myokardu. Pri srdcovej nedostatočnosti sú betablokátory v kombinácii s ACE inhibítormi a antagonistami aldosterónu oprávnené aj trojitou neurohumorálnou blokádou.
Pri liečbe diabetickej liečby sú terapeutické ciele dôležitejšie ako interakcie. V zásade je dôležité vyhnúť sa nadmernému hláseniu a presne objasniť klinický význam interakcií. V rámci efektívnej spolupráce s lekárom by sa malo zamerať na niekoľko, ale zásadných, problémov. |