GMS Hygiena a kontrola infekcie GMS Správa chýb a infekcia rany

Hygiena a kontrola infekcií GMS

Nemecká spoločnosť pre hygienu nemocníc (DGKH)

kontrola

Článok

Podvýživa a infekcia rán

Infekcia podvýživy a miesta chirurgického zákroku

Vyhľadajte v spoločnosti Medline

Autori

  • Arved Weimann - Klinika všeobecnej a vnútornej chirurgie, Klinikum St. Georg gGmbH, Lipsko, Nemecko

GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2007; 2 (2): Doc56

Elektronická verzia tohto článku je úplná a je možné ju nájsť online na adrese: http://www.egms.de/en/journals/dgkh/2007-2/dgkh000089.shtml

Publikovaný:
28.12.2007

Obrys

  • Top
  • Zhrnutie
  • úvod
  • Zistenie podvýživy
  • Predoperačná výživa
  • Vplyv pooperačnej výživy na infekcie rán
  • literatúry

Zhrnutie

Vplyv nutričného stavu alebo perioperačnej nutričnej terapie na výskyt infekčných komplikácií vrátane rýchlosti infekcií rán a celkovej chorobnosti možno považovať za istý. S cieľom skrátiť dĺžku hospitalizácie v chirurgii je potrebné vopred zaviesť identifikáciu rizikových pacientov, najmä pokiaľ ide o otázku predoperačnej nutričnej liečby. Integrované formy starostlivosti by tu mohli byť v budúcnosti dôležité. Aj po operácii by sa mala výživa podávať orálne alebo enterálne čo najskôr. U pacientov po veľkých operáciách viscerálneho tumoru sa odporúča peroperačné doplnenie imunomodulačnými substrátmi. V závislosti od príslušnej miery infekcie môžu byť priaznivé účinky výživového zásahu spojené s úsporami celkového výsledku, a to aj napriek zvýšeným nákladom.

Kľúčové slová: podvýživa, podvýživa, infekcia rán, umelá výživa, enterálna výživa, parenterálna výživa, imunoterapia

Abstrakt

Existujú silné dôkazy o vplyve stavu výživy a nutričného zásahu na chirurgickú chorobnosť so zvláštnym ohľadom na infekčné komplikácie v mieste chirurgického zákroku. V snahe skrátiť dĺžku hospitalizácie v chirurgii je potrebné identifikáciu pacientov s nutričným rizikom a kandidátov na predoperačnú nutričnú podporu realizovať ambulantne. Toto sa musí dosiahnuť zlepšením vytvárania sietí v oblasti zdravotnej starostlivosti. Ak je to možné, mala by sa nutričná podpora podávať orálnou/enterálnou cestou. V prípade pacientov, ktorí podstúpili veľkú rakovinovú operáciu, sa ukázalo byť prospešné zvýšenie imunity pomocou špeciálnych nápojových roztokov a enterálnej stravy. s vysokou úrovňou dôkazov. V súvislosti s miestnou mierou infekčných komplikácií možno očakávať výhody v pomere nákladov a prínosov.

Kľúčové slová: podvýživa, podvýživa, infekcia v mieste chirurgického zákroku, nutričná podpora, enterálna výživa, parenterálna výživa, imunoterapia

úvod

V chirurgii sa retrospektívne ukázal význam stavu výživy pre pooperačnú chorobnosť a letalitu [1], [2]. Pojem podvýživa sumarizuje všetky klinicky významné výživové deficity. To platí iba pre nedostatky, nie pre prejedanie sa [3]. Existencia podvýživy je často vyjadrením základného ochorenia, napríklad nádorového ochorenia alebo chronickej orgánovej nedostatočnosti [1], [2].

V klasickej štúdii sa pred veľkými operáciami na gastrointestinálnom trakte preukázala signifikantne vyššia miera závažných pooperačných komplikácií vrátane zápalu pľúc a podstatne dlhší pobyt v nemocnici v prítomnosti podvýživy s nedostatkom bielkovín. Miera infekcií rán bola tiež vyššia, aj keď nie významne [4]. Podvýživa je obzvlášť dôležitá pre prognózu po transplantácii orgánov a pre pooperačnú morbiditu pri operácii starších ľudí [1], [2].

V prospektívnom prieskume 5031 chirurgických pacientov (s výnimkou srdcových chirurgických zákrokov) vykonaných Veterans Administration v rokoch 1995 až 2000 boli cukrovka a podvýživa identifikované ako nezávislé predoperačné rizikové faktory pre vznik infekcie v mieste chirurgického zákroku [5]. Podvýživa bola definovaná ako významné zníženie hmotnosti do 6 mesiacov pred operáciou. Khuri a kol. [6] v kohortnej štúdii vykonanej Veterans Administration u 87 078 pacientov s chirurgickým zákrokom (okrem kardiochirurgických výkonov) identifikovali predoperačnú hladinu sérového albumínu, skóre ASA a potrebu urgentného chirurgického zákroku ako hlavné riziko pooperačnej 30-dennej úmrtnosti. Strata hmotnosti> 10% bola tiež významným prediktívnym faktorom.

Pri hodnotení súčasného stavu poznatkov o dôležitosti výživy súčasné odporúčanie RKI [7] uvádza nasledujúce konštatovanie: „Či je možné znížiť riziko bakteriálnej translokácie s následnými septickými komplikáciami pomocou špeciálnych výživových roztokov pre enterálnu imunonedíciu, je predmetom súčasných výskumov. V prvých metaanalýzach klinických štúdií pooperačnej imunonutrémie sa preukázalo zníženie závažných infekcií a zníženie pobytu v nemocnici. ““

Zistenie podvýživy

Európska spoločnosť pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) [8] odporúča premenné pre skríning výživy vysokorizikových pacientov

  • prítomnosť indexu telesnej hmotnosti (BMI) 5%,
  • - znížený príjem potravy za posledný týždeň a -
  • prítomnosť vážnej choroby.

Ak platí jeden z faktorov, vykoná sa presnejšia stratifikácia.

U geriatrických pacientov sa odporúča skríning s minimálnym hodnotením výživy, ktorý zohľadňuje aj mobilitu a neuropsychologický stav [8]. Ešte presnejšie je Subjective Global Assessment (SGA), ktoré zahŕňa starostlivú anamnézu (zmeny hmotnosti, príjem potravy, výkon, gastrointestinálne príznaky) a fyzikálne vyšetrenie (demesas, ascites, svalová a tuková hmota) [9] a von Pirlich a kol. [3] sa odporúča najmä pacientom s chudnutím spojeným s ochorením. Na základe prítomnosti alebo rozsahu podvýživy sa rozlišujú stupne A-C.

Predoperačná výživa

Predoperačná parenterálna výživa bola prospektívne skúmaná aj v mnohých štúdiách, najmä v 80. rokoch, s cieľom zlepšiť výsledok. Problematická je vysoká variabilita vstupných kritérií, výskyt a definícia podvýživy, komplikácie a zloženie stravy. Metaanalýza [10] preukázala zníženie absolútnej miery pooperačných komplikácií o 10% pri predoperačnej parenterálnej výžive. Špeciálne hodnotenie týkajúce sa výskytu infekcií rán nebolo vykonané. Pacienti s ťažkou podvýživou mali najväčší úžitok [11], [12], [13]. Dnes existuje konsenzus, že odloženie operácie na vykonanie cielenej výživy je indikované iba v prípade miernej alebo závažnej podvýživy [1], [12], [14], [15].

V pokynoch Americkej spoločnosti pre parenterálnu a enterálnu výživu [14] a ESPEN [15] sa odporúča predoperačná výživa u podvyživených pacientov pred veľkými gastrointestinálnymi intervenciami na obdobie 7-14 dní, ak je možné operáciu odložiť bez rizika.

V európskych pokynoch pre enterálnu výživu ESPEN definuje vážne nutričné ​​zdravotné riziko [15]:

  • BMI 2
  • Chudnutie> 10 - 15% za posledných 6 mesiacov
  • Subjektívne globálne hodnotenie (SGA), stupeň C
  • albumín

Vplyv pooperačnej výživy na infekcie rán

Všeobecne nie je potrebné pooperačne prerušovať prísun potravy. Orálna strava by mala byť založená predovšetkým na tolerancii pacienta [1], [2], [15].

Včasná perorálna alebo enterálna strava vedie k zníženiu rizika infekcie v porovnaní s dlhodobou triezvosťou a má pozitívny vplyv na dĺžku pobytu v nemocnici [1], [2], [15]. Lewis a kol. [18] preukázali v metaanalýze 11 štúdií s 837 pacientmi významné zníženie miery infekcie.

Nedostatočný príjem potravy viac ako 14 dní je spojený so zvýšenou letalitou. Umelá výživa je tiež indikovaná u pacientov bez známok podvýživy, u ktorých sa predpokladá, že budú bez perorálneho príjmu potravy dlhšie ako 7 dní perioperačne alebo dlhšie ako 14 dní perorálne, aby konzumovali jedlo, ktoré nezodpovedá potrebám (0,91% a podvýživených> 3,31%). Pre špeciálne vylúčenie infekcie rán sú uvedené hodnoty 1,69% pre pacientov s dobrým výživovým stavom a 4,77% pri výskyte podvýživy [27]. Nákladovú efektívnosť prospektívne preukázali aj Braga a kol. [28].

Dve metaanalýzy zo 14 štúdií preukázali priaznivé účinky na mieru infekcie a dĺžku hospitalizácie chirurgických pacientov pri parenterálnom podaní glutamínu [29], [30]. Problémom mnohých štúdií zahrnutých v metaanalýzach je skutočnosť, že z dnešného pohľadu dostávali pacienti s enterálnou výživou tiež parenterálny glutamín. V pokynoch DGEM pre parenterálnu výživu [2] sa kvôli tejto situácii s údajmi, a to nielen z nákladových dôvodov, odporúča parenterálne podávanie glutamínu iba pre podvyživených, enterálne nedostatočných pacientov. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o tom, či by sa malo parenterálne podávanie glutamínu vykonávať priaznivo s enterálnou výživou s alebo bez kombinácie imunomodulačných substrátov.

Zhou a kol. [31] zistili v randomizovanej dvojito zaslepenej kontrolovanej štúdii u 40 pacientov s popáleninami obohatených o enterálnu stravu 0,35 g glutamínu/kg BM/d ako monosubstanciu podporu hojenia rán (úplné hojenie rán po 30 dňoch 86% oproti 72% v kontrolnej skupine, p = 0,041). Zároveň sa významne skrátila dĺžka pobytu (67 ± 4 dni oproti 73 ± 6 dní; p = 0,026). Celkové náklady boli v kontrolnej skupine výrazne vyššie aj napriek dodatočným nákladom na stravu (7593 oproti 8343 USD, p = 0,031).

Včasné enterálne kŕmenie probiotikami tiež významne znižuje mieru pooperačnej infekcie. To platí, aj keď nie významne, o miere infekcií rán. Dodatočné podávanie probiotika Lactobacillus plantarum 299 môže mať priaznivý vplyv na mieru infekcie pacientov po resekcii žalúdka a pankreasu [32]. Rovnaká pracovná skupina dokázala preukázať zníženie výskytu infekcií rán u pacientov po transplantácii pečene [33]. Synbiotická enterálna výživa použitá v štúdiách ešte nie je na trhu k dispozícii.

V prípade perorálnych doplnkov výživy ako pitného roztoku randomizovaná štúdia obyvateľov domovov s problémami s ranami preukázala významné zlepšenie premenných v hojení rán a kognitívnych funkciách [34].