GYN PRENATÁLNY INTEGRÁLNY KÖNIGSTEIN I syndróm polycystických vaječníkov PCO PCOS

Túžba mať deti som endokrinológia

königstein

Syndróm polycystických vaječníkov, PCO, PCOS

Aj keď príčiny ešte nie sú úplne objasnené, liečba PCO S je možná, najmä ak chcete mať deti.

Biologicky celý pohľad

Pretože syndróm PCO už nevidíme výlučne ako endokrinno-metabolický syndróm, ale tiež ako autoimunitno - zápalový proces u celého človeka, spravidla existuje komplex symptómov, liečime syndróm PCO v našej praxi už viac ako 20 rokov aj podľa zásad integrovanej medicíny. Považuje sa, lieči sa nielen človek, ale iba orgán a symptóm.

Literatúra: okrem iného zápal pri syndróme polycystických vaječníkov. Základom inzulínovej rezistencie a dysfunkcie vaječníkov. F. Gonzales, M.D., Steroids, 2012 10. marca; doi: 10.2016/j.steroidy. 2011.12.003

PCOS: príčiny, diagnostika, terapie

Postihnuté sú aj štíhle ženy

Na rozdiel od spoločného predpokladu, že PCOS sa vyskytuje iba u žien s nadváhou, ovplyvňuje PCOS aj štíhle ženy. Aj tu sa napríklad ukazuje, že určité hladiny hormónov sú zvýšené (LH), zatiaľ čo u žien s nadváhou môžu byť dokonca normálne. Zvýšený kvocient LH/FSH> 3: 1 je preto indikáciou, ale už nie je rozhodujúcim kritériom pri diagnostike PCOS.

Nadváha/nadbytok inzulínu v dôsledku inzulínovej rezistencie

Štíhle ženy s PCOS však zvyčajne nemajú poruchu metabolizmu cukrov (hyperinzulinémiu) a inzulínovú rezistenciu. U žien s nadváhou však pravdepodobnosť poruchy metabolizmu inzulínu stúpa so zvyšovaním hmotnosti.

Pomocou orálneho testu glukózovej tolerancie možno dobre a relatívne ľahko zistiť OGGT, poruchu metabolizmu cukrov, hyperinzulinémiu.

Samotné klinické nálezy tiež naznačujú inzulínovú rezistenciu s pravdepodobnou hyperinzulinémiou. Patria sem napríklad index telesnej hmotnosti (BMI) viac ako 27, pomer pása k bokom väčší ako 0,85, obvod pásu viac ako 100 cm, akantóza nigricans, pigmentácia tmavej kože, rohovina na špecifických častiach tela a viacnásobné akrochordóny, tzv. Strunové alebo kmeňové bradavice.

Hyperandrogenémia s inzulínovou rezistenciou a acanthosis nigricans je forma PCOS s ťažkou inzulínovou rezistenciou, ktorá môže byť spôsobená mutáciou génu pre inzulínový receptor. Acanthosis nigricans je prakticky dôkazom inzulínovej rezistencie, ale veľa žien s PCOS a inzulínovou rezistenciou nemá acanthosis nigricans. Samotná diagnóza preto nie je vždy nejednoznačná.

Pokiaľ ide o BMI, dá sa všeobecne predpokladať z gynekologického hľadiska: Ak máte BMI menej ako 22, nie je tu žiadna inzulínová rezistencia, ak máte BMI viac ako 27, pravdepodobne existuje inzulínová rezistencia a ak máte BMI viac ako 30, určite existuje inzulínová rezistencia. Dôležitosť inzulínovej rezistencie v PCOS je na jednej strane v tom, že tieto ženy sú vystavené riziku vzniku diabetes mellitus 2. typu a majú zvýšené kardiovaskulárne riziká. Na druhej strane je inzulínová rezistencia v tejto podformule PCOS aspoň zapojená do vývoja syndrómu. To znamená, že terapeuticky priaznivé ovplyvnenie inzulínovej rezistencie je súčasne liečením PCOS pri hyperinzulinémii a vytvára priaznivé podmienky pre úspešnú liečbu sterility.

Diagnóza PCO

Nie sú isté príznaky syndrómu polycystických vaječníkov. Diagnóza PCOS je preto mozaikou rôznych parametrov a je predmetom skúseného súhrnného hodnotenia.

• BMI 22-27 nepravdepodobná inzulínová rezistencia

• BMI> 27 pravdepodobná inzulínová rezistencia

• BMI> 30 bezpečná inzulínová rezistencia

• krvné testy. Okrem zvýšených hladín androgénov sú často prítomné aj zvýšené hladiny LH a normálne hladiny FSH so zvýšeným pomerom LH/FSH. Aspoň je diskutovaná zvýšená hypotalamová aktivita, poruchy syntézy ovariálnych a adrenálnych steroidných hormónov a poruchy metabolizmu inzulínu. Testosterón, androstendión, dehydroepiandrosterónsulfát a oligo-amenorea sú niektoré endokrinologické parametre PCOS, ak nie sú spôsobené nádorom produkujúcim androgén alebo defektom nadobličiek. Rovnako LH a FSH, pričom kvocient LH/FSH nemusí byť nevyhnutne zvýšený.

Aj keď vaginálny ultrazvuk často naznačuje typické PCO vaječníky so zvýšenou strednou strómou a početnými malými folikulárnymi cystami na okraji, toto zistenie už neplatí primárne pre kritériá PCOS, aj keď klinické skúsenosti často neplatia. kladie do popredia diagnostiku.

V závislosti od symptómov je k dispozícii množstvo terapií. Terapeutické prístupy, ktoré sa v súčasnosti uplatňujú, sú založené hlavne na klinických príznakoch, ktoré sú v popredí. Z biologického hľadiska to však nestačí.

Chirurgické zákroky, ako je klinová resekcia vaječníkov, ktoré prvýkrát opísali Stein a Leventhal v roku 1935, sa používajú zriedka. Dnes môže byť uprednostnená mini laparotómia. Ošetrenie vaječníkov laserom môže byť v niektorých prípadoch prospešné. Testujú sa minimálne invazívne chirurgické zákroky, ako je transvaginálna hydrolaparoskopia, ktoré však patria medzi symptomatické terapie.

Hirzutizmus a poruchy menštruačného cyklu

Na to sa používajú hlavne inhibítory ovulácie. V prípade terapie akné sa odporúčajú prípravky s vyšším estrogénom a špecifickým obsahom gestagénu. V niektorých prípadoch je možné zlepšenie hirzutizmu dosiahnuť použitím spironolaktónu, aj keď ochrana plodu je nevyhnutná, aby sa zabránilo malformáciám plodu. V jednotlivých prípadoch môžu byť na potlačenie syntézy steroidov nadobličiek použité nízke dávky glukokortikoidov. Kombinácia spironolaktónu so steroidmi údajne predlžuje fázu remisie hirzutizmu. V prípade obezity by sa malo zamerať na redukčnú diétu, ale trvale ju dodržiava iba niekoľko pacientov (5 - 10% počas 5 rokov). Z tohto hľadiska to, rovnako ako protidrogové stratégie, nepovažujeme za primárny prístup.

Nové terapeutické prístupy k hirzutizmu, akné, alopécii

Finasterid, inhibítor 5-alfa reduktázy, v Nemecku ešte nebol schválený na liečbu hirzutizmu. Medzinárodné štúdie však ukazujú pozitívny vplyv na hirzutizmus už po 6 mesiacoch liečby.

Flutamid, silný antiandrogén, vykázal mierne zlepšenie alopécie v štúdiách po 12 mesiacoch užívania a pozitívny vplyv na hirzutizmus (Carmina et al. 2003). Táto účinná látka tiež v súčasnosti nie je schválená pre ženy. Pokiaľ ide o akné, flutamid vykazuje podobné dobré terapeutické účinky ako liečba antiandrogénnymi inhibítormi ovulácie.

Novšie perorálne kontraceptíva pozostávajúce z etinylestradiolu a drospirenónu by sa tiež mohli účinne používať pri liečbe stredne ťažkého akné.

Ak chcete mať deti, až na niekoľko výnimiek (napr. M. Hashimoto) by sa mala kyselina listová a jód brať nepretržite. Predbežná liečba je možná pomocou antiandrogénových piluliek a/alebo glukokortikoidov. Nízke dávky glukokortikoidov, užívané každý deň ráno, môžu byť použité na inhibíciu syntézy steroidov v nadobličkách. Okrem toho môžu mať priaznivý vplyv na implantáciu embrya.

Klomifén. Klomifén sa v Nemecku používa na vyvolanie ovulácie od roku 1967 a spôsobuje ovuláciu až u 8 z 10 žien. Miera tehotenstva potom môže byť až 20 - 50%. Poznámka: Liečba je spojená so zvýšeným rizikom viacpočetného tehotenstva (približne 10-20%). Preto je nevyhnutné stanovenie dávky a dôkladné sledovanie skúseným gynekologickým ultrazvukom. Nekontrolované podávanie - ako sa často robí skôr - môže viesť k vysokému počtu tehotenstiev až s piatimi a šiestimi pôrodmi. Stimulácia vaječníkov v PCOS nie je vždy priamou liečbou, ktorá si vyžaduje dôkladné sledovanie.

Klomifén sa zatiaľ môže používať iba celkovo 6 cyklov, inak sa môže zvýšiť riziko vzniku rakoviny vaječníkov. Po ošetrení šiestimi klomifénmi sa používajú gonadotropíny. K dispozícii sú kombinácie monopreparátov FSH a LH alebo FSH. Aplikácia by mala prebiehať až po neúspešnej liečbe klomifénom a vyžaduje si dôkladné sledovanie. Súčasne s liečbou klomifénom by sa mala používať vaginálna hormonálna liečba, pretože klomifén ako antiestrogén môže mať nepriaznivé účinky na hlien krčka maternice, čo môže zabrániť výstupu spermií do maternice.

Spustenie ovulácie: Najdôležitejším vedľajším účinkom tejto formy liečby je nadmerná stimulácia. V prípade zlyhania liečby majú niektorí pacienti iba in vitro fertilizáciu (IVF) ako poslednú možnosť. Podpora luteum. 2-3 dni po aktivácii sa má luteálny hormón podávať vaginálne dvakrát denne.

Inzulínová rezistencia - metabolický syndróm

Aj keď inzulínová rezistencia nie je jedinou príčinou vývoja PCOS, sprievodná hyperinzulinémia zosilňuje začarovaný kruh PCOS zvýšením produkcie androgénov vo vaječníkoch a nadobličkách. Pochopenie týchto vzťahov viedlo k použitiu senzibilizátorov inzulínu pri liečbe postihnutých žien.

Medzinárodné štúdie preukázali významné zníženie androgénov, zvýšenie SHBG a normalizáciu menštruačného cyklu so zlepšením plodnosti (Diamanti a kol. 1998, Moghetti a kol. 2000, Velazquez a kol. 1994) pri liečbe metformínom. Aj keď liečba metformínom viedla k významnému zníženiu laboratórnej hyperandrogenémie a jasnému zlepšeniu akné, skóre hirzutizmu bolo v mnohých prípadoch znížené iba mierne.

Ako možné vysvetlenie možno predpokladať zvýšenú aktivitu 5-α-reduktázy v pokožke. Zjavne lepší účinok inhibítorov ovulácie, najmä tých, ktoré majú antiandrogénne zložky, na hirzutizmus, však spočíva v cene zhoršenia metabolických parametrov a väčšinou dočasného prírastku hmotnosti (Morin-Papunen et al. 2003). Pozitívne účinky liečby metformínom možno dokumentovať aj v kombinácii s etinylestradiolom/cyproterónacetátom (Elter et al. 2002) alebo s klomifénom (Nestler et al. 1998). Počiatočné údaje ukazujú, že pacienti s PCOS, ktorí nie sú rezistentní na inzulín, majú prospech aj z liečby metformínom.

Podobné účinky sa preukázali v klinických štúdiách s glitazónom (rosiglitazón, pioglitazón, troglitazón). Perorálne antidiabetiká, a teda metformín, sa všeobecne považujú za potenciálne teratogénne a kontraindikované v tehotenstve. Pokračovanie v podávaní metformínu počas tehotenstva je v súčasnosti predmetom kontroverzných diskusií. Počiatočné štúdie o použití metformínu u gravidných žien s PCOS neodhalili zvýšenú mieru vývojových oneskorení alebo malformácií plodov (Glueck et al. 2002). Dochádza však k zníženiu prípadov gestačného cukrovky a výraznému zníženiu miery predčasného potratu zo 62% na 26%.

Ako sa dalo očakávať, metformín tiež zlepšuje parametre metabolického syndrómu, najmä inzulínovej rezistencie. Obzvlášť pozoruhodný je pokles hmotnosti u mnohých pacientov s PCOS, v priemere okolo 6 - 10 kg za 6 mesiacov. Existuje tiež zníženie triglyceridov, systolického krvného tlaku a zvýšenie HDL cholesterolu. Kompiláciu údajov o metformíne možno nájsť v publikácii Cochrane Review 2003 v Cochrane Library.

Letrozol vs. klomifén

V nedávnej veľkej štúdii autori skúmali a porovnávali látky letrozol s klomifénom u žien s nevysvetliteľnou neplodnosťou. Po preskúmaní všetkých randomizovaných štúdií týkajúcich sa tejto otázky dospeli k záveru, že letrozol je nielen taký účinný ako klomifén, ale že vedie dokonca k zvýšeniu dosiahnutej klinickej a ďalšej gravidity. Zdá sa, že letrozol vedie k zníženiu tehotenských nedostatkov v porovnaní s používaním klomifénu. Letrozol však nie je schválený na liečbu homonom, ak túžba mať deti nie je splnená. Ide teda o individuálne „použitie mimo označenia“.

Upozornenie: Táto publikácia sa zaoberá všeobecnými odporúčaniami, súčasným výskumom a v prípade potreby novými terapeutickými prístupmi, z ktorých niektoré pri takzvanom použití mimo označenia musia byť vždy individuálne koordinované s lekárom skúseným v liečbe PCOS.

Literatúra (výber)

Barbieri RL (2000) Indukcia ovulácie u neplodných žien s hyperandrogenizmom a inzulínovou rezistenciou. U J. Obsteta. Gynecol. 183: 1412-1418

Vandermolen DT, Ratts VS, Evans WS, Stovall DW, Kauma SW, Nestler JE (2001) Metformín zvyšuje mieru ovulácie a mieru gravidity klomiféncitrátom u pacientok so syndrómom polycystických vaječníkov, ktoré sú rezistentné na klomifén.

Liu A. a kol. Letrozol vs. klomiféncitrát pre nevysvetliteľnú neplodnosť: systematické preskúmanie a metaanalýza. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40 (5): 1205-16