Hemoroidná choroba tabuizovaná osoba s vysokým psychickým stresom PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Barbara Staufenbiel |
| 5. 4. 2020 8:00 hod. |
Nie všetky análne ťažkosti sú spôsobené hemoroidmi. Je preto potrebné presné lekárske vyšetrenie./Foto: Adobe Stock/Oleksandr
Ochorenia na hemoroidy sú opísané už 2 500 rokov pred Kristom. Prvé zdokumentované ošetrenie bolo rokom 400 pred Kristom od Hippokrata z Kosu, ktorý liečil hemoroidy značkovou žehličkou a čípkami.
V západných priemyselných krajinách je hemoroidné ochorenie rozšíreným ochorením - s vysokým počtom neohlásených prípadov. Obe pohlavia sú postihnuté rovnako, s najvyššou incidenciou medzi 45. a 65. rokom života. Dlho sa verilo, že ide o žilové cievy v análnom kanáli, a že ak sa zväčšia, budú to „kŕčové žily“. Podľa súčasného usmernenia S3 »Poruchy hemoroidov« (stav 2019; registračné číslo AWMF 081-007), táto myšlienka už nie je použiteľná.
Zmenené cievne vankúše v análnom kanáli
Hemoroidný plexus je hubovitý arteriovenózny vaskulárny vankúš, ktorý leží v prstenci pred zvieračom svalu konečníka. Kolagénové vlákna a elastické svalové vlákna stabilizujú polohu podložky. Tento krvný vankúš zaisťuje, že je análny kanál jemne utesnený a zabraňuje nedobrovoľnému úniku stolice.
Hemoroidný plexus si treba predstaviť ako corpus cavernosum: Ak nedochádza k pohybu čriev, cievny vankúš sa naplní krvou. Ak čaká na defekáciu, vankúš sa vypustí. Úlohu zohráva dobrá interakcia mnohých faktorov, napríklad preťahovanie podnetov z konečníka a impulzov z pruhovaného a hladkého svalstva, ako aj signály z centrálneho sympatického a parasympatického nervového systému. Patologické zväčšenia tohto cievneho vankúša sa nazývajú hemoroidy; Príznaky sa nazývajú hemoroidy alebo symptomatické hemoroidy.
V industrializovaných krajinách je choroba hemoroidov jednou z najbežnejších chorôb, ale iba 4 percentá infikovaných vyhľadajú lekára. Príznaky spojené so zmenami hemoroidov sú väčšinou nešpecifické a zahŕňajú svrbenie, vytekanie, bolesť pri defekácii, vydutie cievneho vankúša (výhrez) do análneho kanála alebo pred sval zvierača, opuch a krvácanie. .
Hemoroidy sú tabuizovaná téma. Mnoho chorých sa „lieči“ a veľa análnych sťažností si pacienti a lekári pripisujú hemoroidom, ale majú v skutočnosti inú príčinu. Preto by sa mali príznaky najskôr objasniť pomocou diferenciálnej diagnostiky. Krv v stolici môže tiež naznačovať vážne črevné ochorenia. Hemoroidy sú rozdelené do štyroch stupňov s plynulými prechodmi podľa ich zväčšenia a výčnelku (tab. 1).
| 1 | Hemoroidy sú viditeľné iba pri proktoskopickom vyšetrení |
| 2 | Vypukliny hemoroidov počas defekácie (prolapsu) s následnou spontánnou regresiou |
| 3 | Prolaps počas defekácie/regresie sa už nevyskytuje spontánne, ale je možné ho vykonať iba manuálne |
| 4 | Hemoroidálny uzol prolazuje a nemožno ho tlačiť späť |
koho sa to týka?
Tkanivové vlákna a svalové štruktúry, ktoré obklopujú a stabilizujú hemoroidný plexus, sa začínajú meniť od 30 rokov v dôsledku fyziologického starnutia. Preto sú hemoroidy u mladších ľudí skôr zriedkavé. S pribúdajúcim vekom sa hemoroidy alebo prolaps môžu vyvinúť do análneho kanála alebo von. Riziko ochorenia je u seniorov podstatne vyššie.
U detí sú hemoroidy extrémne zriedkavé. Podobné ťažkosti v análnej oblasti sa často nesprávne interpretujú ako hemoroidy. Častejšie sú análny prolaps, trhliny alebo kožné značky. Análny prolaps sa obvykle vyskytuje pred dosiahnutím veku troch rokov a často je príčinou aj iné ochorenie, napríklad cystická fibróza. Análna trhlina trhá sliznicu, čo môže viesť k krvácaniu. Hlavnými príčinami sú zápcha, napätie pri defekácii, nezdravá strava a nedostatočné pitie. Môže pomôcť starostlivosť o podráždenú pokožku a zmena stravovacích a pitných návykov. Pri vyprázdňovaní nepreťažujte .
Kožné štítky - mäkké až hrubé, zafarbené uzliny alebo chlopne kože na vonkajšom okraji konečníka - sa vyskytujú bez ohľadu na vek. Môžu sa vyvinúť ako hyperplázia kože bez identifikovateľnej príčiny (primárna forma) alebo sekundárne v dôsledku chronických análnych trhlín, chirurgických zákrokov na konečníku alebo základných chorôb, ako je Crohnova choroba. Zriedka spôsobujú nepríjemné pocity a sú skôr kozmetickým alebo hygienickým problémom. Možné sú však zápalové zmeny v dôsledku podráždenia. Asymptomatické kožné štítky nevyžadujú terapiu, stačí opatrná análna hygiena. V opačnom prípade je potrebné zvážiť symptomatickú alebo chirurgickú liečbu.
Kontroverzná diskusia o príčinách
Hemoroidy sú veľmi rozšírené, ale ich príčiny sú stále nedostatočne vedecky dokázané.
Podľa nového usmernenia hrá hlavnú úlohu pri vzniku hemoroidného ochorenia zväčšujúci sa distálny posun hemoroidného plexu. Prispievajú k tomu rôzne faktory. Zmeny krvných ciev v krvnom vankúši narušujú jemné doladenie plnenia a vyprázdňovania. Rovnako ani degeneratívne a/alebo zápalové zmeny v stabilizačných svalových alebo kolagénových vláknach, ako aj v slabom spojivovom tkanive, nemôžu dostatočne udržať cievny vankúš. Kontrola črevných plynov a stolice už nie je možná.
To je dobré pre črevo: Celozrnné výrobky, orechy, semená, zelenina a ovocie sú bohaté na vlákninu./Foto: Shutterstock/Antonina Vlasová
Akékoľvek zvýšenie pokojového tlaku v konečníku v dôsledku stresu, syndrómu dráždivého čreva, nezdravého správania pri defekácii alebo metabolických chorôb môže z dlhodobého hľadiska štrukturálne zmeniť cievny vankúš. Poruchy zápchy a defekácie môžu byť výsledkom nevyváženej stravy s nedostatočným príjmom vlákniny. Črevo už nie je dostatočne vyplnené a tlak na preťahovanie konečníka sa zníži. Tvrdá stolica a zápcha môžu viesť k nadmernému namáhaniu pri vyprázdňovaní.
Ďalšie štúdie naznačujú, že možným spúšťačom je sedavý životný štýl, zvýšená konzumácia alkoholu, obezita a konzumácia korenených jedál. Diskutuje sa aj o genetických príčinách hemoroidov.
V poslednej fáze sa hemoroidný plexus skladá prevažne z spojivového tkaniva a neusporiadaných svalových vlákien, čo vedie k nezvratnému prolapsu (tabuľka 1).
Niekoľko charakteristických sťažností
Príznaky, ktoré možno vysledovať späť k hemoroidným ochoreniam, nie sú jasné a často nesúvisia s patologickými zmenami na cievnom vankúši. Príznaky sú podobné ako u mnohých iných proktologických chorôb. Preto je dôležitá presná diferenciálna diagnóza.
Hlavným príznakom je krvácanie rôznej intenzity, ktoré sa vyskytuje raz, opakovane po každej defekácii alebo opakovane po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch, ako špinenie alebo svetločervené sfarbenie na stolici. Tmavočervená krv naznačuje choroby vo vnútri stožiara alebo hrubého čreva alebo gastrointestinálne ochorenia.
2. až 4. stupeň hemoroidov zvyčajne vedie k zhoršeniu jemného utesnenia konečníka, čo môže mať za následok príznaky ako vytekanie, rozmazanie stolice a slizké vylučovanie. Táto fekálna inkontinencia vedie k podráždeniu okolitej kože s príznakmi ako svrbenie a pálenie. Bolesť nie je typická pre prolaps alebo zväčšené cievne vankúše, ale pre sprievodné análne poruchy, ako sú menšie trhliny, trombózy alebo kožné štítky (tabuľka 2).
| Análny prolaps | |||
| Vydutie sliznice konečníka. V ďalšom priebehu môžu časti konečníka a konečníka vyčnievať z konečníka (prolaps konečníka, prolaps konečníka). | Sprievodné príznaky hemoroidov, vek, ženské pohlavie, rôzne základné choroby | Znížené jemné utesnenie análneho kanála, bolesť, svrbenie pri podráždení alebo zápale, bolestivejšie ako pri hemoroidoch | Liečba závisí od príznakov: análna hygiena, strava bohatá na vlákninu, optimalizácia defekačného správania, chirurgický zákrok |
| Análny ekzém | |||
| Zmeny v análnej koži v dôsledku alergickej reakcie, podráždenia pokožky | Výrobky na intímnu hygienu, slipové vložky, toaletný papier, farmaceutické výrobky (príčina stiahnutia Bufexamacu), vlhkosť v prípade fekálnej inkontinencie, základné atopické choroby | Svrbenie, bolesť, vytekanie, peranálne krvácanie, análne sekréty, hromadenie hlienu na stolici | Vyhýbanie sa príslušným kontaktným alergénom, liečba základných chorôb v závislosti od diferenciálnej diagnózy: protizápalová liečba kortikosteroidmi, symptomatická liečba antibakteriálnymi, protiplesňovými, antiseptickými liekmi (svrbenie, bolesť), optimalizácia análnej hygieny a návyky stolice |
| Análna trhlina | |||
| jemné slzy v análnej koži alebo sliznici | Nevyjasnená presná patogenéza, primárna análna trhlina: zvýšený pokojový tlak zvierača s bolesťou a zápalom, nezdravé správanie pri defekácii (silné lisovanie), zápcha (tehotenstvo), obezita, sekundárna análna trhlina: bakteriálne, vírusové, zápalové a imunologické ochorenia | silné, bodavé, pálivé, slziace bolesti počas defekácie, jasne červené krvácanie na stolici a/alebo toaletnom papieri | vysoká miera spontánneho hojenia, terapia: Sitzove kúpele, lokálna liečba antagonistami vápnika (nifedipín), lidokaínom alebo masťami obsahujúcimi hydrokortizón (na ekzémy), starostlivosť o pokožku konečníka, regulácia stolice, napríklad Plantago ovata |
| Análna fistula a análny absces | |||
| Fistula: kanál medzi abscesom a povrchom kože, akútny zápal v dôsledku zárodkov tvoriacich hnis/análny absces: akútne zápalové štádium análnej fistuly so zapuzdreným hnisom | Zápal »proktoodálnych žliaz« (krypto-žľazová análna fistula), chronické zápalové ochorenia čriev (napr. Crohnova choroba, divertikulitída), bakteriálne infekcie, obezita, veľká spotreba solí, diabetes mellitus, dyslipidémia, fajčenie, alkohol, korenené jedlo, sedavé zamestnanie, nedostatok pohybu | Fistula: bolesť a výtok hnisavej tekutiny z oblasti okolo análneho otvoru/análny absces: bolesť, zápal | chirurgický zákrok |
| Análna trombóza | |||
| Akútna krvná zrazenina v oblasti podkožných žíl hemoroidného plexu | Spúšťacie faktory: Teplotné podnety ako chlad (napr. Sedenie na chladných povrchoch), vlhké počasie, väčšia fyzická námaha, koniec tehotenstva, pôrodný proces, hormonálne faktory (menzes), mechanický stres (proktologické intervencie, análny styk), následky hemoroidných porúch. | Akútny - v priebehu niekoľkých minút až hodín - opuch na análnom okraji alebo v konečníku so svrbením, pichaním, pálením, silným pocitom napätia | spontánna regresia po dňoch až týždňoch, so závažnejšími príznakmi: liečba NSAID alebo lokálna aplikácia kortikosteroidu, liečba hemoroidných porúch |
Zväčšenie cievneho vankúša nie je možné odstrániť lokálne, ale akútne príznaky sú zmiernené. Ak hemoroidy dosiahnu štádium 3 alebo 4, pomôžu chirurgické zákroky.
→ Krvácanie rôznej intenzity je hlavným príznakom hemoroidnej choroby. Pretože s krvácaním sú spojené aj iné vážne ochorenia čreva, tieto, ako aj prvé alebo častejšie ťažkosti, vyžadujú lekárske vyšetrenie a diferenciálnu diagnostiku. .
Foto: Adobe Stock/napatcha
Vývoj hemoroidov počas tehotenstva je považovaný za kontroverzný v pokyne S3 »Choroby hemoroidov«. Hormonálna zmena pomáha mäkkému a širokému panvovému dnu a priľahlému spojivovému tkanivu, čo podporuje hemoroidy. Postupom tehotenstva zvyšuje hmotnosť dieťaťa tlak na hemoroidný plexus. Proces pôrodu a pôrodné kontrakcie zvyšujú záťaž. Mnoho tehotných žien navyše trpí zápchou a tvrdou stolicou.
Podľa usmernenia neexistuje takmer žiadna literatúra o frekvencii hemoroidných ochorení počas tehotenstva, hoci sa môžu análne ťažkosti zvýšiť.
Ženám sa odporúča strava bohatá na vlákninu, zvýšený príjem tekutín, kúpele z bedier a lokálna aplikácia mastí lokálnymi anestetikami. Laxatíva sa neodporúčajú. Podľa Embryotoxu môže farmaceutický tím na zmiernenie análnych prejavov odporučiť masti obsahujúce lidokaín. Môžu sa tiež použiť lieky obsahujúce triesloviny alebo oxid zinočnatý.
Pred použitím by tehotná žena mala vždy konzultovať so svojím lekárom, pretože príznaky sú často nesprávne interpretované ako hemoroidy. Pri presnejšej diagnóze je oveľa bežnejšie mať anafisúry, análne trombózy alebo kožné štítky, ktoré zmiznú osem až 24 týždňov po pôrode bez liečby.
Diferenciálna diagnostika a proktologická anamnéza
Špecifická anamnéza u rodinného lekára alebo ešte lepšie u proktológa zahŕňa presné príznaky, napríklad farbu a intenzitu krvácania, rozsah výčnelku v dôsledku digitálnej palpácie konečníka, otázky týkajúce sa výživy, príjmu tekutín, zvykov čriev a rodinnej anamnézy rakoviny hrubého čreva. Vyšetrenie dolného konečníka (proktoskopia) slúži na vylúčenie ďalších análnych ochorení, ako aj na diferenciálnu diagnostiku (tab. 2).
Na objasnenie análnych sťažností je nevyhnutný dôverný rozhovor s lekárom./Foto: mediálna služba AOK
Ak sa u pacientov vo veku od 40 rokov vyskytne hemoroidné ochorenie, v odporúčaní sa tiež odporúča endoskopia konečníka (rektoskopia). Kolonoskopia (kolonoskopia) prispieva k diagnostike iba v prípade podozrenia na ďalšie ochorenia čreva. Štúdie naznačujú, že pacienti s hemoroidným ochorením nemajú zvýšené riziko kolorektálneho karcinómu.
Ultrazvukové vyšetrenia alebo test na skrytú krv v stolici nie sú užitočné pri diagnostike hemoroidných ochorení.
→ Anamnéza a proktoskopia sú základom diferenciálnej diagnostiky .
Cielená terapia zmierňuje príznaky
Vedecké štúdie ukazujú pozitívne účinky flavonoidov, ako sú citrusové bioflavonoidy, hesperidín, diosmín, rutín alebo hydroxymetyl rutinozidy. Niektoré z týchto liekov sa používajú orálne ako venózne látky a pre svoj vaskulárny a ochranný účinok na opuchy sú predpísané aj pre hemoroidy.
Najmä v prípade diosmínu a hesperidínu usmernenie hovorí o „interných látkach“ s odporúčaniami založenými na dôkazoch pre akútne hemoroidné poruchy a pre zlepšenie pooperačného priebehu. Diosmin je mikronizovaný flavonoidový extrakt; Hesperidín je hlavný flavonoid, ktorý sa nachádza v šupkách pomarančov a citrónov. Prípravok Daflon® (ďalšie obchodné názvy: Venalex®, Detralex®) obsahuje flavonoidnú zmes diosmínu (väčšinou 450 mg) a hesperidínu (väčšinou 50 mg). Žiadny z uvedených prípravkov nie je k dispozícii v Nemecku, ale je k dispozícii v iných európskych krajinách.
V prípade zmesí hydroxylovaných flavonoidov sa v pokyne uvádzajú rutozidy a ß-hydroxyetylrutozidy, ktoré sú dostupné ako zmes (oxerutín) alebo ako jednotlivá látka (troxerutín, trihydroxyetylrutozid). Existujú aj kombinácie s kvercetínom a hesperidínom.
Existuje množstvo topických produktov vo forme mastí, krémov, čapíkov a análnych tampónov na symptomatickú liečbu bez dostatočných dôkazov. V usmernení sú tieto lieky zhrnuté pod pojmom »hemorrhoidalia« na liečbu akútnych príznakov. Aplikujú sa perianálne alebo rektálne a zmierňujú svrbenie, pálenie a bolesť. Masti alebo krémy na vonkajšiu análnu oblasť sa nanášajú niekoľkokrát denne, ideálne po stolici, prstom na čistú a suchú pokožku. Aplikátory podporujú aplikáciu lieku v oblasti konečníka.