Hirschprung (BH) a Univerzita pre zriedkavé choroby
Andrei Rădulescu
Klinická definícia
Hirschprungova choroba alebo vrodený megakolón (BH) je vrodená anomália charakterizovaná čiastočnou funkčnou obštrukciou spôsobenou absenciou gangliových buniek v plexe Auerbach a Meissner.
Aganglionický tráviaci segment môže prechádzať premenlivou vzdialenosťou proximálne k konečníku. U približne 90% je aganglionóza obmedzená na oblasť rektosigmoidu, vo zvyšných príčin môže aganglionická oblasť zasahovať až do uhla sleziny.
Tento stav je pomenovaný po dánskom lekárovi Haraldovi Hirschprungovi, ktorý túto chorobu prvýkrát popísal v roku 1886 a predstavuje prípad dvoch novorodencov, ktorí zomreli na brušnú distenziu. Hirschprung opísal v tom čase výrazné rozšírenie a hypertrofiu hrubého čreva.
Frekvencia ochorenia
Výskyt ochorenia je zvyčajne 1 z 5 000 živo narodených detí.
Pomer pohlaví je 4: 1 v prospech mužov.
Genetické aspekty
Hlásenie rodinných prípadov BH (15 - 20%) naznačuje existenciu genetických faktorov podieľajúcich sa na etiológii ochorenia. Rozdielne vzorce prenosu boli pozorované v niekoľkých rodinách so zvýšenou frekvenciou ochorenia, pričom najčastejšie sa akceptoval autozomálny dominantný model prenosu s variabilnou expresivitou a neúplnou penetráciou.
Sporadické formy, najmä rektosigmoidné, u chlapcov zodpovedajú multifaktoriálnemu polygénnemu modelu prenosu. Molekulárna genetika prešla v posledných rokoch významným vývojom a pomocou nej bolo identifikovaných niekoľko citlivých (kandidátskych) génov. Medzi tieto gény patria: gén RET (lokalizovaný na chromozóme 10q11.2), gliálny neurotrofický faktor a gén pre receptor endotelínu B.
Klinické príznaky
Príznaky sa líšia podľa veku, času diagnostikovania, veľkosti postihnutého hrubého čreva a sprievodnej prítomnosti komplikácií.
U 1-mesačného novorodenca sú hlavné príznaky a príznaky:
• oneskorený prechod mekóniom
Medzi 1 mesiacom a jedným rokom sa môžu vyskytnúť nasledujúce príznaky:
• striedavé epizódy hnačky a opakované zvracanie
U detí starších ako 1 rok:
• zápcha s riedkou páchnucou stolicou
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Diagnóza je stanovená na základe klinických charakteristík:
• Oneskorený prechod mekóniom
• Striedavé obdobia zápchy a hnačky
• Pozitívne dedičstvo - kolaterálne pozadie
Existuje niekoľko metód, ktoré vstupujú do diagnostického arzenálu pre Hirschprungovu chorobu. Sú to:
• Rádiografia brucha - metóda, pomocou ktorej je možné pozorovať neprítomnosť výkalov v hrubom čreve alebo v blízkosti konečníka a tiež rozšírené časti hrubého a tenkého čreva.
• Baritový klystír - môže zvýrazniť zúžené, upchaté a rozšírené časti hrubého čreva.
• Anorektálna manometria - je určená hlavne starším pacientom a vyžaduje si od pacienta aj určitú mieru spolupráce. Táto metóda testuje nervové reflexy, ktoré u pacientov s BH chýbajú.
• Rektálna biopsia - je metóda, ktorá diagnostikuje BH a spočíva v odbere tkanív z konečníka a hrubého čreva a ich mikroskopickej analýze.
Genetické rady
V sporadických formách je riziko empirické a bude brať do úvahy formu (dlhú alebo krátku) choroby, pohlavie dieťaťa, ktoré sa má narodiť, stupeň príbuzenstva s postihnutými členmi rodiny.
V prípade familiárnych foriem umožňuje štúdium génových markerov RET skúmanie mutácie, v praxi je však indikácia zriedkavá.
Prenatálna diagnostika
Teoreticky je možná prenatálna diagnostika a spočíva v priamom vyšetrení mutácie, ak bola v rodine identifikovaná.
V praxi sa to zvyčajne nestáva, pretože gén má premenlivú expresivitu a neúplnú penetráciu a choroba je často liečiteľná.
Z týchto dôvodov je to tiež etická dilema. Štúdium génu je navyše náročné.
Nie je možná ani predpôrodná ultrazvuková diagnostika, morfologické abnormality ochorenia nemožno touto metódou charakterizovať.
Vývoj a prognóza
Budúcnosť pacientov trpiacich týmto ochorením závisí vo veľkej miere od stupňa poškodenia a tiež od časti čreva, ktorá sa vyrezala pri chirurgickom zákroku.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Jediným spôsobom liečenia Hirschprungovej choroby je chirurgický zákrok.
Ak sa týmto pacientom chirurgický zákrok nevykoná, môžu sa u nich vyvinúť komplikácie, ako je enterokolitída, zápalové ochorenie čriev a hrubého čreva.
V súčasnosti existuje celý rad techník, ktoré sa zaoberajú týmto stavom, od radikálnejších postupov po minimálne invazívne metódy. Najznámejšou a najčastejšie používanou metódou je „pull-through“, pri ktorej je funkčná časť hrubého čreva anastomovaná konečníkom.
Konzervatívne postupy sú zamerané na pacientov s obmedzeným poškodením hrubého čreva, obvykle distálnej časti konečníka.
Každodenný život
Celkovo podľa niekoľkých autorov má 85% pacientov normálny pooperačný život, zatiaľ čo 15% bude počas celého života závislých od laxatívnych liekov.
U malej časti pacientov sa aj napriek chirurgickému zákroku vyskytnú počas celého života časté epizódy zápchy, enkompresie a enterokolitídy.