Hlas lekára špecialistu z Ústrednej vojenskej nemocnice; Ischemická ischemická choroba srdca - ANGINA
Hlas odborného lekára z Ústrednej vojenskej nemocnice - Ischemická ischemická choroba srdca - STABILNÁ PECTORÁLNA ANGÍNA
Ischemická choroba srdca spája skupinu chorôb, ktoré majú spoločné ochorenie srdca ischemického pôvodu spôsobené nerovnováhou medzi dodávkou kyslíka do myokardu a jeho potrebami. Pojem ischemická choroba srdca je synonymom pre ischemickú chorobu srdca a srdcovú chorobu.
Stabilná angina pectoris (PA) je chronické koronárne ochorenie srdca bežne spôsobené aterosklerotickou epikardiálnou koronárnou stenózou, ktoré spôsobuje nedostatočný prísun kyslíka do myokardu. Angina pectoris je definovaná ako retrosternálna bolesť (diskomfort), ktorá má pomerne špecifické vlastnosti: najčastejšie sa začína po námahe alebo keď je pacient vystavený emóciám; krátke trvanie bolesti - 3-15 minút; rýchle ukončenie odpočinku alebo sublingválne podanie nitroglycerínu.
Stabilná angina pectoris má ako hlavnú etiológiu aterosklerózu, existujú však aj formy neterterosklerotickej PA, najmä u mladých ľudí s prejavmi naznačujúcimi koronárne ochorenie srdca a bez aterosklerotických rizikových faktorov, ale s vrodenými anomáliami koronárnych artérií - mostíky myokardu, systémová vaskulitída (PAN, Wegenerova granulomatóza, SLE, syfilis), intímna proliferácia - postradiačné, post-kokaínové konzuly. Súčasne môže dôjsť k ischémii myokardu sprevádzanej angínou pectoris pri absencii koronárnej obštrukcie nerovnováhou medzi dopytom a dodávkou O2, ako je to pri aortálnej stenóze, otrave CO (oxidom uhoľnatým), syndrómoch hypervaskozity, niektorých všeobecných stavoch sprevádzaných hyperkinetický syndróm (ťažké anemické syndrómy, hypertyreóza, horúčka, feochromocytóm);
Klinicky stabilný AP je charakterizovaný angínovou bolesťou (diskomfortom) lokalizovanou retrosternálne a zriedka prekordiálnym/epigastrickým/interskapulárnym alebo iba v oblasti ožarovania, môže vyžarovať do ľavého ramena, na ulnárny okraj ľavej hornej/pravej končatiny a do poslednej dva prsty ľavej ruky alebo na spodnej časti krku v dolnej čeľusti. Niekedy ožaruje medzilopatkové, ľavé laterocervikálne; V niektorých prípadoch môže bolesť začať v oblasti ožarovania, pričom jej ischemický pôvod je definovaný závislosťou od záťaže. Bolestivý pocit je typický pre zúženie alebo tlak, drvenie, pálenie sprevádzané úzkosťou, trvanie a intenzita sú rôzne; pre stabilnú PA je typický bolestivý prístup 3 - 5 minút strednej intenzity; angína začína postupne, dosahuje bolestivé maximum, potom pocit zmizne alebo zmizne spontánne po ukončení námahy alebo nitroglycerínu. Pokojová bolesť trvajúca viac ako 10 - 15 minút sa zistí najmä pri nestabilnej angíne pectoris; ak bolesť presahuje 20 - 30 minút a je intenzívna, nepodlieha podjazykovému nitroglycerínu, bolesť naznačuje akútny infarkt myokardu.
Podmienky pre angínu: námaha, emócie, chlad, bohaté obedy, tachyarytmie, ale môžu sa vyskytnúť aj v pokoji alebo v spánku.
Vyskytuje sa „otepľujúca“ bolesť, tj. Pacient má angínu pri prvej dennej námahe; je to dané fenoménom ischemickej kondicionácie, keď dôjde k adaptácii metabolizmu a stimuluje sa vývoj kolaterálov.
Dlhá, bodkovaná bolesť reprodukovaná dýchacími pohybmi nemá pre angínu sugestívne znaky.
Stabilná angína by sa mala odlíšiť od bolesti pri AMI (intenzita je vyššia, trvanie je dlhšie (> 20`), nereaguje na NTG alebo obvyklé analgetiká), od nestabilnej angíny (intenzita je vyššia, trvanie je dlhšie, doba odozvy na NTG je »10 minút), od disekcie hrudnej aorty (intenzita je vyššia, trvanie je veľmi dlhé, vyžaruje dozadu, pulz a asymetria TK medzi hornými a dolnými končatinami, veľké odchýlky TK pri disekčnej inštalácii), z pľúcneho tromboembolizmu (pleurálna bolesť - bolesť zvýraznená pohybom hrudníka, hlbokou inšpiráciou, kašľom a znížená imobilizáciou hrudníka), z akútnej perikarditídy (bolesť s konštantným tlakom, lokalizovaná retrosternálne; často má pleurálnu zložku; zhoršuje sa kašľom), hlboká inšpirácia; zlepšuje sa v ležiacej polohe), z pleurisy (intenzívna bolesť, ako bodné bodnutie, ktoré sa zosilňuje v inšpirácii, neumožňuje pacientovi sedieť na boku postihnutých), z refluxnej choroby a porúch motility pažeráka (charakter pálenia záhy, súvisiaci s polohou, jedlom, prehĺtaním).
Patofyziologicky je hlavnou udalosťou stabilnej PA ischémia myokardu, ktorú je možné dosiahnuť zvýšením potreby O2 v myokarde v prítomnosti koronárnej stenózy prostredníctvom: emočného stresu, námahy, ťažkého jedla, tachyarytmií, fibrilácie a všeobecne všetkých aktivít, ktoré stimulujú sympatika a majú teda inotropný + účinok, tachykardizuje a zvyšuje po tehotenstve dočasným znížením príjmu O2 znížením koronárneho prietoku krvi v dôsledku koronárnej vazokonstrikcie v dôsledku dynamických zmien vazomotorického tonusu alebo intenzívnej koronárnej vazokonstrikcie (koronárny kŕč) - môže spôsobiť oklúziu takmer úplné a prechodné cievne;
Užitočné vyšetrenia na hodnotenie pacienta s ischemickou ischemickou chorobou srdca sú: hodnotenie lipidového profilu (celkový cholesterol, HDL, LDL, TG), sacharidov alebo iných rizikových faktorov (C-reaktívny proteín, homocysteín, LPA). Je užitočné vykonať pokojové EKG, ktoré môže byť normálne, bez vylúčenia ischemickej choroby srdca, môžu existovať zmeny ako elevácia ST a T negatívneho segmentu, poruchy atrioventrikulárneho vedenia, dyselektrolytémia - zmeny naznačujúce koronárne poškodenie.
Počas krízy je EKG často abnormálne, s: tachykardiou/sínusovou bradykardiou, poruchami rytmu alebo vedenia, zmenami ST (podúrovňa/nadúrovňa) a T (negatívne/sploštené/prevrátené);
Holterove EKG/24-hodinové hodnotenie môže odhaliť tiché zmeny v ST a T.
Zaťažovací EKG test je veľmi dôležitý z dôvodu problému s angínou zvýšením AV a BP; vzorka má citlivosť 60-70% a špecificitu 75-80%; diagnostická hodnota rastie s vekom a závažnosťou koronárnych porúch; test sa považuje za pozitívny, ak počas úsilia alebo obdobia zotavenia dôjde k zmene v segmente ST najmenej v dvoch zvodoch; diagnostická hodnota stúpa o viac ako 90%, ak sa počas námahy vyskytne typický prejav angíny a podúrovne ST; ischemické poškodenie je ešte vážnejšie, pretože prah zmien ST klesá a zvyšuje sa doba ich vymiznutia.
Ultrazvuk vizualizuje regionálne kinetické abnormality a námaha alebo stresová echokardiografia s vazodilatačnými látkami - tiež detekuje abnormality regionálnej motility sprevádzané alebo nie angínou; ak sa po namáhaní nezistí dysynergická oblasť (hypokinéza/akinzika) v pokoji, použije sa test na dobutamín, pri ktorom sa hypokinetická alebo akinézová oblasť stane čiastočne normálnou, respektíve hypokinéza naznačuje, že myokard je úplne alebo čiastočne životaschopný (hibernácia alebo siderátny myokard) )
Pacienti s negatívnymi neinvazívnymi testami majú dobrú prognózu bez ohľadu na závažnosť príznakov.
Ak má pacient zmeny v neinvazívnych testoch, má indikáciu na priame vyhodnotenie koronárnych lézií, ktoré je možné vykonať pomocou koronárnej angio-CT, koronárnej anti-MRI alebo angiografie.
Koronarografia umožňuje zvýrazniť kolaterálny obeh, mostíky myokardu, abnormality koronárnych artérií, umožňuje súčasnú katetrizáciu (PTDVS N