Hlavné prvky Gastro Werner Schwizer Oddelenie gastroenterologickej fakultnej nemocnice Zürich - PDF

Gastro Highlights 2002 Werner Schwizer Department of Gastroenterology University Hospital Zurich

prvky

Gastro Highlights 2002 Achalasia Reflux Disease Barrettov ezofágový antirefluxný zákrok

Operácia alebo dilatácia achalázie achalázie? Výskyt 0,5/100 000 Prevalencia 6/100 000 Otvorená štúdia 14 pacientov Hellerova myotómia 16 pacientov Čas sledovania dilatácie (krátky!) Operácia: 18 mesiacov Dilatácia: 23 mesiacov J Suarez. Surg Endosc 2002; 16: 75-7777

Operácia alebo dilatácia achalázie? Myotómia Dysfágia Dilatácia Pred liečbou 5 (3-5) 4 (3-5) Po liečbe 1 (0-5) 1 (0-5) Závažná dysfágia 1 (7%) 4 (25%) 1. Primárna dilatácia 2. Pri Myotómia zlyhania J. Suarez. Surg Endosc 2002; 16: 75-7777

Gastro Highlights 2002 Achalasia Reflux Disease Barrettov ezofágový antirefluxný zákrok

Reflux a chronický kašeľ GERD je častou príčinou kašľa GERD kašeľ> 75% žiadne príznaky GI Kašeľ pri tichom GERD> 95% GERD spôsobuje, ak: normálny röntgen hrudníka nefajčiar žiadny ACE inhibítor neg metacholínový test alebo zlyhanie liečba astmy postnasálna kvapková liečba neúspešný RS Irwin. Chest 1998; 114: 133S-81S81S RS Irwin. Chest 1993; 104: 1511-15171517

Reflux a chronický kašeľ 25 pacientov s GERD kašľom 8 pacientov s úplným potlačením kyslosti kašľom Úprava PPI až do doby, kým nebude liečba kyslým refluxom (ph-metria) 14-mesačné skóre kašľa (ACOS), vizuálna analógová škála (VAS) antirefluxná operácia RS Irwin. Chest 2002; 121: 1132-40

Reflux a chronický kašeľ Vizuálna analógová stupnica Skóre ACOS 1. Antirefluxná chirurgia môže byť účinná, ak PPI nereaguje 2. GERD nemožno klinicky vylúčiť ako príčinu kašľa RS Irwin. Chest 2002; 121: 1132-40

Reflux a astma Spôsobuje kašeľ reflux? alebo vyvoláva reflux kašeľ? 128 po sebe nasledujúcich astmatikov endoskopia manometria 24 ph-metria reflux bez kritéria zaradenia ! B. Avidan. GUT 2001; 49: 767-772772

Reflux a astma Definícia astmy: Respiračné epizódy sipotu a sipotu plus 20% zlepšenie FEV 1 po bronchodilatanciách alebo 20% zhoršenie FEV 1 po metacholíne Analýza časového vzťahu medzi refluxom a kašľom/sipotom B. Avidan. GUT 2001; 49: 767-772772

Reflux a astma Zo 128 astmatikov 53 (41%) často trpelo kašľom 19 (15%) často pískali. Vzťah medzi refluxom a astmou: Reflux nasledovaný kašľom u 50% Reflux nasledovaný kašľom u 43% reflux pískaním a pískaním nasledované 12% Reflux proti kašľu B. Avidan. GUT 2001; 49: 767-772772

Reflux a astma 50% všetkých záchvatov kašľa a záchvatov sipotu a sipotu sú spojené s refluxom! Mali by byť títo pacienti liečení PPI? Nejasné! Za vyskúšanie stojí B. Avidan. GUT 2001; 49: 767-772772

Refluxná choroba je operácia lacnejšia ako PPI? Porovnávacia randomizovaná štúdia Fínsko, Švédsko, Dánsko, Nórsko 5 rokov sledovania Zaradenie do štúdie 1.2.1991 30.4.1999 Po vyliečení refluxnej ezofagitídy: 154 pacientov randomizovaných do skupiny Antra (20 - 40 mg) 144 otvorenej antirefluxnej operácie HE Myrvold. GUT 2001; 49: 488-494494

Refluxná choroba je chirurgia lacnejšia ako PPI? Náklady po 5 rokoch: otvorená antirefluxná chirurgia oproti PPI. Straty nezahrnuté v cene práce Dánsko + 1475 dolárov Nórsko + 5155 dolárov Švédsko + 1946 dolárov Fínsko - 1599 dolárov Chirurgická refluxná terapia je nákladnejšia ako PPI HE Myrvold. GUT 2001; 49: 488-494494

PPI: Fakty a fantázia Účinnosť PPI Antra 40mg vs Agopton 30mg 4Wo Antra 20mg vs Pantozol 40mg 4Wo 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Výhoda Antra Výhoda Agopton 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Výhoda Antra Výhoda Pantozol Antra 20mg vs Pariet 20mg 4 Kde je to isté? mg = mg? Antra 20mg vs Nexium 40mg 4 týždne 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Výhoda Antra Advantage Pariet 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Výhoda Antra Výhoda Nexium Edwards SJ Aliment Pharmacol Ther 200; 15: 1729-36

PPI: Fakty a fantázia Nexium vs Agopton Na 26 liečených pacientoch: Kumulatívna miera vyliečenia (%) 100 80 60 40 20 Nexium 40mg 4 týždne Agopton 30mg 4 týždne Nexium 40mg 8 týždňov Agopton 30mg 8 týždňov Žiadne zlyhanie s Nexium 40mg 1 zlyhanie s Agoptonom 30mg 0 Castell DO. Am J Gastroenterol 2002; 97: 575-583

Gastro Highlights 2002 Achalasia Reflux Disease Barrettov ezofágový antirefluxný zákrok

Barrettov skríning pažeráka Ako účinné sú skríningové a dozorné programy v Barrettovom pažeráku? Predoperačná prevalencia Barrettovej sliznice v Adeno-Ca pažeráka? Recenzná literatúra 1966-2000 Kritérium zaradenia: 1. Počet operovaných pacientov 2. Počet operovaných pacientov so známym Barrettom GS Dulai. Gastroenterolog 2002; 122: 26-33

Barrettov pažerák Preventívne vyšetrenie Pacienti s Barrettom 25% Známy Barrettov pažerák 20% a adeno-Ca 15% 10% 5% 0% 0 50 100 150 200 250 300 Operovaní pacienti Barrettov pažerák je predný iba v asi 5% adenokarcinómov známe! GS Dulai. Gastroenterolog 2002; 122: 26-33

Kontrola Barrettovho pažeráka Malý vplyv kontrolných endoskopií na verejné zdravie Väčšina pacientov s Barrettovým pažerákom nie je zaznamenaná Žiadny nihilizmus Na skríning nie sú potrebné nové stratégie Chronický reflux vždy endoskopicky raz (?) GS Dulai. Gastroenterolog 2002; 122: 26-33

Barrettov dohľad nad pažerákom a prežitie 5-ročné prežitie pre adeno-Ca 6 mesiacov pred jeho diagnostikovaním Ca 23 (36%) diagnóza Barrett DA Corley. Gastroenterolog 2002; 122: 633-40

Barrettov dohľad nad pažerákom a prežitie 19 Barrett: Karcinóm diagnostikovaný pri kontrolách 8 Barrett: žiadne následné kontroly 8 Počet pacientov 6 4 2 detekovaný dohľad nebol detekovaný dohľad Lepšia východisková poloha pomocou kontrolnej gastroskopie 0 0 1 2 3 4 Fumorálna fáza DA Corley. Gastroenterolog 2002; 122: 633-40

Barrettov dohľad nad pažerákom a prežitie 1,00 Prežívajúcich pacientov 0,75 0,50 0,25 0,00 Následná kontrola Následné monitorovanie Nesledovanie Následné sledovanie zachraňuje životy! 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Čas prežitia po stanovení diagnózy (mesiace) DA Corley. Gastroenterolog 2002; 122: 633-40

Barrettova chemoprevencia pažeráka? Adeno-Ca je najrýchlejšie sa zvyšujúcim nádorom u belochov 5-ročné prežitie iba 13-15% 15% primárna prevencia prevencia = antirefluxná liečba! Sekundárna prevencia. NS Buttar. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112 NS Buttar. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 422-2929

Barrettova chemoprevencia pažeráka? Cyklooxygenáza (COX), najmä COX 2 Vyvolávaná zápalom (IL-1b, TNF-a) 9 Zvýšená produkcia prostaglandínov (PGE2) 9 mení rast buniek a imunitnú odpoveď Barrettova sliznica sa zvyšuje expresia COX 2, zvyšuje sa so stupňom dysplázie Chemoprevencia prostredníctvom COX Možná inhibícia? NS Buttar. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112 NS Buttar. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 422-2929

Barrettova terapia prevencie pažeráka adeno-Ca? Zvierací model pre Barrettov pažerák 9 prvý model prevencie pomocou liečby 105 potkanov, 4 týždne po randomizácii ezofago-jejunostómie MF-tricyklická 10 mg/kg/deň, n = 35 placebo n = 35 Sulindac 30 mg/kg/deň, n = 35 obetí hodnotiť 28 týždňov po operácii Rýchlosť Barrettovho pažeráka, stupeň zápalu, proteín COX2 (imunoblot) a tkanivo PGE2 (EIA), výskyt adenokarcinómu a objem nádoru Selektívny inhibítor COX 2 MF-tricyklický neselektívny inhibítor COX Sulindac NS Buttar. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112

Barretova preventívna liečba pažeráka adeno-Ca? Výskyt Barrettov pažerák Výskyt 100% 80% 60% 40% kontrola MF-tricyklické Sulindac p = ns inhibítory COX nebránia rozvoju Barrettovej sliznice 20% 0% NS Buttar. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112

Barrettova terapia prevencie pažeráka adeno-Ca? Incidencia zápalu 100% 80% 60% 40% p 50 pacientov/rok 9 2 vzorky po 230 pacientoch, každý 9 dotazníkov 4 roky po operácii 9 miera odpovede 91% vs 92% (otvorené vs kolo) R. Sandbu. BJS 2002; 89: 225-230230

Anti-Refluxná chirurgická laparoskopia vs otvorená chirurgia Otvorená chirurgická laparoskopia Liečba 8,7% 19,5% * Zlyhanie liečby 14,6% 29,0% * Nespokojný 7,0% 15,0% * Nafukovanie 27,7% 31,8% Dysfágia 9,8% 8,8% Žiadne lepšie dlhodobé výsledky z laparoskopickej antirefluxnej chirurgie R. Sandbu. BJS 2002; 89: 225-230230

Anti-Refluxná chirurgia Čo môže pacient čakať? Prieskum 2½ roka po operácii 247 po sebe nasledujúcich pacientov, odpoveď 197 (80%) Dôvod chirurgického zákroku Liečba nie je účinná 57% Strach z dlhodobého poškodenia refluxom 27% Strach z dlhodobého poškodenia liekov 8% Náklady na liečbu 6% Obmedzenia životného štýlu 1% JY Liu. Arch Surg 2002; 137: 397-401

Anti-Refluxná chirurgia Čo môže pacient čakať? 100 80 60 40 20 Až 60% má mierne príznaky spojené s chirurgickým zákrokom 0 Pálenie záhy Regurgitácia Kašeľ Chrapot Dysfágia Nadúvanie Akékoľvek sťažovanie Obťažuje „veľa“ JY Liu. Arch Surg 2002; 137: 397-401

Anti-Refluxná chirurgia Čo môže pacient čakať? 100 80 60 40 20 0 Užívanie refluxných liekov Zmena stravovania Zmena životného štýlu Pacienti podstupujúci lapraskopickú antirefluxnú operáciu by nemali očakávať, že ich chirurgický zákrok bude liečivý nie je problém malý/stredne závažný problém vážny problém JY Liu. Arch Surg 2002; 137: 397-401